麻醉药品精神药品临床应用.ppt

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麻醉药品、精神药品的临床应用,内容,1、麻醉药品临床应用指导原则2、精神药品临床应用指导原则3、医源性药物依赖的防范与报告4、麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治,麻醉药品临床应用指导原则,麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品。

麻醉药品麻醉药,共123个品种,2005年8月，国务院重新修订并颁布了麻醉药品和精神药品管理条例，于2005年11月1日起施行。

氯胺酮和布桂嗪,最新目录（2007年版）,这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。

本指导原则包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则，不包括临床麻醉的用药原则。

一、疼痛治疗的基本原则：

规范的疼痛处理（GPM）,无痛现代医学的基本要求,疼痛是什么？

WHO（1979）和IASP（国际疼痛研究协会）（1986）：

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验JamesCampbell（美国疼痛学会主席）（1995）：

第五大生命体征亚太地区疼痛论坛（2001）：

消除疼痛是患者的基本权利10届IASP（2002）：

慢性疼痛是一种疾病,有害刺激,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,A,C,新发的、针刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,机械损伤温度变化化学因素,释放降低痛阈物质和致痛物质如：

p物质、5-HT、缓激肽、组胺等,皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢,脊髓丘脑大脑,生命体征,血压体温呼吸脉搏疼痛,疼痛的分类,依病理学特征伤害感受性疼痛神经病理性疼痛,依持续时间、性质急性疼痛短期存在（少于2个月）慢性疼痛持续3个月,临床常用疼痛评估方法,主观感受主观描述数字分级法（NRS）程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）,数字分级法,疼痛的规范化处理原则,明确治疗目的疼痛的诊断和评估制定治疗计划和目标采取有效的治疗药物治疗的基本原则,GPM,

（一）明确治疗目的：

缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。

包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。

GPM,

（二）疼痛的诊断和评估疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他情况有目的地进行体格检查疼痛程度评估,GPM,定期再评价不同的患者，评价时间不固定一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行1次评价，内容包括治疗的疗效与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善），患者的依从性等使用强阿片药物的患者应注意异常行为,GPM,（三）制定治疗计划和目标规范化疼痛处理的原则包括：

有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量,GPM,规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。

控制疼痛的标准是：

数字评估法的疼痛强度3或达到0；24小时内突发性疼痛次数3次；24小时内需要解救药的次数3次。

国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。

GPM,治疗计划的制定需要考虑疼痛强度，疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。

要重视对不良反应的处理，预防为主，决不能等患者耐受不了时才考虑处理。

此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的识别与处理。

GPM,（四）采取有效的治疗采用多种形式综合疗法治疗疼痛药物治疗+非药物治疗,GPM,药物治疗：

对乙酰氨基酚，非甾体抗炎药和阿片类镇痛药等抗抑郁药、抗惊厥药、糖皮质激素等非药物疗法：

外科手术、神经阻滞疗法、神经毁损疗法、神经刺激疗法物理治疗等,GPM,（五）药物治疗的基本原则1、选择适当的镇痛药物和剂量2、选择给药途径3、制定适当的给药间期4、调整药物剂量5、镇痛药物的不良反应及处理6、辅助治疗,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,三阶梯镇痛方案及原则,1、首选无创途径（口服）给药2、按阶梯给药3、按时用药4、个体化给药5、注意具体细节,医师的权力和责任,1、采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。

2、医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。

使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。

医师的权力和责任,3、开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。

当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。

经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。

4、强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。

医师的权力和责任,5、对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。

但使用管理应严格。

6、住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。

阿片（Opium）,来自罂粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成，含有25种以上的生物碱，分为菲类和异喹啉两大类，具有镇痛作用和松弛平滑肌扩张血管的作用。

适应证：

主要用于镇痛、止咳、止泻、麻醉及治疗心源性哮喘。

应用原则：

镇痛、镇静、镇咳、止泻。

慎用及禁忌：

肺源性心脏病、支气管哮喘、巨结肠急性炎症、颅脑损伤、颅内高压、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者，对阿片类药物过敏、婴儿及哺乳期妇女和产妇忌用本品，肝肾功能不全者慎用。

羟考酮（Oxycodone）,羟考酮属阿片受体激动剂，用于缓解中度疼痛。

口服用药的镇痛效力为注射给药的50%，普通片剂药效46小时，缓释片在给药10小时后仍可维持高血药浓度。

常与解热止痛药或解痉药配伍用于止痛或解痉。

适应证:

用于中度疼痛的止痛或解痉，常与解热止痛药或解痉药配伍使用慎用及禁忌:

呼吸功能不全、颅脑损伤、哺乳期妇女、待产妇、婴儿禁用；严重肝肾功能障碍者慎用。

不良反应:

同吗啡类似，包括眩晕、呕吐、恶心、便秘等，但反应较轻；过量使用可引起呼吸中枢抑制；长期连续使用可产生药物依赖,精神药品临床应用指导原则,精神药品是指直接作用于中枢神经系统，能使之兴奋或抑制，连续使用能产生精神依赖性的药品。

第一类精神药品第二类精神药品,精神药品目录,由国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布。

（国食药监安2005481号）第一类精神药品53个品种。

第二类精神药品79个品种。

精神药品临床应用指导原则,许多镇静催眠药物和中枢兴奋药物具有潜在的依赖性，长期使用可产生耐受性以及躯体和心理依赖性。

镇静催眠药物,一、镇静催眠药物的分类按化学结构分为苯二氮卓类、巴比妥类和其它类三类。

二、镇静催眠药物的选择有效的催眠药应具有吸收快、作用时间短、在体内清除快、无蓄积等特点。

入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑；对早醒者应选用吸收较慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮；上述两种症状并存者可选用氟西泮。

对睡眠中断者可选用扎来普隆。

对处于焦虑状态的睡眠障碍患者，可选择抗焦虑药中的阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。

镇静催眠药物,三、镇静催眠药应用注意事项对肝功能障碍患者和老年人应减少剂量。

避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药物。

四、镇静催眠药不良反应常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响。

对急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用。

禁止用于对本药过敏、青光眼、重症肌无力、新生儿及孕妇。

儿童因其中枢神经系统对本药异常敏感，易导致中枢抑制，故需慎用。

妊娠早期应避免使用。

哺乳期妇女使用可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄积，引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等，应避免使用。

镇静催眠药物,五、镇静催眠药应用原则应详细询问失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目使用镇静催眠药物。

躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病；有精神因素者以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮卓类药物。

如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因解除后尽快停药。

一般以单一用药治疗为主，应试用23天，无效后再考虑加量或换药。

用药期间避免饮酒，尽可能不使用其它中枢抑制剂，以免引起毒性反应。

镇静催眠药物,六、镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用1、器质性精神障碍2、精神活性物质所致精神障碍3、中毒所致精神障碍4、精神分裂症5、抑郁症6、双向情感障碍7、神经症中的各种形式的焦虑障碍,中枢兴奋药物,中枢兴奋剂在精神科使用适应证很有限，最多用于儿童注意缺陷多动障碍、成年注意缺陷多动障碍。

此外可以用于发作性睡病。

地西泮Diazepam,作用时间长的苯二氮卓类药，可引起中枢神经系统不同部位的抑制。

随着用量的加大，临床表现可自轻度的镇静到催眠甚至昏迷。

具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥作用，以及骨骼肌松弛作用。

适应证:

主要用于焦虑、镇静、催眠，还可用于抗癫痫、减轻骨骼肌痉挛、肌紧张性头痛、可用于麻醉前给药，减轻焦虑和紧张禁用：

急性闭角型青光眼，未治疗的开角型青光眼、对本药过敏、妊娠期妇女、6个月内的儿童。

毒品,指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。

毒品的危害：

“毁灭自己，祸及家庭，危害社会。

”,医源性药物依赖的防范与报告,药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性地或定期用该药的行为和其他反应，为的是要体验它的精神效应，有时也是为了避免由于断药所引起的不舒适。

可以发生或不发生耐受性。

同一个可以对一种以上的药物产生依赖性。

医源性药物依赖也称为医源性成瘾,是指人在医疗过程中形成的对某种药物的依赖性。

药物依赖性的分类及关系,生理依赖性、心理依赖性、交叉依赖性,心理依赖性,生理依赖性,诱导,强化,致依赖性药物的分类,药理学分类：

中枢神经抑制剂，中枢神经兴奋剂，致幻剂和烃类溶剂。

根据国际公约分类：

麻醉药品：

阿片类、可卡因类和大麻类。

精神药品:

苯丙胺类中枢兴奋剂、镇静催眠药和致幻剂。

有关国际公约规定：

需要进行管制的120种麻醉药品，111种精神药品，22种可制造上述药品的化学原料等。

我国常见的品种有：

阿片类、可卡因类、乙醇、苯丙胺类、咖啡因、苯二氮卓类、巴比妥类以及解热镇痛药等,常见容易导致依赖性的药物,药物依赖性的特征,1、吗啡型是指以吗啡为代表的所有阿片类药物，其特点是连续用药后便很快出现严重的精神依赖性，身体依赖性和耐受性；与类似药物有交叉耐受现象；自然断药或用受体拮抗剂（如纳洛酮）催促能产生明显戒断症状。

2、巴比妥型是以巴比妥类为代表的镇静催眠药，此类药物能产生严重的精神依赖性和身体依赖性，但发展较缓慢，耐药性比吗啡轻；与酒精，氯醛，眠尔通，导眠能，安眠酮以及苯二氮棹类有交叉耐受性；断药后可产生明显戒断症状，此种状态比之吗啡更危险，甚至可以造成死亡。

3、苯丙胺类是指苯丙胺及同类物，此类药物可产生严重精神依赖性，可能有轻度身体依赖性；产生耐受性；严重滥用可产生苯丙胺精神病。

4、大麻型有中度精神依赖性，可疑有身体依赖性；稍有耐受性；断药后无特异的戒断症状。

5、可卡因型有严重精神依赖性，可疑有身体依赖性；无耐受性；严重滥用可出现精神病态和攻击行为。

6、酒精型有严重精神依赖性和身体依赖性；有耐受性并与镇静催眠药有交叉耐受性；断药后可出现与镇静催眠药相同的戒断症状；长期过量使用会出现慢性酒精中毒状态。

7、烟草型有精神依赖性，无身体依赖性，有耐受性。

药物依赖性的特征,对药物依赖的防范和报告,合理处方（合理用药）的原则对病人用药正确，剂量适当，治疗期限合理而且用药产生的危害性极小。

1、对发生应激反应病人的处理2、对躯体或精神疾病人的处理3、警惕操作性病人（诈病者）对精神药物的非化学性替代疗法1、劝导和表层心理治疗2、行为治疗3、认知战略,防治药物依赖的药物,

（一）防治阿片类依赖的药物这一类药物的作用特点都在于能部分或全部控制阿片类戒断综合征，故其性质属于抗阿片戒断症状药物。

美沙酮、可乐定

（二）防治可卡因依赖的药物：

溴隐亭、卡马西平、氟哌啶醇,防治药物依赖的药物,（三）防治催眠镇静剂依赖的药物1巴比妥类药物依赖的治疗药物：

苯巴比妥、地西泮2苯二氮棹类（BZD）依赖的治疗药物：

苯巴比妥（四）防治中枢神经系统兴奋剂苯丙胺类依赖的药物戒断时无需逐渐递减或替代药物治疗。

治疗多为对症性治疗。

（五）防治烟碱依赖的药物：

新烟碱、可乐定,麻精药品不良反应的防治,

（一）药品不良反应（ADR）的定义及内涵1、定义：

世界卫生组织的定义：

药品不良反应是指在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。

我国药品不良反应报告和监测管理办法中规定：

药品不良反应主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应,2、内涵：

（1）药品必须是合格药品；

（2）排除有意或意外的过量用药或用药不当（配伍用药）所造成的反应；（3）强调所要监测的药品不良反应是在“正常用法用量”下发生的不良反应。

（二）药品不良事件（ADE）一般来说，药品不良反应是指因果关系已经明确的反应，而药品不良事件是指因果关系尚不确定的反应。

国际上给药品不良事件的定义是：

药品不良事件是指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药物有明确的因果关系。

（三）药品不良反应与医疗差错、医疗事故的区别是药品不良反应还是医疗差错、医疗事故，关键看医生的处方是否符合药品使用说明书中规定的用法、用量、适应证、注意事项等要求。

（四）药品不良反应与药品质量事故的区别药品的质量是否有问题，应根据国家药品检验机构的检验结果，看药品的质量是否符合法定的质量标准。

许多药品不良反应是在药品检验合格的情况下发生的，不能认为有了不良反应就一定是药品质量问题，就一定是药品质量事故。

（五）药品不良反应分类1A型不良反应又称为剂量相关性不良反应2B型不良反应又称为与剂量不相关的不良反应。

3C型不良反应发病机制尚不清楚。

（六）药物依赖性药物依赖性是反复地（周期性或连续性）用药所引起的人体心理上或生理上或两者兼有的对药物的依赖状态，表现出一种强迫性的要连续或定期用药的行为和其它反应。

（七）药物相互作用药物相互作用，即药物与药物之间的相互作用，是指一种药物改变了同时服用的另一种药物的药理效应。

其结果是一种药物的效应加强或削弱，也可能导致两种药物的效应同时加强或削弱。

（八）严重不良反应1引起死亡；2致癌、致畸、致出生缺陷；3对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；4对器官功能产生永久损伤；5导致住院或住院时间延长。

国家药品不良反应报告制度,

（一）我国药品不良反应报告的范围新药、进口药、一般用药

（二）药品不良反应应该由谁来报告药品生产经营企业和医疗预防保健机构的医药护人员（三）医务人员发现可疑药品不良反应该如何处理立即停用可疑药品，对不良反应给以适当治疗并按规定及时向本院负责药品不良反应报告工作的部门报告，根据他们的意见，认真填写药品不良反应事件报告表。

国家药品不良反应报告制度,（四）药店药师发现可疑药品不良反应应该如何处理先让患者停用可疑药物，再去医疗单位就诊并认真登记，及时报告公司负责药品不良反应监测工作的部门或人员，并填写药品不良反应事件报告表，按规定上报。

（五）药品不良反应监测方法自愿呈报系统、集中监测系统、记录联结、记录应用。

谢谢,