一级医院评审申请书.docx

一级医院评审申请书.docx

《一级医院评审申请书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一级医院评审申请书.docx（8页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

一级医院评审申请书

一级医院评审申请书

　　医院评审申请书

　　医院名称：

　　执业所在县（区）：

　　巴中市卫生局二OO八年

　　巴中市医院评审申请书

　　一、医院名称：

　　二、医院等级：

　　初次评定时间：

　　复审时间：

　　三、医院机构代码：

　　执业许可证号：

　　四、医院执业地址　　邮编：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　五、院长姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　六、业务副院长姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　七、医务科主任姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　八、护理部主任姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　九、急诊科主任姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　十、外科主任姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　十一、内科主任姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　十二、评审负责人姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　十三、上年度日最高急诊人次：

　　人次十四、上年度日最高住院人次：

　　人次十五、上年度日最高门诊人次：

　　人次

　　按照医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！

并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。

　　院长：

　　日期：

　　附表：

上年度医院运营基本数据表A、床位设置与人员配置基本情况表

　　一、评审资料

　　上周期评审时间：

　　首次评审时间：

　　医院评定等级：

　　二、床位设置

　　编制床位　　张，可开放床位　　张

　　1、普通床位　　张，　　2、特殊床位　　张　　3、特需服务床位　　张，　　4、急诊留观床位　　张　　5、干部保健床位　　张，　　6、其他床位　　张临时应急可加床位：

　　张三、人员配置

　　员工总数　　名，床位与员工比例：

1：

　　。

　　1、在册职工　　名，2、退休返聘职工　　名，3、外聘卫技人员名4、聘用制护士　　名，5、聘用制工人　　名卫生技术人员　　名，占总人数　　%

　　1、医　　师　　名，2、护理人员　　名，3、医技人员：

检验　　名　　放射　　名　　药剂　　名　　其他医技　　名其他专业技术人员　　名，　　名，　　名管理人员　　名

　　其中：

业务管理　　名，行政管理　　名，党、工、团人员　　名工勤人员　　名四、卫生技术人员梯队结构主任副主任主治医、医、合计数类别医、护、医、护、医、护、护、技护、技技师技师技师师士医师数护理人员数医技人员数合计数占卫技人员总数比重%　　占卫技人员总数比重%　　需要另加说明的事宜：

　　填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！

并可提供实地复查。

上级负责人签名：

　　科主任签名：

　　填表人签名：

　　日期：

　　B、医院运行基本数据表

　　一、基本情况

　　开放床位数　　张，设置临床科室　　个，医技科室　　个员工总数　　名二、工作量

　　门诊　　人次，急诊　　人次，门诊手术　　人次入院　　人次，出院　　人次，住院手术　　人次三、经营运行状况

　　总收入　　万元总支出　　万元

　　其中：

住院收入　　万元。

　　每床日费用　　元/床日，其中药费　　元　　门急诊收入　　万元，　　每门诊人次费用　　元/人次，其中药费　　元四、工作情况

　　门诊三次确诊率　　%　　住院七日确诊率　　%医院感染率　　%　　无菌切口甲级愈合率　　%无菌切口感染率　　%　　治愈好转率　　%

　　死亡率　　%　　急诊危重病人抢救成功率　　%病房危重病人抢救成功率　　%出入院诊断符合率　　%住院病历甲级率　　%受理医疗投诉　　件市级以上科研立题　　项　　获市级以上科技成果　　项人才培养投入经费　　万元需要另加说明的事宜：

　　填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！

并可提供实地复查。

上级负责人签名：

　　科主任签名：

　　填表人签名：

　　日期：

　　C、医院评审考核主要业绩指标表

　　基本指标1、年门诊人次2、年急诊人次3、年住院病人出院数01-99）5、年门、急诊人次/每名医生年门、急诊人次/每名护士合率%7、治愈好转率%8、医院感染率%9、平均住院日10、床位使用率%12、每门诊人次费用13、每住院床日费用14、流动比率%15、对尊重病人权利的评价16、公开发表论文/论著数注释：

　　1、评审资料为上一年度资料；

　　2、基本指标是对医院绩效进行初步判定；

　　3、修正指标是进一步对基本指标出现偏差的因素进行调整；4、结合基本指标、修正指标取得医院绩效的综合评价；5、流动比率=流动资产/流动负债需要另加说明的事宜：

　　填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！

并可提供实地复查。

上级负责人签名：

　　科主任签名：

　　填表人签名：

　　日期：

　　/病房危重病人抢救成功率%无菌切口甲级愈合率%平均床位工作日床位周转率注射处方/每百张门诊处方门诊药品占门诊总收入比重%错误！

链接无效。

固定资产净值率%职工对医院工作的评价获奖数　　6、病理诊断与临床主要诊断符年床位工作日/每名医生年床位工作日/每名护士手术前后诊断符合率%　　年度值修正指标　　每床位日平均门诊人次年急诊抢救人次数一周内患者再住院率%年度值　　4、年住院手术例数11、抗生素处方/百张门诊处方承担部、省、市、院的科研项目与/

　　D-1医院药品购销情况表

　　科目药进*药品购入总成本品销购差*进销差价金额销价情情差价率况况西药*购入成本进销差价分析*差价总金额　　年度注释药品库购入药品所需总金额，包括中成药、西药和饮片。

批零差价与药品折扣让利之和，包括中成药、西药和饮片。

药品库购进西药金额系指西药库购进的国产、合资和进口药的总金额。

批零差价与药品折扣让利之和。

差价率中药*购入成本进销差价*差价总金额分析差价率招*购入成本标*品种数　　含中成药与饮片，以中药库购进中药时所付款的金额计算。

　　采差价减少金额购让利于病人金额进*购入成本口*品种数药注：

“*”医院提供数据人填写需要另加说明的事宜：

　　进口药系指在中国大陆地区以外企业生产的药品填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！

并可提供实地复查。

上级负责人签名：

　　科主任签名：

　　填表人签名：

　　日期：

　　D-2医院药品使用情况表

　　科目药和住药房万元）品院药使品收用入情况抗菌药使用情况占西药出库总金额门诊*抗菌药出库金额药房占抗菌药总金额占门诊药房总收入住院*抗菌药出库金额药房占抗菌药总金额占住院药房总收入注：

“*”医院提供数据人填写需要另加说明的事宜：

　　填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！

并可提供实地复查。

上级负责人签名：

　　科主任签名：

　　填表人签名：

　　日期：

　　*抗菌药出库金额占药品总收入住院*总收入占药品总收入*西药药品总出库总金额年度注释门诊各药房发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。

住院各药房发出药品的总收入，包括西药、中成药和饮片收入。

门诊各科药房及急诊药房和住院药房，不包括中成药和饮片的收入。

本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成份的抗菌药。

年门诊门诊*总收入年度药品出库金额前10位排序

　　排序商品名规格　　单位　　出库量出库金额　　需要另加说明的事宜：

　　D-4年度抗生素出库金额前10位排序

　　排序商品名规格　　单位　　出库量出库金额　　需要另加说明的事宜：

　　填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！

并可提供实地复查。

上级负责人签名：

　　科主任签名：

　　填表人签名：

　　日期：

　　附件：

医院运营基本数据表填写说明

　　一、床位设置与人员配置基本情况

　　床位设置栏目：

“特殊床位”是指按照主管部门编办下发或文件规定的各类监护床位。

　　人员配置栏目：

医师是指已获得执业医师资格与取得执业注册的人员，未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得执业资格与执业注册的医师。

　　护士是指已获得注册资格的人员，包含合同制护士获得注册资格的情况。

未转正及未取得执业许可是指本届与历届中未转正及未取得注册资格的护士。

　　其他专业技术人员是指取得财会、计算机、医学工程、机电等专业资格，并在本专业岗位上工作的人员。

　　管理岗位人员中多岗兼职的人员，只填写首岗，不能多岗填写。

　　二、本年度/上年度医院运行基本数据

　　经济运行状况栏目：

财政补贴是指经营补贴，不含基建、大型设置购置等专项经费。

　　工作情况栏目：

对门诊三次确诊率未统计的医院可不填。

三、医院评审考核主要业绩指标表：

详见下方的注释按照四川省卫生厅卫生统计报表规定填写相关统计数据；抗生素处方/百张门诊处方：

按《处方管理办法》有关规定要求进行，抽取100张门诊处方进行分析；

　　注射药处方/每百张门诊处方：

按《处方管理办法》有关规定要求进行，抽取100张门诊处方进行分析；

　　流动比率：

流动资产÷流动负债，通常应≥2；

　　对尊重病人权利的评价：

医院通过自查，了解患者对本项目的满意程度；

　　公开发表论文数：

是指评审前三年中在具有ISSN编码的杂志上发表的论文。

　　承担部、省、市、院的科研项目与获奖：

是指评审前三年中所承担的部、省、市、院的科研项目与获奖。

　　四、1-4医院药品使用情况表：

详见表中的注释

　　医院评审申请书

　　医院名称：

　　执业所在县（区）：

　　巴中市卫生局二OO八年

　　巴中市医院评审申请书

　　一、医院名称：

　　二、医院等级：

　　初次评定时间：

　　复审时间：

　　三、医院机构代码：

　　执业许可证号：

　　四、医院执业地址　　邮编：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　五、院长姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　六、业务副院长姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　七、医务科主任姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　八、护理部主任姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　九、急诊科主任姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　十、外科主任姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　十一、内科主任姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　十二、评审负责人姓名：

　　电话：

　　电传：

　　E-mail：

　　十三、上年度日最高急诊人次：

　　人次十四、上年度日最高住院人次：

　　人次十五、上年度日最高门诊人次：

　　人次

　　按照医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！

并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。

　　院长：

　　日期：

　　附表：

上年度医院运营基本数据表A、床位设置与人员配置基本情况表

　　一、评审资料

　　上周期评审时间：

　　首次评审时间：

　　医院评定等级：

　　二、床位设置

　　编制床位　　张，可开放床位　　张

　　1、普通床位　　张，　　2、特殊床位　　张　　3、特需服务床位　　张，　　4、急诊留观床位　　张　　5、干部保健床位　　张，　　6、其他床位　　张临时应急可加床位：

　　张三、人员配置

　　员工总数　　名，床位与员工比例：

1：

　　。

　　1、在册职工　　名，2、退休返聘职工　　名，3、外聘卫技人员名4、聘用制护士　　名，5、聘用制工人　　名卫生技术人员　　名，占总人数　　%

　　1、医　　师　　名，2、护理人员　　名，3、医技人员：

检验　　名　　放射　　名　　药剂　　名　　其他医技　　名其他专业技术人员　　名，　　名，　　名管理人员　　名

　　其中：

业务管理　　名，行政管理　　名，党、工、团人员　　名工勤人员　　名四、卫生技术人员梯队结构主任副主任主治医、医、合计数类别医、护、医、护、医、护、护、技护、技技师技师技师师士医师数护理人员数医技人员数合计数占卫技人员总数比重%　　占卫技人员总数比重%　　需要另加说明的事宜：

　　填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！

并可提供实地复查。

上级负责人签名：

　　科主任签名：

　　填表人签名：

　　日期：

　　B、医院运行基本数据表

　　一、基本情况

　　开放床位数　　张，设置临床科室　　个，医技科室　　个员工总数　　名二、工作量

　　门诊　　人次，急诊　　人次，门诊手术　　人次入院　　人次，出院　　人次，住院手术　　人次三、经营运行状况

　　总收入　　万元总支出　　万元

　　其中：

住院收入　　万元。

　　每床日费用　　元/床日，其中药费　　元　　门急诊收入　　万元，　　每门诊人次费用　　元/人次，其中药费　　元四、工作情况

　　门诊三次确诊率　　%　　住院七日确诊率　　%医院感染率　　%　　无菌切口甲级愈合率　　%无菌切口感染率　　%　　治愈好转率　　%

　　死亡率　　%　　急诊危重病人抢救成功率　　%病房危重病人抢救成功率　　%出入院诊断符合率　　%住院病历甲级率　　%受理医疗投诉　　件市级以上科研立题　　项　　获市级以上科技成果　　项人才培养投入经费　　万元需要另加说明的事宜：

　　填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！

并可提供实地复查。

上级负责人签名：

　　科主任签名：

　　填表人签名：

　　日期：

　　C、医院评审考核主要业绩指标表

　　基本指标1、年门诊人次2、年急诊人次3、年住院病人出院数01-99）5、年门、急诊人次/每名医生年门、急诊人次/每名护士合率%7、治愈好转率%8、医院感染率%9、平均住院日10、床位使用率%12、每门诊人次费用13、每住院床日费用14、流动比率%15、对尊重病人权利的评价16、公开发表论文/论著数注释：

　　1、评审资料为上一年度资料；

　　2、基本指标是对医院绩效进行初步判定；

　　3、修正指标是进一步对基本指标出现偏差的因素进行调整；4、结合基本指标、修正指标取得医院绩效的综合评价；5、流动比率=流动资产/流动负债需要另加说明的事宜：

　　填表人声明：

以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！

并可提供实地复查。

上级负责人签名：

　　科主任签名：

　　填表人签名：

　　日期：

　　/病房危重病人抢救成功率%无菌切口甲级愈合率%平均床位工作日床位周转率注射处方/每百张门诊处方门诊药品占门诊总收入比重%错误！

链接无效。

固定资产净值率%职工对医院工作的评价获奖数　　6、病理诊断与临床主要诊断符年床位工作日/每名医生年床位工作日/每名护士手术前后诊断符合率%　　年度值修正指标　　每床位日平均门诊人次年急诊抢救人次数一周内患者再住院率%年度值　　4、年住院手术例数11、抗生素处方/百张门诊处方承担部、省、市、院的科研项目与/