第六章 神经阻滞麻醉Word文档下载推荐.docx

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2浅丛在C4穿刺点。

（二）操作程序根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。

1三点法颈前阻滞法：

传统的颈深丛阻滞法。

患者去枕平卧，头偏向对侧，两上肢自然下垂、紧贴躯干；

在肩背部垫一薄枕便于暴露颈部穿刺部位。

用记号笔标记C2、C3、C4；

消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7＃注射针头依次穿刺；

C4横突比较浅、进针2一3Cm即可触及颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍退离骨质避免损伤骨膜，左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、后注意轻轻回抽，观察有无血液或其他回流液；

然后再行C2、C3阻滞。

浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹（将胸锁乳突肌提起便于操作）分别向头端及尾端各注人局麻药4一5ml，单侧总量不超过10ml。

2改良一点法颈丛阻滞法：

选C4一点深丛加浅丛阻滞。

（三）局麻药

0．25％布比卡因、0．375％罗哌卡因系长效局麻药，常用于颈深丛阻滞。

1％利多卡因维持麻醉作用时间短，较少单独使用，可与0．25％布比卡因或0．375％罗呱卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。

四、意外与并发症

（一）全脊麻

是最严重的并发症，系局麻药误注人蛛网膜下腔，引起脑室内扩散，导致颈脊神经广泛阻滞。

1症状

注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状，甚至心跳骤停。

2处理

立即面罩加压供氧或紧急气管插管，人工通气；

循环支持，补液、血管活性药物的使用。

3预防

进针切勿太深，注药前、中、后应回抽注射器，注意有无脑脊液回流；

注药时应密切观察意识变化和监测生命体征。

（二）局麻药中毒

最主要的原因为局麻药误注入颈动脉或椎动脉未及时发现，血液中局麻药浓度骤然升高所致；

其次为注药速度太快或局麻药的剂量和浓度超过临床使用范围，导致吸收后出现症状。

1症状

立即出现以抽搐或惊厥、意识消失、呼吸困难、血压下降等中枢神经系统、呼吸系统、循环系统的主要急性症状，严重者可发生心脏骤停。

⑴立即停止局麻药物的应用；

⑵面罩加压供氧；

⑶抗惊厥：

硫喷妥钠、安定等静脉给药直至惊厥停止；

若惊厥仍然不能控制，可使用快速短效肌松剂如唬拍酞胆碱60～80mg静脉注射，然后完成气管插管；

⑷循环支持：

补液、血管活性药物的应用。

注药时应回抽注射器，注意有无血液回流；

严格掌握局麻药的浓度和剂量；

控制注药速度。

（三）霍纳（Horther）综合征

系颈交感神经节被阻滞所致，出现同侧头、面、颈部血管扩张。

同侧眼睑下垂、瞳孔缩小，眼球结膜充血、鼻塞、面部潮红、无汗。

2预防处理

一般无须特殊处理，局麻药物作用消失后上述症状即消失；

准确的定位可以减少此并发症的发生。

（四）喉返神经阻滞

主要表现为声音嘶哑或失音，其主要原因是穿刺进针过深、导致喉返神经阻滞。

（五）膈神经阻滞

膈神经主要由颈4脊神经前支组成及部分颈3、颈5脊神经小分支组成。

深丛阻滞易被累及。

临床表现为呼吸困难及胸闷，一般通过面罩给氧既可缓解。

主要是因为腹式呼吸受限，但因胸式呼吸代偿性增强，基本可以维持每分通气量；

若施行双侧阻滞，则会出现严重的呼吸困难。

临床强调一般避免双侧颈深丛阻滞。

（六）心动过速、血压升高

局麻药注至椎动脉旁，使其血管弹性降低，反射性引起颈动脉窦压力感受器兴奋，导致血压升高。

心动过速是由于迷走神经被阻滞、交感神经相对兴奋所致。

所以颈神经丛阻滞局麻药中一般不加肾上腺素。

五注意事项

（1）麻醉前准备好麻醉机、急救药品，以备及时使用；

开放静脉通道；

实施各项无创监测如血压、心电、呼吸、脉搏氧饱和度等。

（2）对于巨大甲状腺肿瘤、气管移位和／或气管狭窄或上呼吸道不能保证通畅者，绝对禁止选择颈丛阻滞。

对甲亢尚未控制者，禁选择颈丛阻滞麻醉。

第二节臂丛神经阻滞麻醉

一适应证与禁忌证

上肢及肩关节手术。

对精神高度紧张，不合作或不愿使用该麻醉者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行，年龄过大者，应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。

臂丛神经是由C5－8及Tl脊神经前支组成，偶有C4、T2脊神经分支加入其中。

这些分支组合成上、中、下3个神经干，穿过前斜角肌、中斜角肌肌间沟间隙，向下通过第一肋骨中点，再经过腋窝顶部进入腋窝；

在腋窝部这些分支又重新组合为3个神经束，分别支配肩关节、上臂的外侧、前臂和手部的感觉与运动。

因颈部前中斜角肌间隙（肌间沟部）、第一肋骨中点（锁骨上部）和腋窝部臂丛神经密集、定位标志清楚，操作方便、比较容易掌握，故临床常选择这些部位作为臂丛神经阻滞的穿刺部位。

三操作常规

1麻醉前用药：

苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。

2准备麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。

3开放静脉通道，监测BP、HR、SpO2。

四常用的臂丛神经阻滞方法

（一）前、中斜角肌间隙径路（肌间沟法）臂丛阻滞术

肌间沟法臂丛神经阻滞术为临床最常用的方法，尤其适合于肘部以上部位的手术和肩关节脱位手法复位等。

1穿刺点定位

患者平卧、头偏向对侧略后仰，充分显示颈部。

从环状软骨向外侧画一横线至胸锁乳突肌的锁骨头肌腹，在其后方就是前斜角肌肌腹，在其外方为中斜角肌腹。

两斜角肌之间有一个三角形的间隙，其位置基本上与颈外静脉并列，故穿刺点紧靠近颈外静脉的外侧缘。

2穿刺操作

左手示指固定穿刺点皮肤，右手持7＃穿刺针头垂直于皮肤进针，取略向脚侧针尖方向继续进针。

当有筋膜脱空感，患者主诉上臂、手指有异感，说明穿刺针头已进人前、中斜角肌间隙。

回吸注射器内无血液、脑脊液回流，即可注人局麻药20－25ml。

3并发症

（1）误入蛛网膜下腔、硬膜外腔：

主要原因是进针过深所致，一般进针不应超过3cm，否则应重新定位。

注药前应常规回抽注射器，观察有无液体回流。

注药时、后要加强对患者意识、呼吸、循环的观察与监测。

（2）气胸：

针尖方向过深过下，刺破胸膜顶部所致。

患者诉胸闷，严重者可出现呼吸困难，X线检查可确诊。

一般情况下肺压缩＜20％，不需特殊处理，进一步观察，吸氧，可自然恢复。

若肺压缩＞20％并有明显症状，应行胸腔闭式引流。

（3）霍纳综合征、喉返神经阻滞、膈神经阻滞等原因、症状和处理同颈丛神经阻滞。

（二）腋路径路臂丛神经阻滞术

适合于腕及手部的手术，尤其适合于腕部尺侧正中神经减压、手和指的手术。

1定位及操作

患者仰卧位，患侧肩脚下垫一薄枕，患肢外展外旋900，前臂屈曲、手掌心向上枕于头旁。

在腋窝顶部先摸到腋动脉搏动后，左手示指固定腋动脉，右手持7＃针头沿腋动脉上方刺人，有筋膜脱空感，针头固定且随动脉搏动而摆动，即可证实穿刺针头进入腋鞘内。

左手指固定针头，右手持注射器与穿刺针连接，回吸无血液即可注入局麻药30～40ml。

有的病人桡神经阻滞效果差。

2常用局麻药

（1）l％利多卡因40ml＋肾上腺素0.1mg，用于较短时间的手术。

（2）1％利多卡因＋0.25％布比卡因或0.375％罗呱卡因混合液30ml，用于较长时间的手术。

3．意外与并发症

局麻药中毒：

最主要的原因系局麻药误注人血管或局麻药剂量、浓度过大血药浓度急剧升高，以中枢神经系统、呼吸与循环系统的急性表现为主要症状，如惊厥、呼吸困难、心率增快、血压升高，继而意识消失、呼吸停止、血压下降，最严重者循环、呼吸骤停。

注药时应反复会抽。

按照局麻药中毒反应处理。

（三）锁骨上径路臂丛神经阻滞术

适合于上臂、前臂及肘部的手术，尤其适合于前臂及肘部的手术。

患者取平卧位，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，患侧肩尽量下垂，在锁骨中点上方1－1.5cm处做一皮丘；

注射器连接7＃穿刺针头经皮丘向内、向后、向下刺人，进针1一2cm可达第一肋骨面，紧贴肋骨面寻找到异感，经回抽无回血即可注药20一25ml。

2意外与并发症

（1）气胸

发生率高达1％，造成气胸的原因多在寻找第一肋骨时，穿刺针进人过深刺破胸膜所致。

在穿刺的过程中，若遇咳嗽或有疼痛向腋部传导，则有可能刺破胸膜，应注意判断和细心观察，若出现呼吸困难、脉搏氧饱和度下降应及时面罩加压供氧等处理。

（2）血胸

误入锁骨下动脉，比较少见，若注射器回吸有血液，可将穿刺针退出少许，再探，出现异感往往能获成功。

（3）膈神经、喉返神经麻痹症状，原因及处理见肌间沟臂丛神经阻滞术。

第三节腰丛骶丛神经阻滞术

支配下肢的神经主要来自腰神经丛和大部分的骶神经丛，腰神经丛主要由胸12神经（T12）前支的一部分，腰脊神经1～3（LI～3）前支和腰脊神经4（L4）前支的一部分组成。

腰丛有5根主要分支：

骼腹下神经（LI）、骼腹股沟神经（LI）、股神经（L2～4）、闭孔神经（L2～4）及股外侧皮神经（L2～3）。

本节主要介绍腰、骶神经丛阻滞的操作程序和临床应用的注意问题。

1适应证

部分老年、高龄患者以及全身状况低下的患者实行下肢手术，不适宜选择全身麻醉及椎管内麻醉者。

腰、骶神经丛阻滞主要用于下肢的疼痛治疗

2禁忌证

严重的凝血功能障碍，穿刺点周围或全身感染，神经疾病，患者拒绝使用此麻醉方法者。

二腰神经丛阻滞术

（一）解剖

腰神经丛中的3根主要分支股神经、闭孔神经及股外侧皮神经支配下肢感觉和运动，它们都包裹在腰大肌后内方的筋膜间隙中，局麻药注人腰大肌间隙，便可阻滞腰丛的神经。

腰肌间隙的前壁是腰大肌，后壁是第1一5腰椎横突、横突间肌与横突韧带，内侧是第1一5腰椎体，外侧为起自全部腰椎横突上的腰大肌纤维及腰方肌。

在此间隙处注人局麻药可以阻滞腰神经丛的传导，称为腰肌间隙腰丛阻滞法。

包裹腰丛的筋膜，再随股神经下行，延伸到腹股沟韧带以下，构成股鞘；

其内侧壁为腰筋膜，后外侧壁为骼筋膜，前壁为横筋膜。

在此间隙处将局麻药注人股鞘，也能阻滞腰丛神经的传导，称为腹股沟腰丛阻滞法。

（二）腰肌间隙腰丛阻滞法最好在外周神经刺激仪指导下实施。

1定位两侧骼嵴连线的中点向尾侧3cm处，再平行骼棘连线向阻滞侧旁开5cm处做局麻皮丘。

2操作步骤

（1）患者取屈膝收腹侧卧位，把阻滞侧的腿放在上面。

（2）22＃穿刺针（长约10cm）经皮丘垂直进针，直达腰4横突，然后针干向尾部倾斜、针尖滑过横突上缘，再垂直进针0.5cm，待有明显脱空感时，即进人腰大肌间隙。

（3）回吸注射器无血液，即可注人局麻药1％利多卡因试验量5ml，观察5min若无误人血管或椎管内征象，将局麻药0.375％罗呱卡因30ml一次注人。

（三）腰丛的腹股沟阻滞法

（1）患者仰卧，两腿稍稍分开，阻滞侧的足部放松、转向外侧。

（2）将股动脉外侧1.5cm、腹股沟韧带下方2一3cm处定为穿刺部位。

（3）右手持22＃穿刺针、向头端方向进针，和皮肤成30角；

进针大约2一4cm深度有落了空感，即说明到位，注人局麻药0.2％罗呱卡因20ml，注药前一定要回吸，谨防误人股动脉或股静脉。

三骶神经丛阻滞术

可用于踝关节及膝以下的手术，内踝处应补充隐神经阻滞

骶神经丛主要由腰骶干（L4的其余部分和L5的前支合成）和骶尾神经（S1～3）前支组成。

重要分支有：

臀上神经、臀下神经、阴部神经和坐骨神经，支配下肢及会阴区。

坐骨神经是身体最粗大的神经，自梨状肌下孔出骨盆以后，在臀大肌的深面，经股骨大转子和坐骨结节之间下降到大腿后面。

此处的坐骨神经位于梨状肌和上孔肌之间，容易定位，局麻药在此可沿肌间隙扩散，达到阻滞骶神经丛的目的。

（二）侧卧位骶丛阻滞法

1定位

患者侧卧位、阻滞侧向上，另一条腿伸开；

上面的腿髋关节约弯30-400，膝关节约900。

由股骨大转子和骼后上棘作一连线，在连线的中点向内侧作一垂直线，此垂直线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点即为穿刺点,作局麻皮丘。

2操作步骤

取长8一10cm的22＃穿刺针，在穿刺点垂直皮肤进针直至出现异感即到位，若未出现异感而触及骼骨后壁，针可以偏向内侧再穿刺，直达坐骨切迹，出现异感后稍稍退针，注人局麻药15～20ml。

（三）平卧位骶丛阻滞法

此方法适用于不能侧卧位的患者。

患者平卧，髓关节、膝关节均屈曲，足跟尽可能靠近臀部成。

若有助手协助摆放体位，髓关节、膝关节均屈曲应在90度以上。

在股骨大转子与坐骨结节之间画一连线，连线的中点即为穿刺点。

取长8一10cm的22＃穿刺针，经穿刺点垂直于皮肤进针（针干方向与床平行），针向头端方向偏内侧，直到出现异感，注人局麻药液15一20ml。

四腰骶丛神经联合阻滞法

既腰肌间隙腰丛阻滞联合骶丛神经阻滞的方法

适用用于髋部以下的下肢手术，特别适合于膝部的复杂手术或使用腹股沟处上止血带的手术。

操作方法见前。

第四节神经刺激仪定位下的神经阻滞术

传统的依赖病人“异感”进行经定位阻滞需要一定的临床经验；

即使操作者经验丰富，有时也难以保证阻滞的精确定位和效果确切。

神经刺激器定位技术的使用使得神经阻滞术有了客观指标，提高了神经阻滞的准确性和阻滞效果。

下面介绍神经刺激器及使用方法。

一器具介绍

1外周神经刺激器：

可以发出频率1或2Hz的电流，强度变化范围为0~5mA。

设置电流强度变化的目的主要有二：

（1）在阻滞不同神经时，由于神经粗细不一，可选择不同起始电流强度。

（2）通过减小变化电流强度，可获知穿刺针定位情况；

起始电流强度下神经支配相应肌群出现运动时，减小电流如仍有肌群活动，说明定位较好；

反之，说明穿刺针离神经仍有一定距离。

一般认为在电流减小到0.2-0.3mA时如仍有相应肌群活动，即可给药。

2刺激针：

神经阻滞穿刺针根据其长度分为25mm、50mm、100mm和150mm四个型号，不同部位的神经阻滞可依据其穿刺深度选择不同型号穿刺针。

可同时与神经刺激器和注射器连接，以便于在定位明确时即刻给药。

除针尖斜面外，针体通过特殊材料包裹成绝缘体，以避免针体对穿刺径路上组织不必要的电流刺激。

二操作步骤

1测试神经刺激器的性能。

2安置皮肤电极，保证接触良好。

3消毒刺激，作皮丘。

将含局麻药的注射器接上阻滞针的注射管，用局麻药充满管腔。

接地导线接上皮肤电极，连好电线形成一个回路。

4打开刺激器，调好脉宽、脉冲频率和刺激电流。

5穿透皮肤、将穿刺针置入皮下组织。

6朝着神经置入刺激针，直至目标区域开始出现起始电流强度下神经支配相应肌群出现收缩，减小电流到0.2-0.3mA如仍有肌群活动，说明定位较好。

回抽无血，即可注人局麻药3-5ml。

7在注人局麻药液3-5ml后，将刺激电流调回1.0mA，若定位不准确，刺激电流稍增加强的肌肉收缩就会重新出现。

注药过程中，应反复回抽。

三神经刺激器用于外周神经阻滞技术

在使用神经刺激器行神经阻滞技术，其患者体位、穿刺点定位、麻醉药用量及适应证与传统的神经阻滞相同，其特殊之处在于可精确定位拟阻滞神经。

以下以坐骨神经阻滞为例介绍神经刺激器的使用。

近端坐骨神经阻滞（posteriorlumbarplexusblock）

（1）病人体位:

侧卧位,患侧下肢在上并屈膝成90度置于另一条下肢上。

（2）麻醉用品:

100mm穿刺针,局麻药一次用量在15-30ml之间。

（3）穿刺点确定:

找出股骨大转子最高点和髂后上棘、骶裂孔,前者分别和后两者作连线;

在股骨大转子和髂后上棘连线的中点作垂直线,与骶裂孔线的交叉点即为穿刺点。

（4）阻滞实施:

神经刺激器电流定于2mA,在穿刺点垂直进针,一旦出现足的跖屈或背屈,说明已接近坐骨神经,此时将电流降至0.2-0.3mA,如仍有收缩,回抽无血后即可将局麻药注入。

（陈亚利）