1安监质监备案常用表格.docx
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1安监质监备案常用表格
附表1：
建设工程施工安全监督备案表
工程名称
施工安全监督编号
工程地址
工程造价
结构层数
建筑面积
建设单位
公章
年月日
项目
负责人
姓名
电话
监理单位
公章
年月日
项目总监
姓名
电话
施工单位
公章
年月日
安全生产
许可证书号
项目经理
姓名
安全生产考核合格证书编号
电话
专职
安全
生产
管理
人员
姓名
安全生产考核合格证书编号
开工日期
竣工日期
经办人
联系电话
备注：
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。
附表2：
危险性较大的分部分项工程清单
工程名称
施工安全监督编号
一、危险性较大的分部分项工程清单
如涉及请在
括号里打√
（一）基坑支护、降水工程
（）
开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。
（）
（二）土方开挖工程
（）
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。
（）
（三）模板工程及支撑体系
（）
1.各类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。
（）
2.混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
（）
3.承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
（）
（四）起重吊装及安装拆卸工程
（）
1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。
（）
2.采用起重机械进行安装的工程。
（）
3.起重机械设备自身的安装、拆卸。
（）
（五）脚手架工程
（）
1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。
（）
2.附着式整体和分片提升脚手架工程。
（）
3.悬挑式脚手架工程。
（）
4.吊篮脚手架工程。
（）
5.自制卸料平台、移动操作平台工程。
（）
6.新型及异型脚手架工程。
（）
（六）拆除、爆破工程
（）
1.建筑物、构筑物拆除工程。
（）
2.采用爆破拆除的工程。
（）
（七）其它
（）
1.建筑幕墙安装工程。
（）
2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。
（）
3.人工挖扩孔桩工程。
（）
4.地下暗挖、顶管及水下作业工程。
（）
5.预应力工程。
（）
6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
（）
二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
如涉及请在
括号里打√
（一）深基坑工程
（）
1.开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（）
2.开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（）
（二）模板工程及支撑体系
（）
1.工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程。
（）
2.混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
（）
3.承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。
（）
（三）起重吊装及安装拆卸工程
（）
1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
（）
2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
（）
（四）脚手架工程
（）
1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
（）
2.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
（）
3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
（）
（五）拆除、爆破工程
（）
1.采用爆破拆除的工程。
（）
2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
（）
3.可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
（）
4.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
（）
（六）其它
（）
1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
（）
2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。
（）
3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
（）
4.地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
（）
5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
（）
其他情况请附表书面说明
在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促施工单位、监理单位按照建质〔2009〕87号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。
建设单位（盖章）
附表3:
施工安全监督告知书
（建设单位名称）：
你单位提供的资料符合相关要求，同意办理
（工程名称，施工安全监督编号：
）施工安全监督手续。
你单位在办理完施工许可手续后，应及时告知我站（科），我站（科）将组织施工安全监督工作交底会，明确监督人员和监督工作计划，正式实施监督工作。
我站（科）将组织监督人员，对施工过程中工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行随机抽查。
请予支持、配合。
联系人：
，联系电话：
。
为顺利开展施工安全监督工作，特告知以下事项：
1．监督人员实施施工安全监督时，有权采取下列措施：
要求工程建设责任主体提供有关安全生产文件和资料；要求责任主体回答有关安全生产问题；进入施工现场进行安全监督抽查；对抽查中发现的安全生产隐患，要求责任主体限期整改或停工整改。
2．监督人员到施工现场实施安全监督抽查时，工程建设责任主体可要求其出示有效执法证书。
如发现监督人员存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为，可及时向我站（科）举报投诉。
举报投诉电话：
。
告知书接收人签字：
（监督机构盖章）
年月日
附表4:
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表
工程名称
施工安全监督编号
工程地址
建设单位
施工单位
监理单位
序号
审查项目名称
审查结论
1
建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施总费用及拨付计划。
2
建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度，并已确定本单位施工现场安全管理人员。
3
施工单位已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操作规程，已签订安全文明施工承诺书。
4
施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，并按规定程序审批完毕。
5
施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案。
6
施工现场临时用电符合规范要求。
7
施工现场环境和卫生符合规范要求。
8
施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物（构筑物）及地下工程的有关资料的交接证明材料齐全。
9
施工现场已设置了围档，打围牢固严密。
已悬挂“五牌一图”;已悬挂“重大危险点源公示牌”。
施工现场进出口地坪和主要道路已经硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区分区设置。
施工现场“三通一平”已完成。
工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离。
民工宿舍、食堂、厕所、浴室已建成并能正常使用，且符合相关规范标准要求。
10
监督机构规定的其他保障安全施工具体措施的资料。
审查意见：
审查人员：
年月日
附表5:
施工安全监督工作计划
工程名称
施工安全
监督编号
建设单位
工程地址
施工单位
实际
开工日期
监理单位
计划
竣工日期
监督人员信息：
姓名：
执法证号：
姓名：
执法证号：
含有超过一定规模的危险性较大的分部分项工程情况：
共有项。
具体包括：
在施工安全监督周期内，计划对该工程进行施工安全抽查次。
另附：
施工安全监督工作计划书
（监督机构盖章）
年月日
附表6:
施工安全监督交底会议记录
工程名称
施工安全监督编号
交底日期
交底内容
工程建设责任主体（建设单位、施工单位、监理单位）应认真执行安全生产有关法律法规、标准规范及有关文件、规定的要求，精心施工，严格管理，确保施工安全。
建设、施工、监理单位应当根据建设工程的实际情况制定工程项目保证安全生产的措施方案，包括安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度等，各项安全工作均应责任到人。
对本工程其他施工安全要求：
建设单位
项目负责人
监理单位
项目总监理工程师
项目监理工程师
施工总承包单位
企业安全管理机构负责人
项目经理
专职安全生产管理人员
施工单位其他人员
其他参建单位人员
监督人员
附表7:
施工安全监督抽查记录
工程名称
施工安全
监督编号
抽查依据
计划□专项□其他□
抽查内容
形象进度
经抽查，施工现场安全生产主要存在以下问题：
处理意见及要求：
年月日
建设单位项目负责人（签字）：
施工单位项目负责人
（签字）：
项目总监（签字）：
其他人员
（签字）：
监督人员（签字）
注：
本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。
附表8:
责令限期整改通知书
（单位名称）：
你单位建设的（工程名称，施工安全监督编号：
），经抽查发现存在以下问题：
。
上述问题，违反了以下法律法规、标准规范的规定：
。
请你单位对上述问题于年月日前完成整改，并将整改完成的相关资料于年月日前报送我站（科）。
通知书接收人签字：
（监督机构盖章）
年月日
附表9:
停工整改通知书
（单位名称）：
你单位建设的（工程名称，施工安全监督编号：
），经抽查发现存在以下问题：
。
上述问题，违反了以下法律法规、标准规范的规定：
。
请你单位于年月日起，在
范围内停止施工，对上述问题立即进行整改。
整改完毕后，请将整改完成的相关资料于年月
日前报送我站（科），并提出恢复施工申请。
经我站（科）查验通过后，方可恢复施工。
通知书接收人签字：
（监督机构盖章）
年月日
附表10:
恢复施工通知书
（单位名称）：
我站（科）于年月日向你单位建设的
工程名称发出《停工整改通知书》（编号：
），对部位停止施工。
你单位已按有关要求进行了整改处理，并上报了安全隐患整改报告。
经我站（科）查验，符合复工要求，现通知你单位自年
月日开始恢复该工程施工。
希望你单位能够吸取本次教训，严格落实安全生产主体责任，做好后续施工现场安全生产工作。
通知书接收人签字：
（监督机构盖章）
年月日
附表11:
中止施工安全监督告知书
（建设单位名称）：
因你单位建设的工程（施工安全监督编号：
）中止施工，自本告知书下发之日起，我站（科）中止对该工程的施工安全监督。
请你单位在该工程中止施工期间，加强施工现场安全管理。
工程恢复施工前，应向我站（科）办理恢复施工安全监督手续。
告知书接收人签字：
（监督机构盖章）
年月日
附表12:
恢复施工安全监督告知书
（建设单位名称）：
你单位申请办理恢复施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合有关要求，现告知你单位：
我站（科）自即日起，将恢复对工程（施工安全监督编号：
）的施工安全监督。
你单位应当按照相关法律法规及标准规范要求，严格落实安全生产主体责任，认真做好施工现场安全生产管理工作。
告知书接收人签字：
（监督机构盖章）
年月日
附表13:
终止施工安全监督告知书
（建设单位名称）：
你单位申请办理终止施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合有关要求，现告知你单位：
我站（科）自即日起，终止对工程（施工安全监督编号：
）的施工安全监督。
告知书接收人签字：
（监督机构盖章）
年月日
附表14:
安全文明施工综合评分表
工程名称
施工安全监督编号
建设单位（盖章）
施工单位（盖章）
监理单位（盖章）
建筑面积
工程造价
结构层数
项目经理
姓名
专职安全
生产管理
人员
姓名
证书号
证书号
施工许可证编号
施工分包单位
开工日期
竣工日期
自检自评
序号
自检日期
形象进度
得分
序号
自检日期
形象进度
得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评分平均分
自评等级
工程自评意见：
年月日
事故情况
伤亡人数
事故类别
发生时间、简要经过和主要责任
经济损失
事故等级
监督机构加、减
分值
︵
）
监督机构填写
序号
加、减分事由
加、减分标准
加减次数
小计
1
工程项目责任主体未按规定进行施工安全自检自评
每次减1分
2
被监督机构下达《责令限期整改通知书》
每次减1分
3
被监督机构下达《停工整改通知书》
每次减3分
4
因安全生产受到行政处罚的
每次减5分
5
受到市级住房城乡建设行政主管部门通报批评的
每次减5分
6
受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报批评的
每次减10分
7
发生安全生产责任事故，造成人员死亡的
每次减（15+死亡人数*5）分，
且不超过40分
8
受到市级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的
每次加5分
9
受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的
每次加10分
工程综合评分
综合评分
经办人：
科室负责人：
监督站站长：
（监督机构盖章）
年月日
注：
同一事项不重复加（减）分，以最高分计。
升级会员 