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糖尿病流行病学
第二十三章糖尿病流行病学
糖尿病（Diabetesmellitus,DM）古称消渴病，医史记载已逾两千年。
但近几十年来，随着生活水平的提高、生活方式的改变和人口的老龄化，糖尿病患病率呈现避世界性的上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤以后的第三位严峻危害公共健康的慢性非传染性疾病。
WHO资料说明，1998年全世界有糖尿病患者1.35亿，预测到2025年将猛增至3亿，新增病例将要紧集中在中国、印支次大陆及非洲等进展中国家。
依照1997年中国11省市的调查结果估量，我国有糖尿病患者约3000万人，且每一年以新增病例近100万的速度增加。
因此，糖尿病是全世界性重大公共卫生问题。
糖尿病及其并发症在许多国家已成为致死、致残的要紧缘故之一。
WHO世界卫生报告显示，1998年糖尿病居全世界死因顺位的第6位，疾病负担顺位那么为第3位。
1999年全世界因糖尿病致死的数量达到77.7万，占总死亡数的1.4%。
依照残疾调整寿命年（DALYs）估量，全世界糖尿病引发的疾病负担占总疾病负担的1.0%。
糖尿病致使的医疗费用更是十分惊人。
据美国CDC报告，1999年美国用于糖尿病的费用达980亿美元，占国家卫生总费用的18%；我国1993年仅因医治糖尿病就支出22.16亿元。
随着最近几年医疗费用的迅速增加，糖尿病所致的经济负担还将继续加重。
因此预防和操纵糖尿病就成为世界各国亟待完成的任务。
第一节概述
一、糖尿病的概念和分型
1999年WHO专家咨询委员会提出，糖尿病是由多种病因引发的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/或作用障碍，致使碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。
作为一组病因和临床表现不同的疾病，适当的分类对开展糖尿病的流行病学研究、临床研究和病人治理是十分必要的。
第一个被普遍应用的糖尿病分类系统由WHO于1980年公布，1985年又进行了修订。
那个分类标准将糖尿病分为5型，基于临床特点和医治需要，提出糖尿病的两种要紧类型是胰岛素依托型（IDDM或I型）和非胰岛素依托型（NIDDM或II型），考虑到发病机制又增加了与营养不良有关的糖尿病、其它类型和怀胎期糖尿病三类。
随着对糖尿病病因机制研究的深切，1999年WHO咨询报告（WHO/NCD/NCS/99.2）和国际糖尿病联盟西太区委员会（IDFWPR）正式发布了新的、基于病因的分型方案（表23-1）。
我国也于同年决定正式采纳该分型。
新的分类将糖尿病分为4型，即1型糖尿病、2型糖尿病、怀胎期糖尿病和其它特殊类型。
与WHO1985年的分类相较，要紧改变是：
①用1型糖尿病和2型糖尿病取代IDDM和NIDDM，以幸免混淆按医治分型的概念。
②考虑到了病因学研究的进展，使糖尿病更趋于病因分型。
③包括了糖尿病进展中的不同临床时期。
④再也不把营养不良性糖尿病作为一个要紧类型，并取消了这一名词。
但在热带地域，尤其是亚洲，确实有一种糖尿病好发于营养不良患者，并伴有胰腺纤维钙化，而将其归入其它特殊类型糖尿病的“胰腺外分泌疾病所致的糖尿病”。
⑤糖耐量损害（impairedglucosetolerance，简称IGT）只是一种重要的糖尿病危险因素，而不是一种独立的糖尿病类型，新分类将其看做是糖耐量异样自然病程的一个分期，空肚血糖达不到糖尿病诊断标准时，才能诊断为IGT，它是一种重要的代谢紊乱综合征。
⑥空肚血糖损害（impairedfastingglucose,简称IFP）作为新的类型归入糖耐量异样。
表23-1糖尿病的病因分型
1型糖尿病（β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏）
自身免疫性
特发性
2型糖尿病（主要由于胰岛素抵抗伴随胰岛素相对不足，或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗）
妊娠糖尿病
其它特殊类型
4细胞功能缺陷DM：
⑷内分泌疾病：
5染病：
20号染色体，HNF-4α（MODY1）
肢端肥大症
先天性风疹
7号染色体，葡糖激酶（MODY2）
Cushing氏综合征
巨细胞病毒感染
12号染色体，HNF-1α（MODY3）
高血糖素瘤
其它
13号染色体，IPF-1（MODY4）#
嗜铬细胞瘤
6常见的免疫介导型DM
线粒体DNA3243突变
甲状腺功能亢进症
胰岛素自身免疫综合征（胰岛素抗体）
其它
生长抑素瘤
僵人综合征
⑵胰岛素活性的遗传缺陷
醛固酮瘤
抗胰岛素受体抗体（黑棘皮病Ⅱ型）
A型胰岛素抵抗
其它
其它
短妖精貌综合征
7药物或化学制剂诱导
8它遗传综合征伴随DM
Rabson-Mendenhall综合征
毒鼠药剂Vacor
Down综合征
脂肪萎缩性糖尿病
戊双脒（Pentamidine）
Klinefelter综合征
其它
烟酸
Turner综合征
⑶胰腺外分泌疾病
糖皮质素
Wolfram综合征
胰腺炎
甲状腺激素
Friedreich共济失调
外伤/胰切除术
β肾上腺素激动剂
Huntington舞蹈病
肿瘤
噻嗪类利尿剂
Laurence-Moon-Biedl综合征
囊性纤维化
苯妥英（抗癫痫药）
强直性肌营养不良
血色素沉着症
α干扰素
卟啉病
纤维钙化胰腺病
α肾上腺素激动剂#
Prader-Willi综合征
其它
其它
其它
（钱荣立摘译，2000年）
二、糖尿病的诊断标准
（一）糖尿病的诊断标准
连年的研究发觉，旧的糖尿病诊断标准存在必然的问题，已不能适应科研工作和实际操作的需要。
WHO于1999年提出新的诊断标准，见表23-2。
表23-2糖尿病诊断标准
1.典型糖尿病症状，且任何时候血糖浓度≥（200mg/dL）。
典型的糖尿病症状包括多尿、多饮和无法解释的体重降低。
或者
2.空腹血糖（fastplasmaglucose,FPG）≥（126mg/dL）。
空腹是指无热量摄入至少8小时。
或者
3.糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT）中，葡萄糖负荷（75g无水葡萄糖）后2小时血糖（2hPG）≥（200mg/dL）
（糖尿病诊断和分类专家委员会,1999）
在估量糖尿病患病率和发病率的流行病学研究中，关于糖尿病的诊断标准应该采纳FPG≥（126mg/dL）。
那个建议一是为了将不同研究者的流行病学调查方式统一、标准化，二是为了方便现场工作，专门适合于那些OGTT很难实现，或经费和参加者的时刻不许诺的情形下。
只是，利用那个方式测得的糖尿病患病率略低于联合利用FPG和OGTT标准（即知足FPG或OGTT任一标准即可诊断糖尿病）所取得的结果。
（二） IFG或IGT的诊断标准
除糖尿病病人之外，还有一组个体，他们的血糖水平尚未达到糖尿病的诊断标准，但又不能被认作是正常。
这组个体为空肚血糖损害（IFG）或糖耐量损害（IGT）。
表23-3中列出了依照空肚血糖水平进行的分类和对应的葡萄糖耐量分类。
与空肚血糖界值相较，用2小时OGTT的界值确信的葡萄糖代谢平稳损害的个体会更多一些，因此研究者在报告研究结果时，必然要交待采纳的是何种查验方式。
表23-3糖尿病及其它类别高血糖的诊断标准
葡萄糖浓度（mmol/L）
全血
血浆
静脉
毛细血管
（静脉）
糖尿病
空腹或
OGTT2小时
糖耐量损害（IGT）
空腹或
及
OGTT2小时
≥
空腹血糖损害（IFG）
空腹或
≥
OGTT2小时
（钱荣立摘译，2000年）
三、糖尿病的分期
1999年WHO新分型的一个重要特点是包括了糖尿病的分期（表23-4），将糖尿病的自然病程，划为由糖尿病正常期通过IFG、IGT进入临床糖尿病期。
临床糖尿病期患者能够不需要或需要胰岛素医治，有的乃至必需用胰岛素才能维持生命。
即便是1型糖尿病患者，在发病的初期时期，也能够不需要胰岛素医治，而2型糖尿病患者为了操纵血糖，或在感染引发酮症时，那么必需用胰岛素来维持生命。
如此分期的意义在于，表现了糖尿病的自然病程，说明了糖尿病病程的不同时期与胰岛素的关系，从而有利于医治进程中胰岛素的正确利用。
表23-4糖尿病的病因类型及临床分期
分期
类型
正常血糖
高血糖
葡萄糖耐量正常
IGT和/或IFG
糖尿病
不需要
胰岛素
需要胰岛
素来控制
需要胰岛素以维持生命
1型糖尿病
自体免疫
特发型
2型糖尿病*
以胰岛素抵抗为主
以胰岛素分泌缺陷为主
其它类型*
妊娠糖尿病*
（钱荣立摘译，2000年）
第二节糖尿病的流行病学特点
糖尿病中90％为2型糖尿病，1型糖尿病仅占4－6％，其它类型的糖尿病更少，因此本节要紧介绍这两种类型的流行病学特点。
一、 1型糖尿病的散布
（一）地域散布
1.国家间和地域间1型糖尿病发病率在不同地域、不同种族中不同专门大。
WHODiaMond项目调查和监测全世界儿童1型糖尿病的发病率，统计50个国家100个协作中心的监测结果说明，全世界年龄调整发病率最大可相差350倍，以意大利撒丁岛（每一年36.8/10万）和北欧的芬兰（36.5/10万）发病率最高，其他欧美国家发病率中等（每一年5.0/10万~19/10万），亚洲国家如中国、日本和朝鲜，和美国印第安人、墨西哥人、智利人、秘鲁人的发病率活着界发病率最低（年发病率为0.1/10万~5.0/10万），非洲和拉丁美洲发病率也较低（图23-1）。
1型糖尿病存在着越远离赤道发病率越高的现象，过去推测与环境因素尤其是病毒感染有关，近来以为这种趋势可能主若是由于全世界人口的种族和民族散布特点所至。
图23-114岁以下儿童1型糖尿病的年龄调整年发病率（1/10万）
我国1型糖尿病的发病率为世界报导最低，但有纬度越多发病率越高的特点。
1988～1996年我国<15岁儿童1型糖尿病调整发病率女性是万人年，男性是万人年，总发病率是万人年。
来自22个1型糖尿病记录中心的年发病率从东南的遵义万）到东北的齐齐哈尔万），范围在万万之间，显示出以长江为界明显北高（万人年）南低（万人年），纬度越多发病率越高的特点。
2.城乡间我国7个地域中心的资料显示，城区与郊县（农村）儿童1型糖尿病的发病率别离为万人年和万人年，城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村。
显现这种现象，一方面可能与市区生活水平较高，或接触环境有害因素的可能性较高有关，那个缘故还有待于进一步验证；另一方面，农村医疗条件相对较差，发生漏报或未诊断而昏迷死亡的情形可能较多。
从记录的质量看，城乡两来源总的确信水平别离是93%和89%，市区资料的记录质量略高于农村。
（二）人群散布
1.性别和年龄与其他自身免疫性疾病女性多于男性不同，1型糖尿病的发病率男、女性别相似。
但在一些发病率低的人群中，女性发病率稍高于男性。
相反，在发病率高的北欧地域，男性患病率高于女性。
1型糖尿病的多发年龄为青春期，发病风险最高的年龄段是10~14岁，青青年以后，发病率下降。
值得注意的是，最近几年来在欧洲1型糖尿病发病率的上升呈现出5岁以下儿童加速的现象，是不是与生命初期的暴露有关需要进一步研究。
万人年）和大陆儿童，由于生活环境不同，1型糖尿病的发病率不同较大，也说明1型糖尿病可能与生活环境因素有关。
（三）时刻散布
1.季节性1型糖尿病的发病有必然季节性，北半球的病例多发生在12月至2月，而南半球那么多发生在6月至8月。
这种秋冬季节性升高的现象要紧由于感染因素所致，与饮食、运动、激素水平也可能有关。
2.长期趋势OnkamoP等总结了1960－1996年27个国家37个人群研究的结果，发觉1型糖尿病年增加率为3.0%，尤其在低发病率人群中增加更明显，估量到2020年芬兰年发病率将达到50/10万，其他许多人群也会超30/10万。
1988~1996年，我国儿童1型糖尿病的发病率也呈逐年上升趋势（图23-2），说明儿童糖尿病的疾病负担正在不断增加。
（王克安等，1999）
二、2型糖尿病的散布
（一） 流行情形
2型糖尿病普遍散布于世界各地，但其发病率和患病率在不同国家和不同人群中是不同的。
工业化国家糖尿病患病率居高不下，某些国家的发病率亦呈上升趋势。
美国2002年全人口糖尿病患病率已达到6.2％，现有患者1700万，其中590万（占35％）是未诊断的糖尿病。
患病率的增加除与人口老龄化有关，肥胖和生活方式因素的阻碍也致使了发病率的上升。
美国明尼苏达州Rochester的队列研究资料说明，19701994年年龄调整的2型糖尿病发病率从240.4/10万增加到371.8/10万，增幅达54％，推测要紧与肥胖的流行有关。
依照WHO1999年的诊断标准，欧洲2型糖尿病患病率在60岁以下人群中<10%，在6079岁人群中为10％20％。
日本糖尿病患病率为0.6%5.1%，最近几年也有上升趋势。
随着社会经济水平的提高和生活方式的现代化，进展中国家糖尿病患病率逐年上升，某些地域已达到一个很高的水平。
如印度南部地域1993年成人2型和IGT的患病率别离为11.6%和9.1%，巴基斯坦25岁以上男性人群糖尿病的患病率达16.2%，女性11.7%，埃及20岁以上人群糖尿病患病率约9.3%。
我国1997年11省市的调查结果说明，糖尿病标化患病率为3.21%，IGT标化患病率为4.76%，推测全国现有糖尿病患者和糖耐量损害者5000万人以上。
（二） 地域散布
1.国家间或地域间2型糖尿病的患病率在不同国家及同一国家不同地域间亦不同。
图23‐3总结了32个国家或地域2型糖尿病的年龄调整患病率。
可见维持传统生活方式的地址患病率低。
例如，非洲农村成人为1％～2％，巴布亚新几内亚的高原地带的一次调查中未发觉糖尿病人。
在生活方式不断西化的进展中国家，糖尿病患病率高于欧洲人群。
2型在北美本土及西太平洋区最高，成年有1/3～1/2患有糖尿病。
图23-32型糖尿病的年龄调整患病率（保留4版的图）
2.我国部份省市糖尿病患病情形1995－1997年我国采纳分层整群抽样方式，调查了11省市常住人口42751人，糖尿病和IGT的患病率及标化患病率见表23‐5。
标化患病率最高的是北京，达4.56%，最低的是浙江，为1.99%。
表23‐5全国11省市糖尿病（DM）和糖耐量低减（IGT）患病率（%）及标化患病率（%）
省（市）
名称
男性
女性
合计
标化患病率
调查
人数
患病率
调查
人数
患病率
调查
人数
患病率
DM
IGT
DM
IGT
DM
IGT
DM
IGT
北京
内蒙
吉林
江苏
浙江
山东
河南
广东
四川
甘肃
宁夏
1439
1568
1634
1818
2138
1296
1630
2200
1485
1695
1728
2312
2162
1934
2400
2913
1988
1924
2795
1865
2005
1822
3751
3730
3568
4218
5051
3284
3554
4995
3350
3700
3550
合计
18631
24120
42751
（王克安等，1998）
3.城乡散布城市和乡村糖尿病患病率有明显不同，尤其在进展中国家。
我国11省市的调查亦发觉糖尿病标化患病率省会城市最高（4.58%），依次为中小城市（3.37%）、富裕县镇（3.29%）和贫困县农村（1.71%）。
（三）时刻散布
近几十年来，2型糖尿病的患病率呈现持续增加趋势。
美国健康调查资料说明，19911993年糖尿病患病率平均为2.9%，是1960年（0.91%）的3倍多，是1935年（0.37%）的8倍多。
而最新资料显示，过去10年间美国全人口糖尿病患病率再次翻番，2002年已达到6.2％。
第二次世界大战终止时日本糖尿病患病率为1%，此刻为3%，而侨居檀香山的日本人由于生活方式的西化，患病率高达5%。
在新加坡，糖尿病患病率1975年为2%，1985年为4.7%，1992年为8.6%。
我国2型糖尿病的年增加率在1994年以前的15年为9.86%，1994年以后高达13.31%，使中国在短短20年里，就从<3%的低患病率国家迅速跨入世界糖尿病中等患病率（3%-10%）国家的行列，增加速度十分惊人。
致使糖尿病患病率升高的要紧缘故是人口的老龄化、肥胖和生活方式的改变，另外死亡率下降、诊断标准转变、诊断指标灵敏度和特异度提高，和医疗保健的改善等也是阻碍因素。
（四）人群散布
1.年龄几乎全世界的调查都显示2型糖尿病的患病率随年龄增加而上升，在40岁以上人群中患病率显著升高。
美国4574岁糖尿病患病率为34%；南太平洋国家>60岁的男性糖尿病患病率为29.4%，女性为46.2%；中国>60岁人群的患病率为11.3%，都超级显著地高于平均人群的水平。
最近几年来2型糖尿病显现了发病年轻化的趋势，儿童和青年人中2型糖尿病的患病率愈来愈高。
美国新发的儿童糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例在近几年内就由1%～2%上升到8%～45%，患病率明显增加，且要紧发生在少数族裔。
日本及欧洲的一些国家也有类似报导，其缘故尚不清楚，可能与儿童肥胖患病率不断增加和运动少有关。
我国11省市的调查结果亦显示，40岁以上人群的糖尿病和IGT的患病率别离是20－39岁人群的6.25和2.91倍。
另外IGT与糖尿病患病率之比随着年龄上升而下降，说明我国糖尿病的发病也有年轻化的趋势（表23‐6）。
表23‐6全国11省市不同年龄组糖尿病和IGT患病率（％）
年龄组（岁）
调查
人数
糖尿病
IGT
IGT与糖尿病
患病率之比
病例数
患病率
病例数
患病率
20
30
40
50
60
9440
12259
9561
6439
5352
53
167
289
432
607
187
398
549
481
622
1.02
合计
42751
1548
2237
（王克安等，1998）
2.性别西欧与美国，女性患病率高。
美国的年轻妇女患病率略高于年轻男性，40岁～69岁组，女性患病率是男性的2倍，随后，女性的患病率减小，几乎与男性相同或稍高。
这可能与中年妇女容易肥胖，女性发病年龄比男性早10年及男性肾糖阈略低于女性所致。
韩国及日本男性患病率高于女性。
而我国1997年11省市糖尿病患病率调查说明，女性患病率（3.79%）高于男性（3.40%），不同有统计学显著意义。
不同国家糖尿病患病率性别比例的不同要紧与环境及行为因素有关，而与种族因素无关。
3.职业职业的劳动性质与劳动强度与糖尿病的发生关系紧密。
一样说来，体力劳动者的患病率低于脑力劳动者。
印度的调查发觉不同职业的糖尿病患病率有专门大不同，专业人员的患病率超过10％，而未受过训练的工人不到1％。
成都调查的11046人中，将对象分为脑力劳动者和体力劳动者，前者患病率显著高于后者。
但我国11省市调查结果显示，经年龄调整后，糖尿病的标化患病率以个体、效劳人员最高（4.04%），第二为家庭妇女（3.63%），随后依次为行政干部（3.42%），工人（3.12%），科、医、教（2.66%）人员，最低的是农人（2.14%）。
IGT标化率依次为家庭妇女（6.55%），行政干部（5.52%），个体、效劳人员（4.72%），工人（4.61%），科、医、教（4.35%）人员，农人（3.91%）。
我国的个体商业、效劳人员及干部的糖尿病发病增加势头较猛，应引发足够的重视。
4.种族和民族世界上不同种族，2型患病率不同，患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人。
其它印第安人部落，瑙鲁人及别的太平洋岛国如斐济、萨摩亚（南太平洋）、汤加（西太平洋）的患病率较高。
患病率最低的是阿拉斯加的爱斯基摩人及Athabansca印第安人，患病率为2％。
印度洋次大陆的其他种族、日本、中国和印度尼西亚患病率相对较低。
流行病学资料说明，相同环境条件下不同种族2型糖尿病的患病率不同。
新加坡的印度人、马来人、中国人患病率别离为6.1％、2.4％和1.6％。
印度人患病率高不是肥胖所致，因为该人群体重最轻。
南非的开普敦、印第安人患病率（19.1％）高于班固人（4.2％）与高加索人（3.6％）。
印第安人男女城乡患病率均高于斐济的美拉尼西亚人。
比较我国同一省区不同民族糖尿病患病率，发觉贵州、青海、广西三省中，苗汉、藏汉及壮汉之间无显著不同。
新疆维吾尔族的患病率高于汉族和其他民族。
这些不同民族之间及同一地域不同民族间糖尿病的不同，提示民族间的某些因素（如遗传、生活方式）可能与糖尿病的发生有关，但尚未明确。
5.家族史糖尿病存在家族聚集性。
我国11省市的调查结果说明，有糖尿病家族史的DM和IGT患病率（7.74%和6.47%）显著高于无糖尿病家族史（3.91%和4.42%）。
糖尿病一级亲属的患病率较一样人群高5倍～21倍。
其患病率为2.1%～5.2％。
6.移民研究印度人移居新加坡后，患病率达6.1％，移居马来西亚后患病率为4.2％，移居到南非后，患病率为4%～6％，不仅比印度本土居民（2％）高，比移居地的其他民族也高。
夏威夷华人患病率为1.8％，马来西亚华人患病率7.4％，毛里求斯华人患病率高达16％，均比国内居民高。
Tokelauan人移民新西兰后，患病率增高，为本土居民的2－5倍。
肥胖能够部份说明这种不同，但调整体重指数后，仍比本土居民高。
7.社会经济地位发达国家2型糖尿病在社会经济地位低的人群中更常见，可能与其文化和卫生知识及保健水平有关。
而进展中国家，社会经济地位高或生活富裕的阶级更常见，可能与他们摄取更多的能量及饮食西化有关。
二、 糖尿病的危险因素
（一）1型糖尿病
1型糖尿病的发生可能与T细胞介导的自身免疫致使胰岛ß细胞的选择性破坏，胰岛素分泌减少和绝对缺乏有关。
遗传、环境、免疫调剂和化学因子等多种因素都可能促发，也可能爱惜从而避免糖尿病的发生。
遗传因素的作用可能是提供了发病的易感性，而环境因素可能具有促发疾病的作用。
1.遗传因素1型糖尿病具有遗传易感性。
双生子研究说明，同卵双生子发生1型糖尿病的一致率为25%-30%，明显高于异卵双生子（5%-10%）。
家系调查亦显示先证者的一级亲属患1型糖尿病的危险性增加。
如美国白人1型糖尿病的发病率为0.2%～0.4%，但先证者的兄弟姐妹发生1型的危险为5%。
当母亲患有糖尿病时，后代的发病危险为2%~3%，当父亲患有糖尿病时，后代的发病
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