医院耳鼻喉科医疗质量控制标准.docx

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医院耳鼻喉科医疗质量控制标准

耳鼻喉科医疗质量控制标准

考评标准、项目

指标要点

考评方法

一、学科建设符合医院发展要求

1.1

人员结构符合要求。

（★）

[1级指标】

（1）医师中具有本科学历＞40%（二级医院＞2（）%）。

（2）护士中具有大专及以上学历者＞40%（二级医院＞20%）0

（3）平均住院日W13天（二级医院W9天）。

（4）保持适宜的床位使用率280%（二级医院260%）。

（5）病房护士与实际开放床位之比应不低于0.4:

10

抽查人事管理档案，抽调病案室上报数据.查阅科室相关资料

[n级指标】符合“I”，并

（1）临床科室主任具有副高以上职称。

（2）护士中具有大专及以上学历者5=50%（二级医院5=30%）o

（3）平均住院日W12天（二级医院W10天）。

（4）保持适宜的床位使用率N90%（二级医院＞65%）。

（5）病房护上与实际开放床位之比不低于0.5:

10

【111级指标】符合“11”，并

（1）临床科室主任具有正高职称（二级医院可为副高）。

（2）护上中具有大专及以上学历者275%（二级医院N50%）°

（3）平均住院日W11天（二级医院＜8天）。

（4）保持适宜的床位使用率N90%（二级医院2=70%）o

（5）实际开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录并有相应人力资源储备.

考评标准、项目

指标要点

考评方法

1.2

临床科室诊疗科目设置与诊疗技术项目符合所在区域的医疗水平。

[1级指标】

（1）科室有从事耳鼻咽喉头颈外科疾病诊疗专业的医师或专业组。

（2）能承担所在区域耳鼻咽喉头颈外科常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的处置。

（3）医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

查阅诊疗资料，现场核实。

[U级指标】符合“I”，并

（1）三级医院设立独立耳鼻咽喉头颈外科，二级医院因医疗服务需求和医疗机构布局原因.不单独设置耳鼻咽喉科病房和耳鼻咽喉科门诊的.可与其他相关科室共同设立五官科病房及门诊°诊疗科目符合卫生行政部门规定标准并获得执业许可登记一

（2）能够独立诊治《临床诊疗指南一耳鼻咽喉头颈外科学分册》中所列病种280%（二级医院60%）0

【111级指标】符合“II”，并

（1）能够独立诊治《临床诊疗指南一耳鼻咽喉头颈外科学分册》中所列病种N90%（二级医院70%）0

（2）设立内镜诊疗单元，并可提供24小时急诊内镜下气管、食管异物取出、内镜下治疗鼻出血等诊疗服务（三级医院）。

（3）科室设有相对独立的耳科、鼻科、咽喉及头颈专业组，并有专职医师负责（=级医院）。

（4）疑难病种与危重症诊治项数＞30%

二、严格依据法律、法规落实各项制度、诊疗规范

2.1

严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章C.（★）

[1级指标】

（1）非卫生技术人员不得从事诊疗活动。

（2）所有在科室独立执业的医师、护士均已注册（不含实习生、規培、研究生）。

（3）执业医师、护士无超范围执业。

查看科室执业记录、督查记录反馈记录。

[II级指标】符合“1”，并

（1）科室对依法执业活动有自查记录。

（2）医院职能部门对科室依法执业活动有督查i己录。

【m级指标】符合“1【”，并

有数据或实例体现持续改进有成效。

考评标准、项目

指标要点

考评方法

2.2

落实核心制度。

（★）

[I级指标】

（1）落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

（2）医院及科室落实管理制度培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

（3）科室医护人员知晓率达100%o

查阅相关管理资料，现场考核医护人员对核心制度掌握情况。

[U级指标】符合“I”，并

院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。

【111级指标】符合“IT,并

有数据或实例体现持续改进有成效

2.3

遵循临床技术操作规范和临床诊疗指南。

（★）

[1级指标】

（1）有适用于本科室、本医院耳鼻咽喉头颈外科临床技术操作规范和临床诊疗指南。

（2）定期对医务人员专业进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业闵位相关规范和指南丿F展医疗工作。

查阅相关资料核实，查看医院职能部门对更新的规范和指南补充更新的通知或记录。

[H级指标】符合“I”，并

（1）对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。

（2）对更新的指南、规范能够进行培训、学习。

【111级指标】符合“11”，并

（1）根据医学发展信息结合本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

（2）能够将新指南、规范与医院实际诊疗工•作相结合，并准确应用到临床.

（3）对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

考评标准、项目

指标要点

考评方法

三、科研与继续教育管理

3.1

建立科室继续教育制度。

（★）

[I级指标】

（1）科室有继续医学教育制度规定，定期考核i己录。

（2）专业人员接受继续医学教育学分完成率＞85%（二级医院N50%）。

（3）每年承担院级继续医学教育项目＞2个，有可追溯的记录。

查看课件、学员花名册等管理档案，查看继续医学教育学分证书核实。

[11级指标】符合“1”，并

（1）专业人员接受继续医学教育学分完成率N90%（二级医院N60%）.

（2）每年承担省级继续医学教育项目N2项（二级医院每年承担本地区继续医学教育项目项或合作举办省级继续医学教育项目1项）。

【111级指标】符合“II”，并

（1）专业人员接受继续医学教育学分完成率N95%（二级医院370%）「

（2）每年承担省级继续医学教育项目m3项或国家级继续医学教育项目1项（三级医院）

3.2

建立卫生专业技术人员梯队建设有成效，组织落实专科培训.积极开展科研与教学。

[1级指标】

（1）科室有专业技术人员梯队建设日标、制度和实施措施。

（2）科室有专业技术人员专科教育的培训计划和实施目标，：

查阅相关资料，访谈科主任了解对科室科研及技术团队建设思路及想法。

[U级指标】符合“I”，并

（1）每年输送本科室专业技术人员参加专科技术培训并进行考评。

（2）有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料（三级医院）。

【III级指标】符合“11”，并

（1）医院有配套科研经费支持或制度措施（三级医院）。

（2）有省部级科研成果（三级医院）。

考评标准、项目

指标要点

考评方法

3.3

耳鼻咽喉头颈外科适宜技术推广。

[I级指标】

（1）成立耳鼻咽喉头颈外科专业适宜技术推广小组。

（2）定期实施培训T•作，安排专人负责项目开展，培训丁.作。

（3）耳鼻咽喉头颈外科专业适宜技术推广覆盖率＞50%o

查看培训计划，查看培训考核记录及签到册。

[U级指标】符合“I”，并

耳鼻咽喉头颈外科专业适宜技术推广覆盖率＞70%o

【[II级指标】符合“U”，并

耳鼻咽喉头颈外科专业适宜技术推广覆盖率N90%。

3.4

落实“三基三严”培训与考核。

[I级指标】

（1）按照医院的培训计划制定科室“三基”培训内容和计划。

（2）对考核不合格人员有再培训和考核的信息登记。

查看培训计划，查看培训考核记录。

[II级指标】符合“1”，并

落实培训及考核计划，科室人员参加•、-:

基”培训覆盖率＞90%o

【III级指标】符合“II”，并

（1）科室人员参加“三基”考核合格率＞95%。

（2）能够用数据体现培训质量持续改进。

考评标准、项目

指标要点

考评方法

四、质量安全管理与持续改进

4.1

认真落实患者十项安全日标°（★）

[1级指标】

（1）科室人员对患者安全十项目标知晓率达90%.并在诊疗活动中自觉履行。

（2）普通病房工作人员洗手正确率290%。

（3）正确执行医嘱核对程序达100%

（4）医嘱、姓方合格率295%。

（5）术前准备制度落实，执行率100%

（6）落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生，

（7）患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置.流程知晓率，95%「

（8）科室人员对医疗安全（不良）事件报告制度的知晓率100%并有报告实例记录。

查阅相关管理资料与病历资料，实地考核医护人员，走访患者。

[U级指标】符合”I”，并

（1）危急值报告和接收处置规范，落实有成效达90%.

（2）手术核查、手术风险评估执行率100%。

（3）高危患者入院时压疮的风险评估率100%0

（4）高危患者入院时跌倒、陋床的风险评估率100%D

（5）普通病房工作人员洗手正确率

【III级指标】符合“II”，并

（1）危急值报告和接收处置规范.落实有成效达100%

（2）普通病房工作人员洗手正确率达100%,

（3）知情同意书签署规范，内容完整，合格率100,

4.2

规范诊疗程序，由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

[I级指标】

（1）住院诊疗活动由科主任领导完成，实行分级管理,

（2）根据床位、工作员、医师的资质层次组建诊疗小组（三级医院必备）。

（3）由具有法定资质的医务人员対患者病情进行评估、

查看管理资料、病历资料核实。

[n级指标】符合“I”，并

（1）患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持

（2）根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。

【hi级指标】符合“n”，并

有资料能够体现科室诊疗质虽动态变化与持续改进。

考评标准、项目

指标要点

考评方法

4.3

按照制度、程序、病情评估结果为患者提供规范的服务.落实分级负责制，应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作，使诊疗流程标准化，一

[1级指标】

（1）住院部病区执行三级医师负责制度（二级医院不能满足三级查房的，应满足二级查房制”

（2）普通患者入院后由当班接诊医师和护士根据病人病情确定初步诊疗和护理计划,并在2小时内执行。

（3）急危重病人入院后当班接诊医师和护士立即进行初步病情评估，迅速通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案.并立即执行C

查看管理资料、病历资料核实。

[n级指标】符合“I”，并

（1）普通病人应在48小时内由主治医师评估结果及诊疗方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊疗方案，并逐步实施C

（2）危重病人应成立相应抢救小组，并有副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。

（3）在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并实施。

【111级指标】符合“1T,并

（1）根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点尽力达到诊疗流程的标准化

（2）执行临床路径的过程中，必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度落实。

（3）监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%0

考评标准、项目

指标要点

考评方法

4.4

规范诊疗程序，根据病情，选择适宜的临床检查。

[I级指标】

（1）严格按照临床检验、影像学检查、各种功能检查、电生理等各种检查项目的适应证进行检查。

（2）进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

查看管理资料、病历资料核实。

[n级指标】符合“I”，并

依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。

对重要的检查阳性与阴性结果分析与评价，体现在病程记录中。

【hi级指标】符合“II”，并

临床检查适宜性（合理检查）有定期分析和评价，有持续改进

4.5

规范病历书写°（★）

[1级指标】

（1）落实《病历书写基本规范》，科室对医师病历书写质址定期评价，

（2）《病历书写基本规范》作为医师培训的基本内容之一，医师知晓率100%.

查看管理资料，查看病历资料，访谈医师。

[II级指标】符合“I”，并

（1）有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

（2）严格执行病历的时效性°

【III级指标】符合“II”，并

甲级病历率^90%,无丙级病历。

考评标准、项目

指标要点

考评方法

4.6

规范合理用为，严格抗歯素、糖皮质激素分级管理。

[1级指标】

（1）科主任是本科抗菌药物、糖皮质激素临床应用管理第-责任人，将抗菌药物、糖皮质激素临床应用管理作为本科质量管理的重要内容。

（2）按照卫生行政部门和医院规定指标设定本科抗菌药物、糖皮质激素应用控制执行指标，落实到人。

（3）医师对抗歯药物分级管理知晓率100%

查看管理资料，查看病历资料，访谈医师、科主任。

[II级指标】符合“I”，并

（1）医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物、糖皮质激素处方权，方可开具相应的抗菌素、糖皮质激素处方。

（2）及时上报药品不良反应与药害事件报告，并进行分析。

【1【1级指标】符合“II”，并

（1）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

4.7

规范用血管理。

[1级指标】

（1）医务人员掌握输血适应证，做到科学、合理用血。

（2）输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。

（3）落实与采供血相关的法律、法规、制度、输血流程规范的培训有记录。

（4）输血前必要检查落实，履行告知。

查阅病历资料，查看培训记录，查看输血科记录，抽查专业人员知晓率。

[II级指标】符合“I”，并

（1）科室医护人员对输血相关制度、流程规范知晓率100%,并严格执行。

（2）按照输假工作的相关管理要求，开展质址管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实°

（3）颈动脉体瘤、鼻咽纤维血管瘤手术提倡自体输血（三级医院要求）。

【[II级指标】符合“U”，并

（1）输血治疗知情同意书签署率100%

（2）成分输血率达5=90%（三级医院要求，二级医院参照）。

考评标准、项目

指标要点

考评方法

4.8

落实临床路径管理和单病种质量控制。

[I级指标】

（1）按照医院规定的临床路径项目，制订遵循落实临床路径实施方案和单病种管理方案，有相应诊疗规范。

（2）专人负资上报临床路径与单病种质量信息。

查阅相关资料，走访科室和管理部门核查落实情况。

[U级指标】符合“I”，并

（1）上报病例与实际相符，无漏报、虚报，尤其是死亡病例。

（2）科室设有专门人员对相应诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈、改进。

【111级指标】符合“II”，并

（1）临床路径入组率、入组后完成率符合要求。

（2）鼻中隔偏曲、慢性扁桃体炎等病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料

4.9

建立实验室“危急值”报告机制°（★）

[1级指标】

（1）专业人员知晓本院“危急值”项目及内容，能够有效识别“危急值”。

（2）科室对“危急值”报告应有登记，完整、准确记录患者信息、危急值内容和报告者信息，及时报告主治医师或值班医师，并做好i己录。

（3）医师接获危急值报告后及时追踪、处置并记录。

（4）临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。

查阅资料、记录.现场查看。

[U级指标】符合“I”，并

信息系统能够自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告。

【[II级指标】符合“U”，并

有网络监控功能，保障危急值报吿、处置及时、有效。

考评标准、项目

指标要点

考评方法

4.10

建立报告医疗安全（不良）掌件制度与工作流程,

[1级指标】

（1）有医疗安全（不良）事件报告制度与流程。

（2）科室人员参加不良事件报告制度的教育及培训，医务人员对不良事件报告制度知晓率100%0

（3）有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。

（4）有报告医疗安全（不良）事件的实例。

阅相关资料、记录核实。

[II级指标】符合“I”，并

（1）科室有专人收集、核查本科室医疗安全（不良）事件。

（2）医院有指定的职能部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

（3）对医疗安全（不良）事件有分析、采取防范措施。

（4）按每百张病床计算年报吿M15件的要求统计本科室报告量。

【111级指标】符合TI”，并

（1）建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及共享数据库C

（2）按每百张病床计算年报告M20件的要求统计本科室报告量。

（2）持续改进医疗安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

4.11

执行医院感染管理的相关制度与流程°（★）

[I级指标】

（1）有医院感染管理的相关制度。

（2）有传染病患者隔离制度与具体措施

（3）有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。

查阅资料、记录，现场访谈，查看落实情况。

[11级指标】符合“I”，并

（1）主管部门和科室对医院感染控制制度落实情况有检查，对存在问题与缺陷有改进的措施，

（2）建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标.开展环境卫生学监测和感染病例监测.

【m级指标】符合”II”,并

医院感染管理部门与质虽主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效C

考评标准、项目

指标要点

考评方法

五、专科质量管理

5.1

对喉梗阻、急性会厌炎等耳鼻咽喉头颈外科重点急危病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并落实。

[I级指标】

（1）医院对喉梗阻、急性会厌炎重点急危病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

（2）急诊服务体系责任明确，各司其职.急诊服务流程体系相关贵任部门人员知晓履职要求。

抽查对耳鼻咽喉头颈外科急危重症管理有关规定、制度等管理文件，实地查看急危重症接诊流程的设置.及应急能力，抽查医护人员对相关制度是否知晓C

[11级指标】符合“1”，并

（1）用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务

（2）职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施

【111级指标】符合“II”，并

重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象

5.2

耳鼻咽喉内镜（耳内镜、鼻内镜、电子鼻咽喉镜、气管镜等）质量管理•

二级医院可选。

[I级指标】

（1）耳鼻咽喉内镜中心（室）应建立健全岗位职责，完善各项诊疗规范、规章制度和应急预案，做到依法执业.严格落实卫生计生委的核心制度和患者安全目标、

（2）耳鼻咽喉内镜中心（室）使用的设备、耗材与药品必须符合相应的国家标准，渠道与相关手续规范.并在有效期内。

（3）耳鼻咽喉内镜中心（室）的医疗质量控制实行院科二级管理体系。

所属科室要设立专职负责人，科室的医疗质量管理小组要进行质量监督与管理；医院的医疗管理部门要重视并加强耳鼻咽喉内镜中心（室）的医疗质暈监督管理。

。

（4）耳鼻咽喉内镜检查与治疗后，应与患者或家属沟通，交待术后注意事项，做好术后随访记录的登记。

（5）耳鼻咽喉内镜内镜检查与治疗前，术者认真查阅申请单，并询问病史，与患者或家属进行沟通，完成患者身份、检查项目与治疗部位、适应证与禁忌证、知情同意的确认

（6）耳鼻咽喉内镜检查与治疗前，应检查内镜设备与配套设施和信息系统运行良好。

（7）开展耳鼻咽喉内镜下诊疗技术，严格掌握内镜下诊疗术的适应症，呼吸内镜检查与治疗时，应严格遵守本单位的呼吸内镜检查与治疗技术分级管理规定，

查阅资料、记录，现场查看与考核落实情况。

考评标准、项目

指标要点

考评方法

5.2

耳鼻咽喉内镜（耳内镜、鼻内镜、电子鼻咽喉镜、气管镜等）质量管理。

二级医院可选。

（8）按照手术分级管理制度，严格医师权限.手术分级授权管理落实到每一位手术医师。

（9）本科室重点开展的内镜手术有明确目录。

（10）耳鼻咽喉内镜检查与治疗时，发生医疗差错、意外情况或严页并发症，应积极组织抢救，并立即向上级医师和科主任汇报，及时准确记录抢救经过。

查阅资料、记录，现场查看与考核落实情况。

[U级指标】符合“I”，并

（1）医院质量管理部门对内镜工作有检查，对存在问题冇整改措施，

（2）医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例

【111级指标】符合“II”，并

医院职能部门落实监督.对存在问题与缺陷迫踪评价，有改进成效。

5.3

内镜中心（室）设施设备管理。

[1级指标】

（1）耳鼻咽喉内镜中心（室）设备有专人管理，遵守医疗设备维护保养制度与专业标准要求，

（2）耳鼻咽喉内镜及附件数鼠应当与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

（3）每个耳鼻咽喉内镜诊疗单位应配备相应的水电设施、稳压电源装置、吸引和供氧装置，周围要有足够的空间以便实施各项抢救措施。

查阅资料、记录，现场核查。

[n级指标】符合“I”，并

（1）耳鼻咽喉内镜中心（室）应配备抢救设备与药品，如：

除颤仪、气管插管器具、简易人工呼吸器、必要的抢救药品和建立静脉通路的器具与一次性耗材等。

（2）耳鼻咽喉内镜中心（室）应有独立的内镜操作间、清洗消毒间和储存间（柜*开展麻醉下内镜诊断与治疗项目的内镜中心（室）还应设有独立的麻醉术后恢复间。

【m级指标】符合”II”,并

医院职能部门对设施设备管理有检查监督，对存在问题有整改措施和追踪评价，有改进成效。

考评标准、项目

指标要点

考评方法

5.4

听觉电生理及前庭功能检查质址管理.

[I级指标】

（1）检验（查）仪器设备、试剂及耗材三证齐全，符合有关部门标准和准入要求，符合国家冇关规定。

（2）有经过听觉生理及听力学相关知识和技能培训，具备听力学诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

（3）试剂、耗材等保存条件应符合要求，无使用过期试剂情况。

检查仪器档案、文件、证书及仪器维护记录，现场提问。

[U级指标】符合“I”，并

（1）对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行保养维护，并有相关记录。

（2）采购途径合法，有专人管理，有明确的岗位职责。

有使用登记制度及记录。

【III级指标】符合“11”，并

（1）仪器设备规范操作合格率100%（二级医院N95%）。

（2）无因试剂或耗材管理问题影响检验结果准确性的情况发生。

（3）具有-•定的针对突发公共卫生事件的应急检测能力和技术储备.

5.5

严格执行传染病预检分诊制度.符合医院感染控制要求.（★）

[I级指标】

（1）遵守《传染病防治法》，疫情报告及时准确，记录清晰°

（2）工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

检查记录资料、病案室统计资料，抽查工作人员操作规范和防护措施落实.

[11级指标】符合“1”，并

严格遵守预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者.到指定隔离室诊治，做好必要的隔离和消毒。

【111级指标】符合“II”，并

在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及不同的疾病传播途径采取相应的消毒隔萬措施。

考评标准、项目

指标要点

考评方法

六、关键医疗技术应用

适用耳鼻咽喉头颈外科学诊

[I级指标】

（1）能够完成血常规、血型、尿常规、便常规+潜血、肝功、肾功、血脂、血糖、心肌醵、病毒学检测、凝血、电解质、血沉、抗“0”、免疫学检查、肺功能、心电图、X线检查等项目。

（2）病区能够连续监测生命体征。

（3）能够持续稳定输注特殊药物。

（4）有急救设备如除甑仪、呼吸机等生命支持设备:

.

（5）能够完成床旁快速血糖检测。

（6）能够实现床旁X线检查。

实地核查设备

疗关键技术支持G

[U级指标】符合“I”，并

（1）能够完成血气分析、肺功能、心脏彩超检测、D—二聚体定性等,: