全路车务系统事故案例分析.docx
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全路车务系统事故案例分析
2015年全路车务系统事故案例分析
一、2015年全路及我局车务安全总体情况
2015年，全路车务系统共发生各类责任事故113件，按照事故发生的时间节点分：
1季度21件，2季度19件，3季度41件，4季度32件；按照事故类别分：
人身事故9件，行车事故61件，调车事故39件，配车事故4件；按照事故等级分：
一般B类人身伤害事故9件，同比增加1件；一般C类事故18件，同比增加12件；一般D类事故86件，同比增加22件。
北京局2015年共发生8件行车责任事故，占全路事故车务系统事故总数的7.08%。
其中：
一般B类事故1件，占全路车务系统一般B类事故总数的11.11%，一般C类事故2件，占C类事故总数的11.11%，一般D类事故5件，占D类事故总数的5.81%。
二、按事故等级分类分析
1.2015年，全路车务系统共发生一般B类事故9件。
其中：
一般B1类人身死亡事故4件，一般B2类重伤事故5件,造成4死5伤。
具体为：
青藏公司“1.25”格尔木站一般B1类人身死亡事故；西安局“2.6”新丰镇站一般B1类人身死亡事故；哈尔滨局“5.15”哈尔滨南站一般B2类人身重伤事故；广铁集团“6.29”龙川北站一般B1类人身死亡事故；北京局“7.27”晋州站一般B1类人身死亡事故；广铁集团“8.31”娄底站一般B2类人身重伤事故；西安局“10.1”彬县西站一般B2类人身重伤事故；“10.13”兰州局武威南站一般B2类人身重伤事故；“12.19”上海局芜湖东站一般B2类人身重伤事故。
从发生地点分析，9件人身事故均发生在较大车站，其中发生在一等站5件（新丰镇、哈尔滨南、娄底、武威南、芜湖东）、二等站2件（格尔木、龙川北）、三等站1件（晋州）、四等站1件（彬县西），且均是调车作业量较大车站。
从发生时间段分析，9件人身事故中7件发生在夜班，其中前半夜3件、后半夜4件。
从发生人员分析，调车作业人员7件、列尾作业员1件、助理值班员1件，其中调车过程中从车列掉落造成事故3件、作业中身体侵入限界造成事故4件、不按规定横越线路造成事故2件。
综上得出：
夜间室外作业人员，特别是调车作业人员人身安全是车务系统人身安全的卡控重点。
2.2015年，全路车务系统共发生一般C类事故18件。
其中：
一般C2类货运列车脱轨事故1件，一般C6类向占用区间发出列车事故1件，一般C8类未准备好进路接、发列车事故2件，一般C9类未办或错办闭塞发出列车事故4件，一般C10类列车冒进信号或越过警冲标事故2件，一般C15类关闭折角塞门发出列车或运行中关闭折角塞门事故2件，一般C17类列车运行中设备设施、装载货物、装载加固材料超限或坠落事故1件，一般C19类电力机车、动车组带电进入停电区事故4件，一般C25类漏发、错发、漏传、错传调
度命令导致列车超速运行事故1件。
综上得出：
未办或错办闭塞发出列车事故和电力机车、动车组带电进入停电区事故是车务系统防范的重点。
3.一般D类事故86件，其中一般D1类调车冲突事故10件，一般D2类调车脱轨事故22件，一般D3类挤道岔事故8件，一般D4类调车相撞事故3件，一般D5类错办或未及时办理信号致使列车停车事故1件，一般D9类施工、检修、清扫设备耽误列车事故1件，一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故33件，一般D13类列车拉铁鞋开车事故1件，一般D14类漏发、错发、漏传、错传调度命令耽误列车事故1件，一般D15类错误操纵、使用行车设备耽误列车事故5件，一般D19类电力机车、动车组错误进入无接触网线路事故1件。
综上得出：
作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故是车务系统的“惯性事故”。
三、事故分布
从各铁路局事故发生数量情况分析，呼和局、武汉局、济南局、成都局共4个局事故数量同比减少，哈尔滨局、沈阳局、北京局、郑州局、太原局、西安局、上海局、南昌局、广铁集团、南宁局、昆明局、兰州局、乌鲁木齐局、青藏公司14个局事故数量同比增加，其中北京局增加2件，广铁集团增加5件、兰州局增加7件、西安局增加9件。
局名
B类
事故
C类
事故
D类
事故
人身
事故
行车
事故
调车
事故
配车
事故
合计
哈尔滨
1
6
1
3
3
7
沈阳
2
2
2
北京
1
2
5
1
3
4
8
太原
3
2
1
3
呼和浩特
2
2
2
郑州
1
4
5
5
武汉
2
4
4
2
6
西安
2
2
7
2
7
2
11
济南
2
2
2
上海
1
3
1
1
1
1
4
南昌
3
4
4
2
1
7
广铁
2
2
6
2
6
2
10
南宁
1
6
3
3
1
7
成都
3
13
9
7
16
昆明
4
3
1
4
兰州
1
2
5
1
5
1
1
8
乌鲁木齐
7
2
5
7
青藏
1
3
1
2
1
4
合计
9
18
86
9
61
39
4
113
四、每周各日责任事故情况分析
通过对2015年全部责任事故发生日期进行梳理分析显示，周六事故发生数量明显低于周一至周五工作日，且呈周期性变化。
综上得出：
工作日现场管理人员忙于事务性工作，投入到现场安全控制的精力较少，造成现场安全管控力不强。
五、各时间段责任事故情况分析
通过对2015年全部责任事故发生时间段进行梳理分析显示：
夜间及交接班前后时间段仍然是安全关键时间段。
2015年北京局发生的8起事故，4起发生在交接班前后时间段，2起发生在夜间。
综上得出：
加强夜间及交接班前后时间段安全关键时间段的安全控制是防范事故发生的有效手段。
六、事故直接责任者情况分析
1.年龄情况分析
责任者年龄与发生事故相对频率对比
综上得出：
新职、家庭负担相对较重的中年人及55岁年龄偏大的行车人员是发生事故的高危人群。
2.从事本岗位时间分析
综上得出：
新职人员业务不精、从事行车年限较长依靠经验作业是发生事故重要因素。
七、2015年典型事故分析
1.行车设备误操造成耽误列车事故。
2015年因行车人员误操行车设备造成耽误列车事故11起。
一是作业人员精力不集中造成误操。
如“6.17”长沙动车所及“7.2”广州南站耽误列车事故。
二是由于设备更新改造或新职人员等原因，作业人员对设备特点不了解，造成错误操做，如“3.14”西安局坞泥站新调入的车站值班员，没有认真学习掌握车站的信号设备性能和操作办法，错误操纵耽误列车，“7.25”成都局八里站车站值班员对自动站间闭塞设备故障按钮使用方法及时机不掌握，造成耽误列车。
三是6502电气集中设备按钮加扣安全帽时勿碰按钮，应急处置能力不足造成耽误列车，如“10.24”北京局程家站事故。
2.施工及维修作业条件下行车事故。
今年以来全路共发生发生了12起因施工及维修作业组织不当造成的事故。
一是非正常条件下行车行车组织不当造成列车进路错误，如“1.19”武汉局周铁岗站发生X218次列车挤岔一般C8类未准备好进路发车事故、“7.29”兰州局金昌站发生货物列车脱轨一般C2类事故。
二是车务段在编制月度施工计划时，没有根据列车运行图制定行车组织措施和运输调整措施，在施工时间内有图定客车需进侧线停车办理客运业务的情况下，错误规定使用特定引导办法办理接发列车。
三是施工及维修作业安全组织措施不落实，连续造成“7.13”北京局邯郸南站、“11.6”南昌局南平南站、“12.3”北京局孔家庄站、“12.29”郑州局屈原岗站4起电力机车带电进入停电区事故。
四是施工车辆、轨道车等站内转线时由于联控不到位或相关安全措施不落实造成事故，如“8.6”青藏公司海晏北站捣固车站内转线脱轨事故、“11.12”太原局侯马北站站内卸砟车调车冲突事故等。
事故反映了现场作业违章、施工计划编制错误、施工日计划实施时间和内容违规随意变更、现场施工组织不当等一系列问题。
3.漏撤除防溜或撤除防溜不彻底造成的事故。
全年共发生了12起涉及防溜撤除问题引发的事故，其中漏撤除防溜器具事故6起（漏撤铁鞋5起、漏撤人力制动机紧固器1起），具体为“2.26”广铁集团永州站、“7.14”广铁集团江村站、“8.9”太原局侯马北站、“9.24”武汉局鸦雀岭站、“9.27”成都局凯里站一般D类事故和“7.6”上海局新沂西站一般D类事故；漏撤除人力制动机防溜措施事故6起（客车2起、货车4起）。
主要存在调车作业过程中及发车前防溜措施撤除检查及确认不彻底、货车人力制动机卡阻及客车人力制动机撤除情况确认不清等问题。
4.旅客列车编组顺序表编制及交递不当造成的事故。
取消运转车长后，旅客列车编组顺序表及客运编组通知单的交递发生了变化，个别单位没有针对变化进行研判和制定措施完善制度，造成取消运转车长初期连续发生了3起因此而引发的耽误列车事故，具体为“2.23”上海局杭州站K466/7次交递错误的编组顺序表影响列车事故和“3.21”南昌局南昌站K904次、“4.20”南宁局桂林北站K651次现车实际编组与《客运列车编组顺序表》（客运统1）和《客运列车编组通知单》（客运统1乙）不符影响列车事故。
5.自管行车设备管理及使用不当造成的事故。
2015年，车务系统先后发生了6起自管行车设备管理及使用不当造成的事故（减速顶1件、货列尾5件），特别是货列尾运用造成的事故本年度尤显突出，比较典型的如“12.6”成都局朱嘎站列尾错挂位置造成一般C15类事故、“12.25”西安局绥德站列尾主机电池坠落一般C17类事故、“5.5”西安局新丰镇站列尾错挂股道造成一般D10类事故、“5.27”成都局南宫山站列尾主机软管与车辆软管连接不到位造成一般D10类事故等。
另发生“10.13”兰州局武威南站列尾作业员人身重伤事故1件。
反映出列尾作业人员相关作业标准不落实、劳动纪律涣散及不吸取相关事故教训等问题。
八、事故原因深度分析
1.基本作业标准及安全措施不落实。
一些单位不同程度存在接发列车作业中不核对计划、不确认、不盯控，调车作业检查线路不彻底、领车瞭望不认真、不按规定一度停车等简化作业程序的陋习。
如汉口站事故中值班主任代务车站值班员作业，不执行《接发列车作业标准》要求，直接使用TDCS系统办理“哑巴闭塞”，信号员办理发车进路时，不执行“眼看、手指、口呼”制度，信号开放好了不确认，不按照作业标准和程序向车站值班员报告。
8.13乌鲁木齐车务段乌北站调车脱轨事故，调车机专用线推送作业时，调车长未提前安排作业人员对线路、道岔进行检查，在车列进入错误线路后停车回牵，重新推进作业时仍然不执行专用线作业前检查制度，挤坏道岔后也没有觉察而继续作业，车列在牵出过程中脱线。
2.安全管理不到位。
一些单位现场作业人员习惯性违章违纪和群体违章违纪大量存在。
例如，南宁东站7月10日当班两名信号员离岗，车站值班员打盹睡岗，任由电务驻站联络员开放轨道车转线调车信号和调车联控最终导致脱线。
向塘站车站值班员、信号员与驻站联络员不时地大声聊天，车站值班员脚架在柜子上作业，办理列车预告、布置进路不使用标准用语等等。
反映出车站、车间管理标准不高，日常的检查流于形式，一些违章违纪问题长期得不到纠正，习以为常，司空见惯，致使不执行标准和作业纪律的问题成为习惯。
3.规章、制度不完善。
一些单位防错办措施分散在《站细》、《接发列车补充规定》、《行车簿册管理填写办法》等内容中，也未制定防错办的系统有效安全卡控措施。
西安东客整所2014年7月1日开通使用，西安客整所L3-L16两端、L17-L18西端信号机内方设置集控联锁电动脱轨器，由列检人员控制、使用、维修，直至事故发生西安东站未与车辆段签订相关安全协议。
反映出部分站段《站细》、制度办法管理存在疏漏。
4.缺乏有效设备控制手段。
随着路网的不断建设和完善，全路多方向车站数量逐年增加，目前全路共有多方向车站（场）1172个，除少数车站运用TDCS3.0系统、CTC模式下办理行车或安设防错办辅助系统外，77.1%的车站（场）仍然完全依赖人为，通过防范制度防控。
车站值班员岗位负责办理接发列车、调车作业和组织设备施工以及非正常应急处置，作业联系多、工作量大，需要工作全过程中保持清醒头脑和良好的精力，遇事要有很强的应变反应能力，在接发列车、施工登销记或接受传达调度命令等多项作业交织的情况下可能会出现精力旁顾和顾此失彼的情况，错办、漏办作业一旦没有防止就可能产生安全后果。
附：
2015年全路车务系统事故概况及原因
2015年全路车务系统事故概况及原因
一、人身事故（共9件事故）
1.1月25日15时53分，青藏公司格尔木车务段格尔木站乙班3调执行D303号调查作业计划，当作业至第2钩站内8道牵出33辆调车时，制动员在车列运行过程中从该车列第24位车辆右侧滑落，被车轮碾压，送往格尔木市人民医院抢救无效死亡，构成铁路交通一般B1类事故。
原因分析：
制动员自我安全保护意识不强，防护措施落实不到位，从车辆上滑落。
2.2月6日18时42分，西安局新丰镇站5调执行E16号调车作业计划，作业至第1钩316道挂60牵出时，学习制动员扒乘在机次第21位右侧车梯，在距停1停车器东端61.4米处，车速18km/h的情况下，下车时身体侵限，被所扒乘的后部车辆中部车梯碰撞。
经送医抢救无效死亡，构成铁路交通一般B1类人身死亡事故。
原因分析：
学习制动员违反《铁路车站行车作业人身安全标准》，是导致伤亡事故发生的直接原因。
3.5月15日2时43分，哈尔滨局哈尔滨南站下行运转车间二班3调执行第25号调车作业计划，编组H26013次，当作业至第1钩21道挂11辆时，制动员沈某在拿车作业过程中，被车辆轧伤，造成左臂及左腿截肢，构成铁路交通一般B2类人身重伤事故。
原因分析：
制动员沈某作业中精力分散侵入21道限界，三场驼峰解体溜放车组与21道原停留车连挂时，原停留车移动，制动员沈某被车辆刮倒，左臂、左腿被车辆压伤。
4.6月29日6时38分，广铁集团惠州车务段龙川北站二班二调执行A210号调车作业计划，作业至第3钩到发3道挂36辆机车连挂好后，连结员包某撤除3道南头防溜铁鞋并归还一场南外勤室后，返回作业地点过程中横越一场Ⅰ道平过道时，被Ⅰ道通过的T127次列车以91km/h的速度刮碰，当场死亡，构成铁路交通一般B1类人身死亡事故。
原因分析：
连结员包某违反横越线路的相关规定，横越线路时未执行“一站、二看、三确认、四通过”盲目横越股道，被列车刮上。
5.7月27日0时25分，北京局辛调1次到达衡水车务段晋州站3道作业，1时02分作业至第2钩向货场5道推送过程中，领车作业的学习连结员掉入货物高站台缝隙，被第2辆车一位端前台车第2轮碾压左脚，送医院抢救无效死亡，构成铁路交通一般B1类人身死亡事故。
原因分析：
学习连结员在领车作业时，选择扒乘的车辆车梯自下而上第三蹬车梯缺失，一、二蹬车梯向内倾斜，接近高站台时没有站在安全位置，导致身体与高站台发生刮蹭挤压坠下站台后左脚被车辆碾轧。
连结员（师傅）扒乘在第3位车上，师徒间有两车距离，选择位置不当，在夜间作业照明条件不足的情况下，师傅未及时发现和制止徒弟站位不当的问题。
6.8月31日6时47分，广铁集团娄底车务段娄底站4调执行8道挂5辆客车牵出作业，当调车车列以23km/h的速度通过3035号道岔时，连结员在道岔间渡线处（列车运行方向右侧，调车组休息室附近），从机车后端右侧车梯上车，因未抓牢站稳，身体失去平衡，从车梯上滑跌至机车与机后一位车档处，被车列碾压。
左下肢完全离断伤，右下肢不完全离断伤，构成铁路交通一般B2类人身重伤事故。
原因分析：
连结员违反《铁路车站行车作业人员安全标准》第3.2.1条“上车时，车速不得超过15km/h”和第3.2.8条“上下车时，要选好地点，注意地面障碍物”的规定，在明知速度过高的情况下，从不便于上车的岔区超速（23km/h）上车。
7.10月1日21时40分，西安局西安西站管辖彬县西站从事车号工作的助理值班员赵某在对6道87001次核对现车过程中，被7道推进运行调车车列前端第一位车辆（C701557636）刮蹭并轧断左小腿，构成铁路交通一般B2类人身重伤事故。
原因分析：
一是赵某作业过程中身体违规侵入邻线7道安全限界，未注意邻线机车车辆动态。
二是7道推进车列领车制动员扒乘在第一辆车后部车梯，在西灯桥不亮，瞭望条件不良情况下没有按《站细》规定做到不间断口笛警示。
三是彬县西站西灯桥长期不能使用，站场照明条件不良，且6-7道线路间工务卸碴后未进行平整，影响作业人员走行，车站对作业安全环境存在的隐患未及时进行整治，未制订安全控制措施。
8.10月13日4时10分，兰州局武威南车务段武威南站下行场列尾作业员胡某，自下行场去往上行场挂上行场9道30005次列尾，途径编组场2道时被驼峰解体的X41014次第5钩溜放车组将双腿膝部以下轧断，构成铁路交通一般B2类人身重伤事故。
原因分析：
一是列尾作业员胡某在横跨下行场、编组场去作业时，既未按车站规定向信号楼联系请求防护，未按车站明确的固定走行径路行走，也没有针对驼峰解散车辆时车辆动态运行情况及时在安全地点避车，横越线路时未确认下峰车列运行情况。
二是车站线路运用计划不合理，当日2时00分后下行场2、4、5道均空闲，未将30005次安排编组于下行场，而编组于上行场9道，致使列尾作业人员安装列尾装置需跨越下行场、编组场，增加了作业人员的劳动安全风险。
9.12月19日0时12分，上海局芜湖东站5调执行第Z002号调车作业计划，当作业至第15钩H5道送6辆时，调车长胡某在未显示“停车”信号、推进车列未停妥的情况下，进入车档摘解车列前端第5位与第6位车辆间制动软管，右手臂被提开后再次连挂的车钩挤压致伤，构成铁路交通一般B2类人身重伤事故。
原因分析：
调车长在推进过程中违章提钩，且提钩前未确认制动软管连结状态，在发现制动软管未摘解的情况下，未按规定显示停车信号防护，盲目进入移动车列的车档补摘软管。
二、行车事故（共61件）
1．1月2日18时01分,南昌局南平车务段南平南站快运货物列车X752次发车后，因随车工作人员下车拿饭未及时上车，车上随车人员连续使用紧急制动阀，使列车先后两次紧急制动停车，造成列车较计划晚开51分，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。
原因分析：
车站值班员未主动与X752次随车人员联系确认人员上下完毕即组织发车。
2.1月19日12时37分，41030次货物列车在兰州局陇西车务段陇西站开车后，因车辆漏风，停于陇海线上行线陇西－鸳鸯镇间K1534＋700m处，经司机检查处理后，于13时13分开车，构成铁路交通一般D10类作业人员违反作业纪律耽误列车事故。
原因分析：
陇西站调车人员编组41030次作业时，连结车辆间制动软管时检查不仔细，未发现尾前2位车辆（P703819395）制动管连接器无胶圈。
陇西站对于站编列车或列车摘挂作业后连结车辆软管及复检范围未做具体明确要求，作业人员对车辆软管连结漏风状态检查无标准依据执行。
3.1月19日19时05分，武汉局麻城车务段周铁岗站，因站内施工，上行线北京方向人工准备进路，Ⅱ道凭绿色许可证发出X218次时，在发车进路未准备好，进路上11号道岔（应为定位直股）处于反位曲股的情况下，列车将11号道岔挤坏，构成铁路交通一般C8类未准备好进路接发列车事故。
原因分析：
车站值班员在列车运行计划变更后，仅指派人员对4道27232次列车收回行车凭证，未取消进路。
在办理Ⅱ道X218次发车时，既不按规定准备进路，也未通过接通光带确认进路上的有关道岔开通位置，盲目填写行车凭证发出列车。
4.1月22日5时18分，昆明局昆明东站管辖金马村站接46016次普超列车小运转列车（昆明东站开金马村终到）时，未及时停止影响接车进路的调车作业，导致46016次停于机外K2606+787处无法启动，请求救援，6时10分开通区间，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。
原因分析：
金马村站车站值班员未按《站细》规定时机，停止影响接发列车进路的调车作业、开放接车信号，导致46016次机外停车后无法启动被迫救援。
5.1月22日22时51分，武汉局57101次货物列车在孟宝线前聂站
道待避停车时，前聂站外勤助理值班员发现机后19位车辆（C701662964）抱闸，经车站人员检查确认后作关门车处理，0时17分，列车恢复行车，延误本列晚点1小时26分钟，影响货车3列，构成铁路交通一般D10类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。
原因分析：
武汉局驻马店车务段驻马店站在编发57102次时，没有按照《铁路调车作业》标准和武汉局《行规》规定复检编成的车列，没有及时发现编成车列中存在手闸未松的抱闸车辆，导致编入57102/1次列车的该车辆抱闸运行至前聂站。
6.2月26日14时25分，广铁集团衡柳线T8302次在永州站开车后，上水员在立岗送车过程中，发现列车尾部最后一辆车运行方向左侧最后端轮对后部有一只铁鞋被挂在车辆脚蹬处的铁鞋链在钢轨上拖行，立即通知助理值班员呼叫司机停车，14时29分，列车停在衡柳线K134+921m处（列车尾部车辆在站内）。
构成铁路交通一般D类耽误列车事故。
原因分析：
值班站长在信号员因事离岗情况下安排学习信号员在无人监控的情况独立顶岗作业。
学习信号员违反永州站《站细》第77条规定，没有得到防溜制动员1道防溜措施已撤除的报告，也没有确认《防溜登记薄》的撤除防溜记录并通过“智能铁鞋管理系统”确认1道T8302次列车防溜措施是否撤除，就于14时22分开放了1道出发信号。
车站值班员违反广铁集团《行规》第100条规定，未得到学习信号员1道防溜措施已撤除的报告，便布置开放1道出发信号，通知助理值班员发车。
7.3月14日10时42分，西安局韩城车务段坞坭站车站值班员排列客车7003次1道接车进路时，将S1列车按钮错误点击为调车按钮，导致进路上出现白光带、信号未开放。
以后多次操作未能取消白光带，误认为设备故障，直至电务人员到岗后确认为误操作后，于10时52分使用总人解才取消白光带。
车站值班员继续排列1道进路时又由于未点击延续进路按钮，导致1道信号仍未开放。
直至11时06分才正确开放了1道进站信号，影响7003次在坞坭站机外停车23分钟，构成铁路交通一般D15类错误操纵、使用行车设备耽误列车事故。
原因分析：
车站值班员2月8日调入坞坭车站，没有认真学习掌握车站的信号设备性能和操作办法。
8.3月17日，哈尔滨局H46705次梨树镇站11时20分开车，11时34分66KM砬子看守房看守员使用自动电话通知石磷站，H46705次机后第五位车底下好像冒烟，11时37分H46705次在石磷站1道通过时，助理值班员在接车时确认H46705次列车运行方向左侧第六位车底部冒烟，列车于11时44分停于石磷-柳毛区间75公里892米，司机现场检查发现该车人力制动机为紧固状态，经处理后于12时13分区间开车，构成铁路交通一般D10类作业人员违反作业纪律耽误列车事故。
原因分析：
牡丹江车务段梨树镇站在站内4道交接线交接检查时，调车组检查人员违反《站细》51条第三款的规定：
“由调车组人员对所挂车辆进行检查。
检查重点内容是人力制动机是否紧固，车辆是否在缓解状态，人力制动机在紧固状态应及时处理”，检查车辆不认真，没有发现该车辆的人力制动机为紧固状态，致使带闸车辆进入站内并开车。
9.4月1日13时51分，乌鲁木齐局乌鲁木齐车务段盐湖站组织站区相关单位人员除雪。
车站值班员排列Ⅱ道K596次列车通过进路后，因电务驻站联络员与电
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