二甲复审需准备的资料.docx

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二甲复审需准备的资料

二甲医院复审护理需备材料目录 

一、确立护理管理组织体系 5.1.1.1 

【C】医院准备：

1、建立院长领导下的护理管理组织 

2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。

 3、建立各层次管理人员的职责。

 ①护理质量管理小组的职责 ②护理部主任的职责 ③护理部主任的职责 ④护理部干事的职责 ⑤护士长的职责

科室准备：

涉及人员熟悉并履行职责 

【B】医院准备：

有对护理部人员及护士长考核记录 5、1、1、2 

【C】医院准备：

1、“十二五”护理发展规划 

2、护理部2011～2013工作计划 

科室准备：

1、护士长有2011～2013工作计划。

2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。

【B】医院准备：

1、有保障落实护理工作长期规划和年度计划的措施 

2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录 3、护理部对每季度或半年有工作总结报告 

【A】医院准备：

2011～2013年的护理工作会议记录（会议的主题、汇报工作情

况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点）

5、1、2、1 

【C】医院准备：

1、建立护理垂直管理体系的工作方案 

2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件） 

【B】医院准备：

1、二级护理管理体系图 

2、护理管理人员工作考勤表 

【A】医院准备：

1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》 

2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报） 

5.1.2.2 

【C】医院准备：

 1、《护理人员执业准入制度》。

 2、《护理人员岗前培训制度》。

 3、《护理人员继续教育制度》。

 4、《护理人员业务学习制度》。

 5、《护士分层级管理制度》 6、《护理人员职业暴露防护管理制度》 7、《护理人员独立值班准入管理办法》 8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》 9、护士执业证书管理规定 10、护理会议制度 11、《护士条例》 12、护士管理办法13、病房管理制度 14、分级护理制度 15、查对制度 

16、护士交接班制度 17、危重患者抢救制度 

18、护理不良事件上报制度 19、护理工作管理制度 20、在岗护士培训制度 21、消毒隔离制度 

22、护理人员上岗着装规范 23、护理查房制度 

24、特殊科室护士配备标准及资质要求 25、家属座谈会制度 

26、护理会诊、疑难病例讨论制度 

27、护理质量安全管理和持续改进制度 28、护理人员考核制度 科室准备：

1、换药室管理制度 2、治疗室管理制度 3、执行医嘱制度 

4、病房物品保管制度 5、病房药品管理制度 

6、护理文件书写管理制度 

7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度 

8、住院陪护探视管理制度 9、重要操作前后告知制度 10、静脉留置针准入制度 11、PICC穿刺准入制度 12、电除颤技术准入制度 13、造口护理准入制度 

14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度 15、呼吸机使用准入制度 16、三腔管使用准入制度 17、危重病人护理安全措施 18、护理风险评估制度 

19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度 

21、患者外出检查的安全管理制度 22、围手术期护理质量管理制度 

23、预防输血反应与输血错误管理制度 24、急、危、重症病人报告制度 25、健康教育制度 

26、实习、进修生管理规定 27、急诊科工作制度

28、重症医学科工作制度 29、手术室工作制度 

30、消毒供应室工作制度 31、血液净化室工作制度 

32、产房婴儿沐浴室工作制度 【B】 

医院准备：

 1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。

2、独立值班护士考试考核材料：

申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。

 3、特殊岗位护理人员准入材料：

申请表、专科理论和技能考试成绩、专科培训证书复印件 

3、2011、2012、2013年医院护理人员培训计划 4、2011、2012、2013年全院护理大讲座目录 5、护理部培训督导记录 

科室准备：

1、执业证书，填写申请表，专科培训证书 

2、有护理讲座业务学习笔记 

5.1.3.1 

【C】医院准备：

1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施 

2、护理人员分级管理档案（护士N1、N2、N3、） 

科室准备：

1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容 

2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的要求 

3、科室执行护士分层级管理方案。

4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。

【B】医院准备：

护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）。

科室准备：

1、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）。

2、责任制整体护理工作规范明示上墙 

【A】 

医院准备：

1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表 2、护理部督导检查的结果分析记录 5.1.4.1 

【C】 

医院准备：

 1、《护理管理目标》。

2、各项护理质量控制标准。

 科室准备：

1、科室护理管理目标完成指标。

2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准 

【B】 

医院准备：

护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析 。

 科室准备：

1、护士长知晓工作职责 2、各科制定科室工作计划3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析 。

【A】 

医院准备：

1、护理部抽查科室管理记录 5.1.4.2 

【C】 

医院准备：

 1、《护理常规》。

 2、《临床护理技术操作规范》。

 3、《基础护理操作技术》DVD光盘 4、《护理工作制度、流程及应急预案》。

 5、护理部培训考核记录。

 科室准备：

1、病区护士培训考核记录 

2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等 

【B】 

医院准备：

1、病区《护理培训手册》及考试试卷 2、全院护士定期考核并存档 

3、科室、护理部督导检查及整改。

【A】 

医院准备：

1、病人满意度调查结果及分析（满意度提高） 

2、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表） 5.1.4.3 【C】 

医院准备：

《护理常规》中有《专科护理》 科室准备：

1、科室护理人员培训考核记录 

2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规. 【B】 

医院准备：

《护理常规》（2011年修订） 【A】 

 医院准备：

1、护理部督导检查记录（待完善）。

  2、护理新项目护理常规 

 3、专科护理常规考核培训记录 5.1.4.4 【C】 

医院准备：

 1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件   ）。

  2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。

  3、相关制度手册有实施、修订标识。

B】 

医院准备：

1、护理部培训考核记录 2、落实实施 科室准备：

1、病区培训考核记录 

2、护理人员知晓制度与规定。

 【A】 

医院准备：

护理部抽查记录 科室准备：

科室落实规章制度 5.1.4.5 【C】 

医院准备：

定期护理管理制度培训 1、护理人员培训计划 

2、全院护理人员培训考核记录。

 科室准备：

1、病区专项考核登记  2、护理人员知晓相关制度 

【B】 

医院准备：

护理部检查记录 【A】 

医院准备：

护理部抽查总结 二、护理人力资源管理 5.2.1.1 【C】 

医院准备：

 1、《护理人员管理规定》。

 2、《护理岗位说明书》。

 3、护理部考核记录。

 科室准备：

1、病区考核记录。

 2、护理岗位工作标准 【B】 

医院准备：

1、全院护理人员信息表 2、护理部考试记录 

科室准备：

科室上报绩效考核结果 【A】 

医院准备：

1、考核优秀人员名单。

 2、护士考核情况汇总 5.2.1.2. 【C】 

医院准备：

 1、《护理人员执业准入制度》  2、《护理岗位资质准入审批表》 

科室准备：

病区护理人员培训考核记录 【B】 

医院准备：

 1、《护理岗位资质准入人员名单》 2、《护理岗位资质准入审批表》 3、护理部考核记录 

【A】 

医院准备：

护理岗位资质准入管理持续改进记录 5.2.1.3 【C】 

医院准备：

 1、《护理人员岗位说明书》 2、《人事代理人员工资福利待遇》。

3、2011～2013年聘用制职工工资明细。

科室准备：

护理人员知晓本岗位资质与履职要求 【B】医院准备：

聘用制人员合同期满考核表 

【A】医院准备：

聘用护理人员薪酬满意度调查结果及分析 5.2.1.4 

【C】医院准备：

 1、《职工福利待遇制度》 

2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表 3、护理人员离职率统计表 

【B】医院准备：

财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 【A】医院准备：

1、医院对薪酬和福利做过满意度调查 2、护理人员离职率统计表

5.2.1.5 

【C】医院准备：

 1、《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合） 2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》 3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》 科室准备：

护士知晓上述规定内容 【B】医院准备：

1、职业健康监护查体结果报告书 

2、医院护理人员查体名单  （院感办准备） 科室准备：

科室个人防护用品配置清单 【A】医院准备：

1、监测报告 

2、体检报告书 

5.2.2.1 

【C】医院准备：

1、全院护理人员分布表、床护比。

2、护理部制定护理人员调配方案 

科室准备：

病区护理人员排班、分工表。

 【B】科室准备：

1、病区护理人员排班表 

2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。

【A】科室准备：

每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应。

 5.2.2.2 

【C】医院准备：

1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》 

2、护理人员调配记录，体现调配事由，如：

群体烧伤，重大车

祸等情况人员调配。

科室准备：

护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

 【B】医院准备：

1、机动护士名单 

2、机动护士培训计划 3、机动护士培训目录 4、机动护士考核成绩 

【A】医院准备：

1、科室、护理部有《护理应急预案演练记录》 

2、机动护士与护士总数比例表 3、机动护士占护士总数达到16.6% 

5.2.3.1 

【C】医院准备：

1、《全院护理人员配置与分析表》。

2、《护理岗位说明书》、《专业技术职务评审、聘任管理办法》 

科室准备：

科室人员知晓相关内容 【B】医院准备：

1、护理人员配置与分析表 

2、病房床护比 

【A】医院准备：

护理人力资源配备符合各科专业特点 5.2.3.2 

【C】医院准备：

1、《护理人员弹性调配方案》 

2、机动护士名单 

3、护理人员调配记录，体现调配事由，如：

工作量增加、护士

休假等情况时的人员调配。

科室准备：

需弹性调配人员上报申请 【B】医院准备：

护理人员调配记录 

科室准备：

病区排班表 

【A】医院准备：

1、护理人员调配汇总 

2、护理人员科室间援助工作记录 

5.2.4.1 

【C】医院准备：

1、护理部护理人员绩效分配指导方案。

科室准备：

1、科室护理人员绩效考核方案。

2、科室绩效方案征求意见记录。

 3、病区绩效分配明细表。

【B】科室准备：

1、病区绩效分配明细表 

2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩 

【A】医院准备：

医院绩效考核方案 

科室准备：

病区绩效分配明细表 

5.2.5.1 

【C】医院准备：

1、《护理人员继续教育制度》 

2、《护理人员外出培训、进修制度》 3、2011～2013年全院护理人员培训计划 

4、2011～2013年医院护理人员培训落实记录 5、护理部人员分工表 6、《护理人员外出进修、学习、参加学术会经费汇总》 

【B】医院准备：

1、《2011～2013年医院护理人员培训计划》。

2、《关于开展2011～2013年度评先树优工作的通知》。

 3、《专业技术岗位竞争聘任实施办法》（关于进修的规定）。

 4、培训经费。

【A】医院准备：

护理人员外出进修、会议、学习培训登记 5.2.5.2 

【C】医院准备：

1、医院专科护士培养方案。

2、专科护士培训计划。

3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。

 4、医院专科护理学术小组培训计划。

 5、专科护士培养师资名单。

【B】医院准备：

1、专科护士培训证书 

2、有市级以上卫生行政部门批准的专科培训基地 

【A】医院准备：

有省级卫生行政部门批准的专科培训基地 三、临床护理质量管理与改进 5、3、1、1 

【C】医院准备：

分级护理制度 

科室准备：

1、落实规章制度 

           2、科室对制度流程培训考试有记录            3、护士知晓分级护理制度及内容            4、护理级别标识挂于床尾 【B】医院准备：

护理部分级护理督导记录 

科室准备：

病区分级护理专项检查记录 【A】医院准备：

护理部分级护理督导记录 5.3.2.1 

【C】医院准备：

1、制度各种制度和方案并开展相关培训 

2、护士护理行为培训和教育考核记录 

科室准备：

熟悉掌握相关制度和实施方案 【B】医院准备：

护理部定期检查开展情况并记录 【A】医院准备：

修订医院护理行为规范 5.3.3.1 

【C】医院准备：

1、医院成立由“一把手”任组长的优质护理服务领导小组，医院部门分工明确，有具体的工作职责和可操作性的工作方案。

（红头文件）2、2013年深入开展优质护理活动方案 3、优质护理服务考核标准4、推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制（护理部、科室） 5、护理部专项考核、考试记录，体现持续改进 

科室准备：

1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进           2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵 【B】医院准备：

1、优质护理病房覆盖率≥50%                2、绩效考核分配方案 

               3、优质护理满意度调查（患者、医护） 

科室准备：

1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式           2、科室根据专业特点制定《分级护理标准》 

3、科室责任护理分配方案 

4、优质护理满意度调查（患者） 5、科室绩效分配明细单 

【A】医院准备：

1、优质护理服务督查记录 

2、满意度调查结果汇总 

科室准备：

满意度调查结果汇总 5.3.4.1 

【C】医院准备：

优质护理实施方案 

科室准备：

1、制定整体护理计划单 

          2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 【B】医院准备：

护理部责任制整体护理专项督导检查记录 

科室准备：

1、填写患者整体护理计划单           2、患者健康教育制度 

3、护士对分管病人全面了解 

4、病区责任制整体护理的定期检查记录【A】医院准备：

整体护理检查督导记录 

科室准备：

健康教育材料 5.3.5.1 

【C】医院准备：

危重症患者护理的培训和考核记录 

科室准备：

1、危重症患者护理的培训和考核记录           2、危重症患者评估与护理记录单           3、有压疮危险评估表 

          4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度           5、科室护理人员技术档案 【B】医院准备：

护理部有培训考试考核记录 

科室准备：

1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录 2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录 3、重症医学科专业护士准入名单 【A】医院准备：

护理部督导记录 5.3.5.2 

【C】医院准备：

1、危重病人护理常规 

2、护理技术操作规范 

3、工作流程和应急预案4、危重患者风险评估、安全护理制度、措施 

5、压疮、坠床、跌倒的风险评估、报告与管理办法 

科室准备：

科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。

【B】医院准备：

1、ICU护理质量管理考核表 

2、压疮危险评估表 

3、跌倒、坠床危险性评估及预防措施表 4、护理部督导反馈表 

【A】医院准备：

危重患者护理合格率统计分析表 

科室准备：

认真填写并上报各种表格 3.7.1.1 

【C】医院准备：

1、《病人坠床与跌倒防范措施制度》                2、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》                3、《患者意外跌倒防范与应急预案》                4、《患者意外坠床防范与应急预案》 

5、《压疮登记报告制度》 

               6、《医疗不良事件报告制度》 

科室准备：

1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示 

2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌 

          3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓           4、落实安全制度 

          5、随时上报，不隐匿事实【B】医院准备：

1、坠床、跌倒不良事件分析 

2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度 3、护理部督导记录 

科室准备：

1、落实安全制度 

          2、随时上报，不隐匿事实 【A】医院准备：

护理部督导记录 3.7.2.1 

【C】医院准备：

1、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》 

2、《医疗不良事件报告制度》 3、《患者跌倒、坠床主动报告及处理流程》 

科室准备：

护理人员知晓制度内容 【B】医院准备：

1、护理部督导记录 

2、《住院患者跌倒、坠床危险性评估及防范记录》 

科室准备：

病区培训考核记录，人员知晓制度内容 【A】医院准备：

护理部督导记录 5.3.6.1 

【C】医院准备：

1、围手术期护理常规 

2、围手术期护理流程 

3、围手术期护理评估制度 

科室准备：

1、科室检查记录2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录 

【B】医院准备：

护理部围手术期督导记录

科室准备：

围手术期整体护理记录单 【A】医院准备：

护理部围手术期督导记录 5.3.7.1 

【C】医院准备：

1、《医嘱制度》 

2、《执行医嘱制度》 3、《查对制度》 4、《执行医嘱工作流程》 5、《执行口头医嘱工作流程》 

6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。

 7、科室有《医嘱查对本》。

 8、《给药制度》。

 9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。

科室准备：

护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。

 【B】医院准备：

护理部专项督导记录 

科室准备：

执行口头医嘱工作流程 【A】医院准备：

护理部专项督导记录 

科室准备：

执行口头医嘱工作流程 5.3.8.1 

【C】医院准备：

1、《安全输血制度》 

2、《输血记录单》 3、《输血技术操作标准》 4、《患者发生输血反应防范与应急预案》 5、《输血反应报告、处理制度及流程》 

科室准备：

护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。

 【B】医院准备：

1、《临床输血管理制度》 

2、《临床输血管理流程》 

科室准备：

护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。

 【A】医院准备：

护理部有输血专项检查督导记录 5.3.9.1 

【C】医院准备：

1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。

2、《急救车管理制度》 3、《常用仪器、设备操作流程》  

科室准备：

护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。

 【B】医院准备：

护理部对护理人员仪器操作培训考核记录。

科室准备：

1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。

2、科室有医疗设备故障应急预案。

【A】医院准备：

护理部技术操作督导记录 

科室准备：

科室仪器设备故障应急预案演练记录 5.3.10.1 

【C】科室准备：

1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾

及病室宣传盒内。

2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理

计划单）。

3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。

4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。

 5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。

【B】医院准备：

护理部健康教育专项督导记录 

科室准备：

1、科室健康教育材料。

2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？

有材料体现。

3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。

 【A】医院准备：

1、实地查看患者健康教育效果。

2、患者满意度调查资料。

 3、护理部督导检查记录 

科室准备：

护士长督导检查记录 

5.3.12.1 

【C】医院准备：

1、《护理文书书写基本标准》 

2、《护理文书质量考核标准》 

科室准备：

1、护理人员知晓并掌握以上内容。

2、病区护理文书培训与考核记录 

【B】医院准备：

护理部护理文书检查记录 

【A】医院准备：

1、护理部护理文件书写检查结果 

2、病案室护理病案质量汇总（病案室） 

5.3.13.1 

【C】医院准备：

1、《护理查房制度》 

2、《护理病例讨论制度》 3、《护理会诊制度》 

科室准备：

科室人员知晓以上制度

【B】医院准备：

1、《护理会诊人员资质要求》 

2、护理会诊人员名单 

科室准备：

科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录 

【A】医院准备：

护理部护理查房、病例讨论、护理会诊记录及督导 5.4.1.1 

【C】医院准备：

1、有护理质量控制小组、及人员结构图 

2、2011～2013年护理质量控制计划 3、护理质量控制小组职责 

【B】医院准备：

护理质量与安全管理委员会议记录 

科室准备：

护理质量检查考核记录 

【A】医院准备：

护理部对各科室落实成效有评价记录及改进措施 .4.2.1 

【C】医院准备：

1、《护理不良事件上报制度》 

2、护理不良事件上报流程、不良事件上报表 

科室准备：

病区培训记录 

【B】医院准备：

1、医院有不良事件报告网络，统一管理                2、护理部考核记录 

科室准备：

科室及时上报不良事件 【A】医院准备：

1、不良事件上报率为100% 

2、护理部督导检查记录 

5.4.3.1C】医院准备：

1、护理部有不良事件分析 

2、护理部有不良事件相关培训记录 

               3、护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告表 

科室准备：

1、科室有不良事件分析 

2、科室有不良事件相关培训记录 

【B】医院准备：

应用不良事件案例成因分析结果修定制度、流程并培训 

科室准备：

科室有“不良事件案例成因”书面总结 【A】医院准备：

护理部有专项检查记录 5.4.5.1 

【C】医院准备：

1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》 

2、护理部有护士理论及操作培训计划 

科室准备：

1、科室有护士理论及操作培训计划 

2、科室护理人员培训考核记录 

【B】医院准备：

1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》 

2、护理部技术考核记录 

科室准备：

护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 【A】医院准备：

护理部督导记录 5.4.6.1 

【C】医院准备：

1、意外事件防范与应急预案                2、意外事件应急管理制度 

科室准备：

护理人员知晓 

【B】医院准备：

1、护理部培训或应急预案演练记录 

2、护理部督导记录 

科室准备：

1、科室有锐器盒 

2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等 

【A】医院准备：

护理应急预案演练记录，对存在问题有追踪和成效评价 5.5.1.1 

【C】医院准备：

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。

2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

科室准备