质控联合检查汇总分析.docx

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质控联合检查汇总分析

2016年5月质控联合检查情况汇总分析

2016年5月6日质控办组织了5月份全院质控联合检查，此次检查共抽调职能科室质控人员17人，抽调非职能科室院级质控员19人，分成内科组、外科组、门诊医技组三个组，用一天的时间，针对科室质控、医疗、护理、院感、药事、医技、医保、器械、后勤消防与疾控等9个方面31个主题的质量管理工作，对全院33个临床、医技科室进行了现场检查，并追踪上月反馈问题整改情况，现将检查情况汇总分析如下。

一、主要亮点

1、经过前两个月的联合质控检查、反馈与考核，质控工作已引起多数科室的重视，对于反馈的问题绝大多数科室进行了全面的整改，有的科室整改效果十分明显。

2、感染科的科室会记录非常详实，医院重要会议内容传达细致，包括领导的讲话，并且对科室的工作情况有总结、有安排、有要求。

3、肾内科的科室质量安全分析会记录对科室的考核指标完成情况进行了逐项分析并能运用管理工具，并对指标提高、降低的原因进行分析，有改进措施。

4、妇产科对院、科质控问题进行分析，并采取整改措施，对整改效果进行了追踪检查。

5、普外科的患者健康教育课件完整，将普外科常见病以图文并茂的形式打印出来，使用十分便捷，也利于与患者沟通。

6、手术室的休息室整理得非常干净，床铺整齐。

7、特检科的重点病人回访做得非常好、非常到位。

8、ICU急救、备用药品交接本记录完整，真实，无缺项。

用后及时补充。

以上科室的好的做法值得推广借鉴，希望其他科室像这些科室学习，不断提高和改进科室的各项工作。

二、质控面上存在的问题

1、仍存在各种表单填写不规范、上报不及时的现象。

特别是科室整改反馈通知单和科室质控员对院级质控员月度评价表，有的科室检查结束两周后才交上。

2、仍有个别科室对质控工作不够重视，科室自己的质控工作做得不好，对院级质控反馈的问题也未作整改。

3、个别科室的医务人员对质控检查存在抵触情绪，对现场反馈的问题不但不虚心接受，反而态度蛮横地指责质控人员。

三、5月份质控综合扣分情况汇总

9个专业检查方向在质控联合检查中针对31个质控主题，对照标准对33个临床医技科室进行了检查，同时，有的职能部门还对其他需要监管的项目组织了日常质控检查，两方面检查总的情况汇总如下：

5月份各职能部门质控检查考核情况汇总表（有病房的科室）

排序

被考核科室

各职能部门扣分情况

质控办

医教科

护理部

院感科

门诊部

药学部

医保科

总务保卫

药械科

扣分合计

日常质控

联合检查

日常质控

联合检查

日常质控

联合检查

1

肿瘤科

0.5

5.2

楼上0.5楼下0.6

楼上0.6楼下0.2

0.6

0.5

8.7

2

心内科

0.2

3.6

0.4

0.6

0.9

0.3

1

1

8.0

3

呼吸内科

0.2

3.6

1.6

1.0

0.4

0.2

0.5

0.4

7.9

4

普外科

0.2

3.3

0.7

0.5

0.2

0.6

0.5

0.3

0.2

0.4

6.9

5

骨外科

0.2

2.0

1.4

0.5

0.2

0.8

0.7

0.2

0.6

0.1

6.7

6

内分泌科

0.5

3.0

0.2

1.1

0.2

0.5

0.2

5.7

7

消化内科

0.2

2.0

1.2

0.2

0.1

0.8

1

0.1

5.6

8

妇产科

0.2

1.8

1.7

0.6

0.2

0.6

0.2

0.3

5.6

9

康复科

0.5

3.8

0.4

0.4

0.2

5.3

10

儿科

0.2

2.0

1.3

0.6

0.3

0.7

0.1

5.2

11

耳鼻喉科

0.2

3.8

0.7

0.2

0.1

4.9

12

ICU

0.2

1.2

0.8

1.2

0.8

0.2

0.2

4.6

13

神经内科

3.0

0.3

0.3

0.6

4.2

14

神经外科

0.2

2.0

1

0.3

0.2

0.6

4.3

15

肾内科

0.3

2.6

0.4

0.2

0.1

0.1

0.2

3.9

16

眼科

0.6

2.5

0.2

0.5

0.1

3.8

17

胸外科

0.1

2.9

0.3

0.2

3.5

18

泌尿外科

0.1

2.4

0.6

0.2

3.3

19

感染科

0.2

1.8

0.2

0.2

0.2

2.6

20

口腔科

0.2

1.7

0.6

0.1

2.5

合计

5.0

54.0

11.7

7.8

2.1

7.8

1.8

3

3.6

5.7

0.5

103.0

图表显示，在有病房的科室中质控综合扣分最多的科室是：

肿瘤科，其次是心内科、呼吸内科、普外科、骨外科，再其次是内分泌科、消化内科、妇产科。

扣分最少的是感染科、口腔科。

5月份各职能部门质控检查考核情况汇总表（无病房的科室）

排序

被考核科室

各职能部门扣分情况

质控办

医教科

护理部

院感科

门诊部

药学部

医保科

总务保卫

药械科

扣分合计

日常质控

联合检查

日常质控

联合检查

日常质控

联合检查

1

外一病房

1.7

1.1

0.2

0.8

0.2

4.0

2

放射科

0.6

0.2

0.3

1

0.1

2.2

3

急诊科

0.1

0.3

0.2

0.9

0.4

0.1

0.2

2.2

4

检验科

0.2

0.3

0.5

1

0.1

2.1

5

五官病房

0.3

0.9

0.1

1.3

6

药剂科

0.1

0.2

0.5

0.1

0.2

1.1

7

病理科

0.1

0.1

0.1

0.5

0.2

0.1

1.1

8

中医科

1

0.1

1.1

9

放射介入科

0.2

0.2

0.5

0.1

1.0

10

手术室

0.4

0.1

0.1

0.6

11

内分泌护理

0.1

0.3

0.4

12

供应室

0.2

0.2

0.4

13

特检科

0.2

0.1

0.3

14

皮肤科

0.2

0.2

15

保健科

合计

1.4

1.9

2.2

2.9

0.5

3.1

1.2

3.4

0.4

0.8

0.2

18.0

图标显示，在无病房的科室中，5月份质控综合扣分最多的科室是：

外一病房，其次是：

放射科、急诊科、检验科。

再其次是五官病房、药剂科、病理科、中医科。

四、各专业检查方向联合质控情况汇总分析

（一）质控办联合质控情况汇总分析

在2016年5月6日质控联合检查中，质控办3名检查人员针对科室行政管理手册、科室质量管理与持续改进记录本、患者健康教育管理、上月问题整改情况等四个质控主题，通过现场查看、现场提问的方式对33个科室进行了检查，检查结果如下表：

质控办质控联合检查科室问题汇总

科室

质控项目存在问题

扣分

行政手册

质量管理记录本

上月问题整改

健康教育管理

陪检情况

心内科

4月科室会医院重要会议内容为未传达

0.2

呼吸内科

质量分析会记录内容不全，缺少对病历质量的汇总分析

0.2

重症医学

自查活动记录记录内容不规范

0.2

消化内科

没有健康教育学习记录

0.2

肾内科

缺少针对月度科室质控主题的自查活动记录

上月问题整改欠到位

0.3

内分泌科

质量分析会记录未对科室考核指标完成情况进行分析，其他分析也较简单

未陪检

0.5

儿科

缺少年度患者健康教育计划

0.2

肿瘤科

缺少针对月度科室质控主题的自查活动记录

上月问题整改欠到位

没有健康教育学习记录和健康教育材料

0.5

康复科

缺少针对月度科室质控主题的自查活动记录

上月问题整改欠到位

没有健康教育学习记录

0.5

普外科

对科室指标完成情况分析过于简单

0.2

骨外科

对科室指标完成情况分析过于简单

0.2

胸外科

对科室指标完成情况分析过于简单

0.1

神经外科

科室指标登记不全

健康教育资料不全

0.2

泌尿外科

对科室指标完成情况分析过于简单

0.1

妇产科

对科室指标完成情况未分析

0.2

眼科

科室会记录不完整

针对质控主题的自查活动记录不全

无健康教育课件资料

0.6

耳鼻喉科

无健康教育课件资料

0.2

口腔科

质控活动记录内容不完整

无健康教育课件资料

0.2

手术室

科室个人荣誉填写不全

对科室指标完成情况未分析

上月问题整改欠到位

0.4

放射科

质控主题不明确；质控分析记录不规范

检查资料不全

0.6

检验科

科室会内容不详实，医院重要的会议内容为传达

0.2

病理科

科室会记录与科室学习记录未分开

0.1

急诊科

医疗人员基本情况登记不全

0.1

5月份质控联合检查科室扣分汇总（质控办）

组别

科室

质控项目扣分情况

扣分合计

行政手册

质量管理记录

上月问题整改

健康教育管理

陪检情况

内科组

心内科

0.2

0.2

呼吸内科

0.2

0.2

ICU

0.2

0.2

消化内科

0.2

0.2

肾内科

0.2

0.1

0.3

内分泌科

0.2

0.3

0.5

儿科

0.2

0.2

肿瘤科

0.2

0.1

0.2

0.5

感染科

0.2

0.2

康复科

0.2

0.1

0.2

0.5

合计

0.2

1.4

0.3

0.8

0.3

3

外科组

普外科

0.2

0.2

骨外科

0.2

0.2

胸外科

0.1

0.1

神经外科

0.1

0.1

0.2

泌尿外科

0.1

0.1

妇产科

0.2

0.2

眼科

0.2

0.2

0.2

0.6

耳鼻喉科

0.2

0.2

口腔科

0.1

0.1

0.2

手术室

0.1

0.2

0.1

0.4

合计

0.3

1.4

0.1

0.6

2.4

门诊医技组

放射科

0.4

0.2

0.6

检验科

0.2

0.2

病理科

0.1

0.1

急诊科

0.1

0.1

合计

0.4

0.4

0

0.2

1

总合计

0.9

3.2

0.4

1.4

0.5

6.4

1、各组检查扣分情况分析

从各组检查的情况来看，内科组存在问题最多，扣分最多，其次是外科组，门诊医技组相对扣分少些。

2、科室扣分情况分析

33个科室中存在问题最多、扣分最多的科室是眼科、放射科，其次是内分泌科、肿瘤科、康复医学科、手术室，扣分最少的科室是胸外科、泌尿外科、病理科、急诊科。

3、质控项目扣分情况分析

图表显示，质控项目中科室质量管理记录本存在问题较多，其次是患者健康教育管理，科室行政管理手册经过连续3个月的检查，问题明显减少。

而上月反馈问题绝大多数科室整改较好，只有极少数科室整改不到位。

图表显示，3个质控项目3个月来的扣分数是明显下降的。

图表显示，3个质控项目3个月来的问题数也是下降的。

说明有持续改进效果。

4、质控存在的主要问题

科室质量管理记录本存在的主要问题：

一是科室月度质量安全分析会记录中缺乏对科室指标完成情况的分析或分析简单；二是缺少月度针对科室质控主题进行的自查活动记录；三是分析会记录中对院级质控反馈的问题和科室自查存在问题的发生原因分析不够，缺少相应的整改措施。

科室行政管理手册存在的主要问题是：

科室会记录不详实，医院重要的会议或文件精神未传达（4个科室）。

患者健康教育管理存在的主要问题是：

有些科室无健康教育计划和健康教育学习记录；少数科室缺少健康教育课件资料。

针对上述问题，要求相关科室按要求尽快整改完善，要想做得好的科室学习，力争下月检查整改到位。

（二）5月药事质控检查情况汇总分析

2016年5月6日药事组5位质控人员参加了质控联合检查，针对药品储存条件（急救、备用药品）及麻醉药品管理和中药注射剂临床应用评价这两个质控主题，对22个临床科室、4个医技科室进行了现场检查和询问，检查情况如下：

质控检查存在问题的科室及其扣分情况

科室

质控项目及扣分情况

总扣分

麻醉药品、急救、备用药品管理

中药注射剂临床应用评价

存在问题

扣分

存在问题

扣分

普外科

10093110联合应用盐酸川芎嗪和红花黄色素改善循环，未见两药联合应用指征

0.3

0.3

骨外科

麻醉药品注射登记本未使用药品通用名称

0.1

10143748无病程分析记录

10097968加用血塞通无用药分析记录

0.6

0.7

泌尿外科

10109805应用丹红注射液当天停药，后改用谷红注射液，未述更换药物依据，无病程分析记录

0.3

0.3

外一病房

麻醉药品注射登记本有漏登、未使用通用名称

0.3

0.3

耳鼻喉科

10143708参芎葡萄糖加量应用无病程分析记录

0.2

0.2

手术室

麻醉药品交接班记录签名不全

0.1

0.1

急诊科

麻醉药品注射登记本未使用药品通用名称

0.1

0.1

心内科

冰箱内病人自带药品过期未处理

0.2

10117371加用参麦注射液和参芎葡萄糖病程无分析记录

0.1

0.3

呼吸内科

冰箱内病人自带药品过期未处理

0.2

0.2

肾内科

10141237用药原因病程记录不全

0.1

0.1

药剂科

麻醉药品空安瓿回收登记本未使用药品通用名称

0.1

0.1

特检科

急救药品近效期交接本中未体现

0.1

0.1

合计

1.2

1.6

2.8

图表显示，扣分最多的科室是骨外科，其次是普外科、泌尿外科、外一病房和心内科。

图表显示，中药注射剂临床应用存在问题最多。

1、本次质控检查存在的主要问题

（1）麻醉药品、急救、备用药品管理

①麻醉药品登记：

外一科病区麻醉药品注射登记本有漏登情况，手术室麻醉药品交接班夜班签字不全，药剂科、急诊科、骨外科、外一科麻醉药品注射登记本未使用通用名称登记。

②急救、备用药品效期管理：

心内科、呼吸内科有代管的病人药品，出现药品过期情况。

特检科急救药品近效期交接本中未体现。

感染科、五官科病区冰箱内药品存在批号多、效期无先后标识现象、摆放混乱。

③部分科室为加药方便药品外包装拆除很早，第二天的用药在前一天就剥光，不利于避光储存。

建议加药前拆外包装，加药后及时用避光袋遮光。

④放射科、放射介入科、儿科、产房有近效期药品，科室已进行标注，提醒科室继续关注，近效期药品先用或及时更换处理。

提前拆除外包装的药品

（2）中药注射剂临床应用评价

①经抽查病历，科室应用中药注射剂病历无记录及应用原因、疗程、疗效等分析或记录分析不全的情况较多。

②部分病历无联合用药指征联用药理作用相近或相同的中药注射剂。

③对中药注射剂使用指征掌握不够，部分用药超出其适应证及相关指南规定。

建议加强此类药物的合理应用，避免过度应用。

此外，在检查病历中发现的其他问题一并列出

①个别科室病历医嘱停药未及时签字。

②个别病历长期文字医嘱书写错误，将“氨溴索口服液”误写为“氨溴酸口服液”。

2、整改措施

（1）各科室加强药品效期查看管理，杜绝过期药品在院内出现。

（2）对本院临时采购药品、用量少的药品、贵重药品、要求特殊保存药品加强管理，特别是药品外包装应留存至该药品使用完毕、核对无误后方可回收处理。

（3）按照麻醉药品管理要求正确使用药品通用名称。

（4）科室麻醉药品注射后及时登记详细、方便核对。

（5）建议及时联系供应科更换、领用合格的温湿度计。

（6）科室对领用后未及时加药使用的药品，严格避光、摆放等储存管理。

（7）建议加用中药注射剂、换药或停药，病历完善用药记录及分析。

（8）临床药学将制作中药注射剂安全合理应用的课件，加强科室对中药注射剂的学习。

3、上月反馈问题科室整改情况

上月反馈问题相关科室已及时进行整改，经检查未出现类似问题。

（三）5月份医疗器械质控情况汇总分析

2016年5月6日，随质控联合检查组对医疗器械管理进行质控，质控过程中发现科室对设备基础管理重视程度提高，各科设备间环境及设备清洁度保持较好，质控员对医疗器械不良事件掌握较好，高值耗材使用科室管理规范。

5月份医疗器械质控情况汇总表

排序

科室

质控项目扣分情况

扣分合计

设备日常管理

急救生命支持类设备管理

高值耗材使用

医疗器械不良事件

1

妇产科

2

口腔科

3

重症医学科

0.2

0.2

4

肿瘤科

5

眼科

6

耳鼻喉科

7

消化内科

0.1

0.1

8

内分泌科

9

儿科

0.1

0.1

10

骨外科

0.1

0.1

11

外一科护理

0.2

0.2

12

手术室

13

五官科护理

合计

0.6

0.1

0.7

图表显示，重症医学科、外一病房各扣0.2分，消化内科、儿科、骨外科各扣0.1分。

没有显示的科室是设备器械管理到位的科室。

图表显示，质控项目中存在问题最多、扣分最多的是医疗设备基础管理，其次是急救类设备管理。

质控中发现存在的问题：

1、科室设备档案已建立，设备及环境整洁度有很大改善，个别科室设备使用后附件存放不规范，希望科室加强管理。

2、少数科室设备维修无记录。

3、质控员对医疗器械不良事件相关内容了解掌握较好，已要求科室质控员加强本科室医护人员培训。

4、多数科室血糖仪未做质控。

针对以上问题，要求责任科室制定整改措施，尽快整改。

药械科下一步继续对以上问题进行追踪。

（四）5月份总务后勤、消防疾控质控情况汇总分析

5月质控联合检查科室扣分情况汇总

科室

办公室诊室操作间

更衣休息室

库房

灭火器使用

消防通道和消防末端放水间维护

消防器材设施管理

传染病管理

放射防护、警示

合计

心内科

1

1.0

呼吸内科

0.2

0.2

0.4

重症医学科

0.2

0.2

消化内科

0.6

0.4

1.0

肾内科

0.2

0.2

内分泌科

0.2

0.2

感染科

0.2

0.2

康复医学科

0.2

0.2

普外

0.2

0.2

0.4

骨外

0.2

0.2

0.2

0.6

胸外科

0.1

0.1

0.2

神经外科

0.1

0.4

0.1

0.6

泌尿外科

0.1

0.1

0.2

妇产科

0.3