临床流行病学绪论.ppt

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临床流行病学,教学任务由公共卫生学院流行病学与卫生统计学教研室任课教师戴江红Tel:

4362453（办公室）,教材：

临床流行病学供研究生用人民卫生出版社主审李立明主编黄悦勤学时：

次4学时36学时,第一章绪论,临床流行病学是20世纪70年代后期在临床医学领域发展起来的新兴学科。

它是一门研究临床医学的方法学，采用现代流行病学及生物统计学原理和方法来改善临床科研和临床工作。

统计学是在相对有限的样本数据上，对特定的随机现象作推断的学科数理统计学和应用统计学生物统计学,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学,流行病学定义的诠释,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学,流行病学定义的诠释,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学,流行病学定义的诠释,流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学,找出原因,提供措施,揭示现象,流行分布,原因影响因素,策略措施,流行病学定义的诠释,描述流行病学方法,分析流行病学方法,实验流行病学方法,什么是流行病学,人群,病因-影响因素,分布,临床流行病学的研究对象是病人及其群体：

临流的研究对象是以个体病例为基础，并扩大到相应的患病群体；由医院内的个体病人诊治扩大到社会人群的防治，此系本学科“流行病学”的特征。

临床流行病学从患病群体的角度，通过严谨的设计（design）、测量（measurement）和评价（evaluation），即DME，探讨疾病的病因、诊治、预防和预后等规律，并为临床决策提供科学的证据。

临床流行病学发展简史,一、国际临床流行病学网的建立和发展1938JohnPaul20世纪70年代1982（国际临床流行病学网建立）;学科定位是解释和观察临床问题的方法学;研究对象是病人群体；关心的是病人群体中临床事件的概率变化,并以完整的人体为统计单位,以突出其宏观研究临床问题的学科特点.,二、我国临床流行病学学科的建立与发展1980;1983（第一次全国DME学习班）;1989（建立中国临床流行病学网）;1993（成立中华医学会临床流行病学学会）;1999原华西医大建立了亚洲第一个Cochrane中心,临床流行病学的研究任务,疾病诊断疗效评价探讨病因临床决策分析循证医学其他方面,为什么评价医学诊断很重要？

诊断要花钱；现在有了越来越多的诊断方法，特别是商业推销很多诊断方法；诊断可能带来害处；诊断可能得到错误的结果可能暴露个人的隐私、丢掉保险等。

一个诊断方法需要具备：

准确可重复性好容易被接受价格低廉对临床决策有效帮助病人得到好的临床结局,一个诊断方法需要具备：

准确敏感性、特异性可重复性好一致性比例；Kappa系数容易被接受发生不良反应比例、接受检查者比例价格低廉费用均数对临床决策有效诊断收益、检查前、后临床决策对比研究帮助病人得到好的临床结局相对危险度、风险比值,经验医学的作用,人类在与疾病的斗争中不断积累经验，使医学得到发展。

祖国的传统医学保证了华夏民族的繁衍生长,医学经验积累的困难,经验积累需要很长时间槽粕混入精华之中,一个典型的经验医学,存在问题,1。

只有一例2。

没有控制其他因素3。

没有经过SFDA批准就上市,广泛应用的方法不一定有效,1.间歇性正压氧呼吸治疗COPD。

（没什么用）2.紫草根预防麻疹。

（无用）,有些广泛应用的方法有害,1.早产儿高浓度氧治疗。

（有害）2.抗心率不齐药用于心肌梗塞后病人。

（有害）3.他汀类药物（横纹肌溶解）4.Aspirin?

。

经验医学局限性的原因,1.机体受到外在和内在因素的影响（同样疗法对不同病人的疗效不同）。

2.某些疾病的自愈倾向。

3.季节变动对某些疾病的影响。

4.评价的主观、偏性。

（医生和病人）5.心理作用,怎样解决经验医学局限性,怎样进行科学的疗效评价临床试验病人随机分组进行对比对比条件相同盲法比较,随机临床试验,病因研究的过程,描述性研究（三间分布，常规资料，临床）形成假设检验假设（分析性研究和实验性研究）病因推断,病因研究实例,1951-1961年间，在西欧诸国家，特别是德国和英国等国，新生儿患短肢畸形明显增加。

其临床特点是四肢缺损，故称为“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，还可发生无耳、无眼、缺肾、心脏畸形等。

当时即引起医学界的关注。

一、描述性研究1959年前很少有记录，之后有较多的记录，1960年明显增加。

1961年开始怀疑与反应停有关。

二、病例对照研究,X2=69.40,P0.001,OR=93.5,病例对照研究,三、队列研究,RR=175,AR=41.76%,队列研究,1961年12月后西德市场停止出售反应停，从1962年中出生的儿童便很少发生这种畸形。

这亦可看作“干预研究”的例子反应停灾难事件反生后，不少国家建立了先天性畸形监测系统，加强了药物流行病学研究，改进药物筛选方案，生产与管理方法,所谓决策就是为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。

临床医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。

这些临床决定亦即临床决策。

决策分析的基本步骤有以下四步：

1.供临床选择的诊治方法有时很多，此时要筛除一些“劣”的决策，有利于下一步的分析。

2.确定各决策可能的后果，并设置各种后果发生的概率。

3.确定决策人的偏爱，并对效用赋值。

4.在以上三步基础上去选择决策人最满意的决策，即期望效用最大的决策。

胰腺癌常常难以在疾病的早期作出诊断，当发现时癌肿已有转移，患者多在短期内死亡。

最可能患胰腺癌者包括40岁以上，中腹部疼痛持续13周的人。

假设这类人中胰腺癌的发生率为1.2。

如有一种不冒什么风险的早期诊断方法对胰腺癌的检出率为80（敏感度），但对有类似症状的非胰腺癌患者的假阳性率为5，用此法诊断确诊的胰腺癌患者手术死亡率为10，治愈率为45。

根据上述疾病概率，诊断概率和死亡、治愈概率，如对1000人进行诊断、治疗，其所获得的益处，是否比不进行诊断检查和手术更大？

可以用一个决策树进行分析比较。

对疑似胰腺癌患者的诊断决策树（Lowenthal.1976）这类人中胰腺癌的发生率为1.2早期诊断方法对胰腺癌的检出率为80（敏感度），但对有类似症状的非胰腺癌患者的假阳性率为5，用此法诊断确诊的胰腺癌患者手术死亡率为10，治愈率为45。

从以上决策树可见，不作该项检查的死亡者为12例，均为胰腺癌病人。

用该项检查后死亡12.5人，其中有5例为非胰腺癌病人。

检查使44例非胰腺癌患者的胰腺功能因手术而可能受到损害。

因此这项检查对病人是弊大于利，不宜使用。

循证医学产生的背景随机对照临床试验的发展和应用RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS，RCT1948:

世界上第一个RCT诞生1950年代:

方法学上进一步完善1960年代:

开始应用于临床各个学科1970年代:

已完成大量随机临床试验,1972年英国流行病学家ArchieCochrane（1909-1988）指出整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。

回应：

英国卫生部与WHO联手，以产科为试点，开始收集和总结。

发现：

英国医生IainChalmers经过10年的努力，1989年完成，在产科使用的226种方法，经临床试验证明:

20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据,无效干预措施典型实例从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。

从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。

陈敏章主编张继平主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社1999版第947-5页1999年版第1376页,延误有效干预措施使用的典型实例链激酶治疗急性心肌梗塞:

延迟使用20-30年时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代:

62540小于1/百无推荐/试用80年代中:

126125小于1/千无推荐/试用80年代末:

1521059小于1/万偶有推荐90年代:

1948154小于1/十万仍有无推荐“在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。

”（SydneyBurwell）,这些研究的重要启示这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。

医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。

我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。

所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。

循证医学的定义循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策。

证据及其质量是循证医学的关键。

循证医学证据的分类,依据按质量和可靠程度大体可分为以下五级（可靠性依此降低）：

一级：

按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析；二级：

单个的样本量足够的随机对照试验结果；三级：

设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：

无对照的系列病例观察；五级：

专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据。

COPD稳定期病人维持治疗的循证临床决策,循证决策：

长期家庭氧疗病例：

例岁的妇女患慢性阻塞性肺疾病（）并不断加重年。

病人的静息动脉血气分析显示动脉血氧饱和度（）为。

病人询问长期氧疗是否有益？

对病人的循证治疗主要分为四步提出问题寻找证据评价证据应用证据,步骤一、提出问题。

有中度低氧血症（即为）的病人是否应该在家中持续接受氧疗？

步骤二、寻找证据。

带着问题，医师在的系统回顾数据库找到一项有关家庭氧疗的评价研究。

主要情况介绍如下：

家庭氧疗已经成为低氧血症病人的重要治疗方式之一。

为了确定家庭氧疗对病人生存率和生活质量的影响，研究者进行了该评价分析。

研究者利用登记和检索词“家庭氧疗”检索了随机对照临床试验（）。

选择标准为：

纳入患有低氧血症和的病人，对长期家庭氧疗与对照治疗进行比较的。

由名研究人员独立审查和整理资料。

共检索到项。

有项临床试验，在夜间低的轻中度病人中研究了夜间氧疗的效果，这项研究的资料进行了汇总。

另项临床试验，在研究设计和病人选择标准方面存在差异，因此未进行汇总。

项研究对持续氧疗与夜间氧疗进行比较，结果表明，个月后，持续氧疗者死亡率出现显著改善（比值比为，可信区间为）。

项研究对家庭氧疗与没有氧疗进行比较，结果表明，接受氧疗病人的年死亡率出现显著改善（比值比为，为）。

项研究在夜间低的病人中对夜间氧疗与没有氧疗进行比较，结果表明，在接受治疗与没有治疗的病人之间，死亡率没有差异。

项研究在中度低氧血症的病人中对长期氧疗与没有氧疗进行了比较，在随访了年后，未观察到对生存率的影响。

在年进行了一次检索，未发现其他新研究可被纳入这项评价分析中。

评价者结论：

在部分严重低氧血症（即）的病人中，长期氧疗可提高生存率，但在中度低氧血症或只有夜间动脉氧饱和度低的病人中，长期氧疗似乎不能提高生存率。

步骤三、评价证据。

美国纽约州立大学北部医科大学的博士对上述回顾性研究进行了评论，内容如下。

严重低氧血症的病人有持续氧疗指征。

在静息条件下呼吸室内空气时，动脉血氧分压（）在以下或低于的病人都应接受氧疗。

根据这项回顾性研究的结果，医师应该保持警觉，确保给的病人进行长期氧疗。

这项研究中的一项临床试验确定，在的病人中，长期持续氧疗与夜间氧疗相比，前者显著降低个月死亡率。

另一项临床试验显示，在为的病人中，接受长期氧疗与接受安慰剂相比，前者可显著提高年生存率。

步骤四、应用证据。

在严重低氧血症（即氧饱和度低于或低于）的病人中，而不是中度低氧血症或夜间氧饱和度低下的病人中，增加家中长期持续氧疗可以提高生存率。

（，）,真实性指一项研究或观察所作推论的正确及可靠程度，即结果反映观测对象的真实情况；内部真实性：

为正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果的外延部分；外部真实性：

内部真实性的结果推广到靶人群以外的其他人群仍然有效。

机遇与偏倚

（1）机遇：

是观察结果的精确性及可重复性受到影响；机遇是一种随机误差。

任何观察所固有，只能设法缩小，不能避免。

偏倚：

观察结果系统地、向一个方向（或大、或小）发生偏差而不能反映真实情况。

在科研设计、实施和分析阶段避免或校正。

机遇对研究结果的影响假阳性：

如实际上两种方法治疗疗效相同，如少数病人的抽样研究发现甲、乙两方法疗效不同，这是由于机遇的影响而发生的假阳性错误，统计上称一类错误，用表示。

假阴性：

如实际两种治疗一种比另一种好，但由于抽样研究中机遇的影响，两者疗效十分相近而作出假阴性的错误判断；统计上称二类错误，用表示。

偏倚的特性偏倚是一种系统误差，具有一定的方向性；偏倚的分类：

选择偏倚：

发生在设计阶段；测量偏倚：

发生在观察、研究、测量等实施阶段；混杂偏倚：

又称外来因素的影响，发生在设计阶段，可通过统计方法加以纠正。

DME与临床流行病学临床医学研究的设计（design）、测量（measurement）与评价（evaluation），简称DME，实质上是临床流行病学的核心内容，此系加拿大临床流行病学家所归纳，并得到国际公认。

DME和临床流行病学,DesignMeasurementEvaluation,Design,科研目的科研的假设/问题科研设计方案研究对象如何分组研究因素/结果因素资料收集和数据处理方法质控时间表经费,Measurement,研究因素结果因素混杂因素,Evaluaiton,对各种设计有不同的评价方法对发表的论文进行评价,DME应用于临床医学，就是要求：

1、正确选择临床科研课题，进行科学的研究设计；2、选择适当的测量指标；3、从设计和测量的角度对临床医学的研究结果做出实事求是的综合评价，并得出科学的结论。