危险化学品建设项目设立审查表.docx

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危险化学品建设项目设立审查表

附件一

编号：

年号

危险化学品建设项目设立审查表

项目名称　　　　　　　　　　　　　　

许可事项　　　　　　　　　　　　　　

受理编号　　　　　　　　　　　　　　

受理日期　　　　　　　　　　　　　　

受理人　　　　　　　　　　　　　　

实施部门　　　　　　　　　　　　　　

陕西省安全生产监督管理局印制

填　　写　　说　　明

一、本审查表由负责实施危险化学品生产、储存建设项目（以下简称建设项目）安全设立审查的安全生产监督管理部门填写。

二、本审查表可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

此表一式三份，电子文档一份，安全生产监督管理部门、建设单位及其他有关单位各一份。

三、本审查表封面中，“项目名称”栏，填写申请单位提交的建设项目安全设立审查申请书中的建设项目名称；“许可事项”栏填写设立审查；“受理编号”、“受理日期”和“受理人”栏，填写《建设项目安全许可申请受理通知书》上载明的受理编号、签发日期和受理人；“实施部门”栏，填写实施部门的全称。

四、本审查表“专家组审查意见”，填写邀请专家的审查意见，并由推选的专家组组长签字；“专家组组成人员”栏，填写邀请专家的简要情况，并由本人签字。

五、本审查表“安全监管部门审查意见”栏目中，“安全监管部门主管处（科）意见”栏，填写承办审查的安全监管部门主管处（科）的审查意见，并由处（科）负责人签字；“安全监管部门意见”栏，填写安全监管部门审议的内容，主要负责人或分管负责人签字后，填写日期，并加盖公章。

六、如有附页需在有关栏目中注明。

申请单位

项目所在单位

项目类型

建设地址

总投资（万元）

安全投资（万元）

拟建项目技术、工艺流程、装置、设施简介：

专家组审查意见

审查时间

审查地点

专家组组长：

（签名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

专家组组成人员名单

姓名

职称

专业特长

单位

签字

安全监管部门审查

意见

负责审查人员

姓　名

职　务

职　称

单　　位

负责审查人员的审查意见：

审查人员（签字）：

年　　月　　　日

安全监管部门审查意见

安全监管部门主管处（科）意见

负责人（签字）：

年　　月　　　日

安全

监管

部门

意见

负责人（签字）：

　　　　　　　（盖章）

年　　月　　　日

附件二

编号：

年号

危险化学品建设项目

安全设施初步设计审查表

项目名称：

建设单位：

（盖章）

法定代表人：

（签字）

填报日期：

陕西省安全生产监督管理局印制

建设单位

工程地址

总投资额

项目性质

新建项目□改建项目□扩建项目□

其他项目□

批准单位

评价单位

设计单位

建设项目

周围环境

生产工艺流程及主要职业危险、危

害简述（可

另附纸说明）

安全设施简述（可另附纸说明）

安全预评价评审意见：

评审组长签字：

年月日

行业管理部门意见：

签字：

年月日

专家组意见：

专家组组长签字：

专家组成员签字：

年月日

安全生产监督管理部门审查意见：

经办人：

负责人签字：

年月日

附件三

编号：

年号

危险化学品建设

项目安全设施竣工验收表

项目名称：

建设单位：

（盖章）

法定代表人：

（签字）

填报日期：

陕西省安全生产监督管理局印制

说明

1．根据《安全生产法》、《陕西省安全生产条例》的规定，制定本审查表。

2．此表由建设单位按要求填写，于建设项目试生产之日起六个月内报安全生产监督管理部门审查。

3．此表是建设项目通过安全生产监督管理部门安全专项验收的正式依据。

4．未经安全生产监督管理部门验收或经验收不合格的建设项目不得投产使用。

擅自投产使用的，安全生产监督管理部门将根据规定，对建设单位处以罚款。

5．如有附页需在有关栏目中注明。

6．此表需用钢笔填写，字迹清楚，所有栏目均须填写，不得有遗漏。

此表一式三份，电子文档一份，安全生产监督管理部门、建设单位及其行业管理部门各一份。

企业名称

性质

企业法定

代表人

电话

通讯地址

邮政编码

企业基本情况：

项目周边情况：

厂区平面布局图：

（可另附纸说明）

项目名称

项目负责人

联系电话

建设地址

建筑面积

项目开工日期

竣工日期

项目批准文号

完成投资

项目主要内容：

项目设计情况

项目设计单

位名称、资

质、设计内

容、负责人

（所有设计

单位均包

括在内）

项目施工情况

项目施工单位名称、资质、施工内容、负责人（所有施工单位均包括在内）

安全设施投资情况

项目安全设施投资（万元）：

具体说明：

安全设施投资占项目总投资的比例（%）：

主要设备清单：

（名称、数量、型号、生产厂家包括自制设备）

重大危险源部位、防范措施、监控情况：

特种设备登记检测、检验情况：

消防部门验收情况及意见：

企

业

]

安

全

管

理

情

况

安全机构名称

安全生产负责人

电话

安全管理人员

电话

安全生产管理制度名称：

安全教育、培训：

（时间、内容、考核情况及有关资格证书）

建设项目试运行时间：

试运行中安全设施情况及存在的问题：

（可另附纸说明）

安全卫生测试数据：

（可另附纸说明）

企

业

内

部

安

全

验

收

情

况

验

收

组

成

员

姓名

所在部门

职务、职称

验收内容

验收意见

验收人签字

验收时间

设备设施安全

电气安全

防雷设施

防火防爆设施

安全生产责任制

安全管理制度

安全操作规程

安全培训、教育

特种作业人员培训

特种设备

职业危害

重大危险源管理

应急救援预案

企业验收组组长意见：

签字：

年月日

企业主管安全领导意见：

签字：

年月日

企业安全生产管理部门意见：

（单位章）

签字：

年月日

安全验收评价评审意见：

评审组长签字：

年月日

行业管理部门意见：

年月日（盖章）

安全验收专家组意见：

（可另附纸说明）

验收组组长签字：

验收组成员签字：

年月日（盖章）

安全生产监督管理部门审查意见：

年月日（盖章）

附件四

建设项目试生产（使用）方案备案申报表

建设项目名称

建设单位

单位名称

通讯地址

邮政编码

电子邮箱

经济类型

联系电话

传真电话

法定代表人

安全生产负责人

企业登记注册机关名称

意见：

负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

建设项目所在单位

单位名称

通讯地址

邮政编码

电子邮箱

经济类型

联系电话

传真电话

主要负责人

安全生产负责人

企业登记注册机关名称

意见：

主要负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

附件五

建设项目试生产（使用）方案认可表

建设项目名称

安全设施设计单位

单位名称

通讯地址

经济类型

联系电话

邮政编码

资质级别

经营范围

证书编号

法定代表人

项目负责人

意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章处）

负责人：

（签字）　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

安全设施施工单位

单位名称

通讯地址

经济类型

联系电话

邮政编码

资质级别

经营范围

证书编号

法定代表人

项目负责人

意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章处）

负责人：

（签字）　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

监理单位

单位名称

通讯地址

经济类型

联系电话

邮政编码

资质级别

经营范围

证书编号

法定代表人

项目负责人

意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章处）

负责人：

（签字）　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日