动脉压力波形心排出量监测法在心脏手术中的应用进展.docx
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动脉压力波形心排出量监测法在心脏手术中的应用进展
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１０．３９６９／ｊ．ｉｍ．１００７—５０６２．２００９．０５．０２５
综述・
动脉压力波形心排出量监测法在心脏手术中的应用进展
朱琛卢家凯。
［关键词）动脉压力波形；心排出量；心脏外科手术；血流动力学［中图分类号）Ｒ５４
［文献标识码］
Ａ
（文章编号）１００７．５０６２（２００９）０５．３７０．０３
心脏手术围术期心功能及血流动力学监测水平高低是影响患者预后的重要因素。
长期以来肺动脉导管（ＰＡｃ）一直作为血流动力学监测的技术之一，但由于其有一定的刨伤性、并发症以及操作复杂等原因，在临床的使用一直存在争议。
随着对血流动力学与机体病理生理改变相互关系认识的深入，血流动力学监测技术也在不断演变，发明具有准确性、及时性、指标全面及创伤小的围术期血流动力学监测方法，一直是临床医师不断追求的目标。
２００５年诞生的应用动脉压力波形心排出量监测法（ＡＰＣＯ），与以往的血流动力学监测方法比较，具有创伤小、指标全面和动态性好等特点，目前已逐渐应用于临床监测实践。
本文将ＡＰＣＯ监测方法的相关进展作一综述。
１．ＡＰｃＯ监测的基本原理
ＡＰＣＯ是通过Ｈｏｔｒａｅ传感器连接患者的桡动脉通路，在Ｖｉｇｉｌｅｏ监测仪上得到血流动力学的监测指标。
其监测原理是应用Ｈｏｔｒａｅ公式：
ＡＰＣＯ＝ＰＲ×（口＾Ｐ×ｘ）连续计算心排出量（ＣＯ）。
其中，ＰＲ为患者的脉率；吼，代表患者动脉压力标准差，是评估脉搏压的指标；ｘ则是通过对动脉波形分析得出的函数，与患者的年龄、性别、体表面积及血管顺应性等相关，是评估患者个体不同情况下血管张力的指标。
ｏ．，与每搏输出量成正比，与主动脉顺应性成反比。
动脉压力监测技术是通过血流动力学的模型，将血流与动脉压力联系起来，血管阻力与顺应性直接影响心脏泵功能的有效性，而血管张力是每搏输出量与动脉压力之间关系的主要决定因素。
基于以上理论，ＡＰＣＯ监测方法通过Ｆ１０１ｈｃ传感器与Ｖｉｇｉｌｅｏ监测仪联合使用，通过患者的外周动脉压力信号连续计算出患者的连续心输出量（ｃｃｏ）、连续心排指数（ｃｏ）、每搏输出量（ｓＶ）、每搏量变异度（ＳｖＶ）、外周血管阻力（ＳＶＲ）及外周血管阻力指数（ＳＶＲＩ）等…血流动力学指标。
２．ＡＰＣＯ监测的临床应用
在心脏手术中，由于外科操作、患者本身的心功能状况、心血管系统药物以及体外循环影响等原因，术中血流动力学变化较明显。
因此，对心脏手术患者术中进行血流动力学监测尤为重要。
ＣＯ是反映整个循环系统状况及血流动力学变化的核心指标，通过ＣＯ还可以计算其它重要的血流动力学参数，可指导心脏手术围术期处理幢］。
临床研究证实，ＡＰＣＯ可以通过患者的外周动脉压力信号来连续准确的得到ＣＯ，从而判断患者的心功能情况并对其他的血流动力学指标进行监测。
Ｐｒａｔｔ等口１在心脏冠状动脉旁路移植手术中，使用这种新的监测方法对患者进行ＣＣＯ监测，结果显示这种方法操作简单，创伤小，通过桡动脉通路就可以准确得到患者的ＣＣＯ及其他血流动力学指标。
而且在心脏瓣膜手术和大血管手术围术期血流动力学监测中，ＡＰＣＯ监测结果与ＰＡＣ指标均具有可比性，提示这种新的方法与传统方法相比有一定优点。
随着监测手段的发展，以及医师对患者血流动力学变化标准要求的提高，临床上更加重视血流动力学变化的个体化监测。
个体化监测患者的血流动力学状态，才可以准确评估患者循环情况。
ＡＰＣＯ与ＰＡＣ的一个重要区别是前者在使用中基线无需校准，这种新的监测方法会通过患者的年龄、性别及体表面积等情况，得到一个评价患者自身的血管张力的指标，从而根据患者自身的血管顺应性来综合计算患者的ＣＯ及其他血流动力学变化，使监测的结果更加准确和个体化。
在使用时，只需要输入患者的性别、身高、体质量和脉率，结合Ｈｏｔｒａｃ运算公式的特点，就可以监测到患者的ＣＣＯ，以及其它重要血流动力学参数的变化，从而得到具有个体特征的血流动力学的监测结果。
很多报道结果表明，在
心脏手术中ＡＰＣＯ已经是一种成熟的ＣＯ监测手段，它以其
自身操作简单、创伤性小、数据准确及无需校准等特点已经逐渐被临床医师和患者所接受。
Ｍａｎｅｃｋｅ等Ｈ１在心脏手术使
作者单位：
１３３０００延边大学医学院在读硕士研究生（朱琛）；首都医科大学附属北京安贞医院．北京市心肺血管疾病研究所麻醉科（卢家凯）
＊通讯作者
用ＡＰＣＯ，结果表明ＡＰＣ０无需人工校准就可以充分评估围手术期的皿流动力学变化；可以简单、连续、准确的监测患者的ＣＯ，为指导临床治疗提供更好的依据。
与ＰＡＣ相比较，无论是在心脏手术围术期还是在ＩＣＵ，ＡＰＣＯ监测亚组患者的
万方数据
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１
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平均偏倚和准确度分析均是可以接受的，而且在相关联的血流动力学指数ＳＶ、ＳＶＩ、ＳＶＲ及ＳＶＲＩ等也与ＰＡＣ有很好的可比性。
对于病情各异的心脏手术患者，即使在术中血流动力学不稳定的情况下，ＡＰＣＯ运算法则得到的数据与ＰＡＣ相比也具有等同的可靠性和一致性ｂ】。
３．ＡＰＣＯ监测中的容量监测指标
心脏手术中，最常用的血流动力学指标是一些静态的压力性指标，如中心静脉压（ＣＶＰ）、肺毛细血管嵌压（ＰＣＷＰ）等。
已有大量研究资料证实，单纯使用静态的压力指标来反映循环系统的前负荷并不十分理想，压力及容量性前负荷参数虽然能反映循环系统的前负荷状态，但它们却不能准确地预测
液体反应性【６】。
ＳＶＶ是应用ＦｌｏＴｒａｅ换能器监测循环相关指标中的一项
重要内容。
Ｓｗ是通过（ＳＶ。
一ＳＶ。
）／ＳＶ。
。
计算出来，在反
映患者前负荷状态的同时，可以通过及时、准确的反映液体治疗情况，是评价循环系统的一项重要参数，也是功能性血流动力学监测的重要指标。
不同于目前临床常用的静态指
标，Ｓｗ是以心肺交互作用为基本原理，综合考虑了循环系
统和呼吸运动对血流动力学的影响，因而对患者血容量状态
的评价更全面、更准确［７１。
ＳＷ不是在某一时间点得到的静
态参数，而是某一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变化率，所以它是动态的指标。
ＳＶＶ体现了心脏对液体治疗的敏感性，直接反映循环前负荷状态，在心脏手术的围术
期，利用ＡＰＣＯ可以直接监测ｓｗ，这是指导液体治疗的动
态参数。
目前的监测手段只有脉搏波形分析心排出量（ＰｉＣＣＯ）和ＡＰＣＯ可以直接得到这一参数，但ＰｉＣＣＯ的使用也存有一定的创伤及操作技术复杂等问题晴）。
在ＡＰＣＯ与ＰＡＣ在容量监测中，将ＳＶＶ与ＣＶＰ、左心室
舒张末面积指数（ＬＶＥＤＡＩ）、胸腔内血容量指数（珊ｖＩ）等反
映前负荷的压力及容量性的静态参数进行了对比研究，结果显示，前者受试者工作特性曲线下面积明显大于后者，功能
性参数ｓｗ预测液体反应性的价值高于静态参数，研究提
示我们，在液体治疗后，静态参数没有像ＳＶＶ那样及时准确的反映出患者的前负荷变化，所以说只使用静态参数来判断和评价患者的前负荷是片面的。
其他研究者的试验结果也表明，压力及容量性前负荷参数虽然能比较准确地反映循环
系统的前负荷，但它们却不能象ｓＷ一样准确地预测液体
反应性【９删。
ＡＰＣＯ通过脉搏波形分析可以连续、及时地监测ｓＶＶ，可以及时预测容量治疗反应，使及时评估围术期患者扩容治疗的血流动力学反应成为可能。
４．ＡＰＣＯ监测中的氧动力学监测
氧供（Ｄ０２）取决与血液在肺内氧合的程度、血液携氧的能力、心排量和组织利用氧的能力，患者氧耗增高可通过ＤＯ：
改善氧供耗。
当氧供指数（Ｄ０２Ｉ）减少到ｌ临界值以下时，（ＳｃｖＯ：
）、混合静脉血氧饱和度（Ｓｖ０２），通过以上结果评价患
万方数据
者的氧供耗。
２００５年Ｐｅａｒｓｅ等［１¨分析了１１８例患者的氧动力学监测数据，发现术后Ｓｃｖ０２在６４．４％以下的患者发生并发症的风险更大，无并发症的患者术后８ｈ内ｓｃｖ０２的平均值是７５％。
研究提示，大手术后ｓｃｖ０２降低是很常见的，ＳｅｖＯ：
与术后并发症的增加存在相关性。
因此．在Ａｔ＇ＣＯ对Ｓｃｖ０２、Ｓｖ０２连续快速的反映，可以使医师更加及时了解患者机体氧供耗，从而作出快速、准确的处理。
５．ＡＰＣＯ监测的优势
研究证明，由于心脏手术患者的ＣＯ变化早于ＭＡＰ、ＣＶＰ，所以对心脏手术患者进行连续ＣＯ、ＣＩ监测比以往利用ＣＶＰ、ＰＣＷＰ等指标评价患者的心功能更加及时和准确。
用
ＡＰＣＯ监测ＣＣＯ，可以每２０ｓ更新一次心排出量结果，及时发
现患者循环状态和心功能的变化，更好地指导心脏手术患者围术期处理和治疗¨“。
与传统的ＰＡＣ进行间断热稀释法心排量测定（ＩＣＯ）和ＣＣＯ相比，此技术创伤小、简单、无需人工校对及并发症较少。
由于心脏手术患者术前都已经有动脉血压导管，所以直接连接Ｆｌｏｔｒａｅ传感器进行监测就可以得到患者血流动力学数据。
对于心脏手术患者来说，由于患者大部分存在心脏器质上的改变以及心功能障碍，ＡＰＣＯ的操作方法避免了ＰＡＣ方法操作时对心脏造成的刺激、损伤和影响。
由于ＡＰＣＯ是将传感器连接在已有的动脉压导管上，所以也避免了ＰＡＣ需中心静脉穿刺、可能造成的感染、气胸等并发症【１”。
目前在临床实践中，还未达到对所有的心脏手术患者进行ＰＡＣ监测，一般只对心功能不全、肺动脉疾病或肺动脉高压等患者才放置ＰＡＣ，主要原因在于ＰＡＣ的操作技术复杂，有并发
症风险，而ＡＰＣＯ则弥补了ＰＡＣ的不足ｎ“。
Ｏｐｄ锄等ｎ列认
为与ＰＡＣ技术相比较，ＡＰＣＯ的创伤小，获得的心脏前负荷指标更可靠，临床应用更为稳定、准确，是一种新型的、简单
蛳等将ＡＰＣＯ与ＰＡＣ
可靠的血流动力学监测方法。
在监测数据的准确性上，
２种方法测得的ＣＣＯ，与ＰＡＣ监测
到的ＩＣＯ进行准确性对比，结果显示ＡＰＣＯ在数据的准确性上要高于ＰＡＣ的监测，而且数据的可信度范围也更大、偏差
更小。
目前，欧美国家已经开始鼓励医师普及使用ＡＰＣＯ监测技术，因为在面对各异的患者和各种类型的手术，ＡＰＣＯ都可以通过动脉通道的第一时间得到患者的心排出量及血流动力学指标¨“。
６．ＡＰＣ０监测的局限性
与传统的血流动力学监测手段相比，虽然ＡＰＣＯ在临床应用方面有其优越性，但与其他方法一样，它也存在着自身的局限性。
第一，ＡＰＣＯ在监测数据上不能像ＰＡＣ那样提供患者右心房压、肺动脉压及ＰＣＷＰ等参数，在评价患者右心功能上有一定限制性；第二，ＳＶＶ监测只可应用于控制性机械通气的的患者，而且有报道，ＳＶＶ只能反映患者的一定范围内的血容量变化；第三，在使用ＡＰＣＯ这种技术时，连接的传感器和监测仪都是专用的，而目前临床上常用的监测仪器还没有同时兼容此项功能。
氧供需会失衡，发生组织缺氧，导致无氧代谢增加。
以往测定Ｄ０２需置入肺动脉导管，通过测定ｃ０后计算得出结果。
利用ＡＰＣＯ技术，可以直接地测定中心静脉血氧饱和度
３７２
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Ａｎｅｓｔｈ，２００４，１６：
６３３－６３６．
综上所述，ＡＰＣＯ是一种新型的血流动力学监测方法，它以其自身的微创性、操作简单及数据准确等优势已逐渐被临床医师和患者接受。
尽管临床实践中还有其自身的局限性，但是由于这种监测方法与传统ＰＡＣ监测方法相比较，某些方面存在的一定优势，因而，ＡＰＣＯ监测有望未来成为心脏手术及危重患者血流动力学监测的重要方法。
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（２００８—１２—２４收稿；２００９—０１—１９修回）
・致作者・
文后参考文献的著录规定
参考文献按ＧＢ／Ｔ７７１４－－２００５（文后参考文献著录规则》采用顺序编码制著录，依照其在正文中出现的先后顺序，用阿拉伯数字连续编码，并将序号置于方括号内，在正文中用上角码标出，文献表中的序号与正文中的要一一对应。
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