麻醉2005-5年制.ppt

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局部麻醉,张兰四川大学华西医院麻醉与危重医学教研室,临床麻醉,全身麻醉,局部麻醉,表面麻醉,神经阻滞麻醉,局部浸润麻醉,椎管内麻醉,局部麻醉：

用局部麻醉药物暂时性阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生痛觉消失、肌肉松弛等麻醉作用，称为局部麻醉。

区域阻滞麻醉,内容,局部麻醉药局麻药的毒性反应椎管内麻醉神经阻滞麻醉,一、局部麻醉药LOCALANESTHETICS（LA）,芳香环族,胺基团,中间链,酯链,酰胺链,酯类：

普鲁卡因丁卡因,酰胺类：

利多卡因布比卡因罗哌卡因,几种局麻药的比较,生物转化：

酯类-血浆假性胆硷脂酶水解酰胺类-肝脏中微粒体酶水解,A,二、局麻药的毒性反应：

血中局麻药浓度超过阈值时发生的一系列病理生理改变。

常见原因：

一次用量超过最大限量药物直接注入血管局部组织血运丰富，吸收过快病人体质差，局麻药相对过量,CNS兴奋,CNS抑制,嗜睡耳鸣多语肌肉抽搐,意识消失惊厥呼吸抑制呼吸停止,CNS毒性,CNS传导通路,抑制性通路,兴奋性通路,局麻药,CNS兴奋,CNS抑制,BPHR心跳骤停,心血管系统毒性,BPHR,心血管系统兴奋,心血管系统抑制,早期CNS兴奋,BP、HR,血药浓度继续增高,循环广泛抑制,BP、CO心跳骤停,镇静治疗：

安定,立即停药，给氧,镇静治疗（安定、硫喷妥钠）肌松剂，气管插管,心肺复苏,早期表现,惊厥,CNS兴奋,心跳骤停,补液，血管收缩药、强心药-维持循环稳定,心血管系统抑制,处理,避免局麻药过量避免组织吸收过快肾上腺素避免药物直接入血麻醉前用药,预防,A,三、椎管内麻醉,解剖机制药物选择麻醉平面的调节主要的合并症适应证、禁忌证,将局麻药物注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配区域失去痛觉且肌肉松弛。

根据药物注入腔隙的不同,分为蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外腔阻滞麻醉。

椎管内麻醉,

（一）椎管内麻醉的解剖,蛛网膜下腔Subarachnoidspace,硬膜下腔Subduralspace,硬膜外腔Epiduralspace,

（二）椎管内麻醉的机制,蛛网膜下腔阻滞麻醉,硬膜外腔阻滞麻醉,脊神经根脊髓表面,蛛网膜绒毛,根部蛛网膜下腔,脊神经根,椎间孔,脊神经,硬脊膜蛛网膜,蛛网膜下腔,（三）麻醉药物的选择,（四）椎管内麻醉平面的调节,麻醉平面：

感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围。

椎管内麻醉,交感神经阻滞,运动神经阻滞,感觉神经阻滞,痛觉消失,肌肉松弛,循环改变,药物容量药物比重病人体位穿刺间隙注射速度,蛛网膜下腔麻醉,药物容量注射速度穿刺间隙硬膜外导管方向,硬膜外麻醉,（五）椎管内麻醉主要的合并症,低血压呼吸抑制局麻药毒性反应全脊麻麻醉后头痛神经损伤,1.血压下降,椎管内麻醉,交感神经阻滞,血管扩张,有效循环血量减少,内脏牵拉,迷走神经兴奋,心率减慢,血压下降,运动神经阻滞,感觉神经阻滞,血压下降发生率与严重程度和麻醉平面有关,脊交感神经阻滞,血管扩张,回心血量,阻滞平面过高或过广,代偿区域缩小或不能代偿,血压下降,未阻滞区域血管收缩代偿,血压正常,处理：

控制麻醉平面不要过宽加速输液，扩充血容量静注或肌注麻黄素心动过缓,给阿托品,2.呼吸抑制,腰麻平面过高,高位硬膜外麻醉,药物用量过大,呼吸肌麻痹,胸闷气短，咳嗽无力，说话费力，紫绀,处理：

轻度面罩给氧、辅助呼吸呼吸停止气管插管、人工呼吸,3.全脊椎麻醉,严重低血压呼吸减慢或停止神志消失呼吸心跳骤停,大部分或全部脊神经被阻滞,硬膜外穿刺针或导管误入蛛网膜下腔,大剂量局麻药注入蛛网膜下腔,处理,维持有效的通气功能，避免缺氧,气管插管，机械通气,维持有效的循环稳定,输液阿托品麻黄素,心肺复苏,预防,注入局麻药之前一定要确认导管是否在硬膜外腔试探剂量的应用麻醉过程中严密监测,4.局麻药毒性反应,硬膜外导管误入血管内局麻药吸收过快一次用药超过极量,5.麻醉后头痛,麻醉后27天症状：

术后第一次抬头或起床后头痛原因：

脑脊液外漏，颅内压降低，血管扩张所致的血管性头痛。

处理：

平卧位术中、术后足量输液,避免脱水硬膜外腔注入生理盐水、5GS、低右等,6.神经损伤,硬膜外血肿硬膜外脓肿脊神经根损伤：

穿刺时损伤神经根所致,病人当时即有电击样异感,术后出现该神经支配区疼痛、感觉障碍,（六）椎管内麻醉的适应证、禁忌证,1.适应证：

腰麻:

在2-3小时以内的下腹以下的手术.,硬膜外麻醉:

颈部及颈部以下的手术.,2、禁忌症,病人拒绝凝血功能异常穿刺部位或附近皮肤感染严重低血压中枢神经系统疾病麻醉者缺乏经验,A,四、神经阻滞麻醉,在神经干、丛、节的周围注射局部麻醉药，阻滞其冲动传导，使其所支配区域产生麻醉作用。

神经阻滞麻醉,上肢神经阻滞麻醉臂丛神经阻滞下肢神经阻滞麻醉腰丛、股神经、坐骨神经阻滞头颈部神经阻滞麻醉-颈丛神经阻滞胸腹部神经阻滞麻醉,臂丛神经阻滞,1.解剖,2、方法:

肌间沟法腋路法锁骨上法,肌间沟法,腋路法,锁骨上法,输血,输血,输血指征输血反应自体输血成分输血,增加血容量,补充RBC,补充血浆蛋白,补充凝血因子,急性失血,凝血功能异常,严重感染,慢性失血,一、输血指征,提高机体携氧能力,输血,增加循环血容量,输液,急性失血,2000年中国卫生部制订的急性失血的输血指南,Hb100g/L可以不输血Hb70g/L应考虑输血Hb70100g/L根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定,B,二、输血反应,免疫性输血反应非免性疫输血反应,溶血性输血反应,过敏反应,非溶血性输血反应,发热反应,急性溶血性输血反应,延迟性溶血性输血反应,与输血相关的免疫抑制,与输血相关的急性肺损伤,免疫性输血反应,急性溶血性输血反应,致命性的输血反应，死亡率20%-60%严重肾功能和凝血功能异常ABO-血型不合仅输入10ml即可发生,临床特征,一般情况下寒战发热胸痛呕吐,全麻下低血压手术野渗血血红蛋白尿,处理,立即停止输血,保护肾功能,抗休克,血液置换治疗,扩容，纠正低血容量控制溶血性贫血,碱化尿液维持稳定血容量利尿,保护凝血功能,延迟性溶血性输血反应,输血后7-14天出现不明原因的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿。

Rh-血型不合极少死亡,非免性疫输血反应,肝炎,上世纪40年代以来，病毒性肝炎就被认为是输血的主要并发症现在，与输血相关的乙型肝炎的发生率明显减少.90%输血相关性肝炎是丙型肝炎,艾滋病,AIDS主要转播途径是密切接触和静脉药物滥用全血、血浆、血液制品、凝血因子等都可转播AIDS.AIDS病毒抗体的检测已经明显减少了与输血相关的AIDS的发生率。

B,预存式自体输血稀释性自体输血回收式自体输血,三、自体输血,预存式自体输血,稀释性自体输血,回收式自体输血,B,四、成分输血,References,外科学第6版2003年出版ANESTHESIA（Miller）2000FifthEdition基础输血学2001年第一版,THANKYOU,