妇产科科室管理.docx
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妇产科科室管理
口腔科科室管理手册
一、学科进展概述
1、口腔科是从事诊治颌面口腔生理与病理改变的医疗专科。
2、随着医学的发展和需要，口腔科的分科也越来越细。
3、近几十年来，由于诊断技术、影像学、材料学、仪器和手术方法的改革，基础医学与其他学科研究的进展，使得国内、国外口腔科不仅有显著的发展，对许多口腔科疾病也有了更深入的了解和更好的治疗方法。
4、随着医学学科的不断发展，口腔微生物学、口腔材料学、口腔病理学、牙体解剖学、颌面影像学、牙体牙髓病学、牙周病学、口腔粘膜病学、正畸学、颌面外科学、口腔修复学等相继建立。
口腔科和许多边缘学科，诸如超声学、放射学、免疫学、病理学等关系日益密切。
二、科室规划
1.科室规模
（1）牙椅数≥张。
（2）门诊量≥人次/年。
2.诊疗疾病和开展手术
（1）疾病种类和例数
疾病种类
年诊治例数（≥例）
子宫肌瘤
子宫腺肌症
子宫内膜异位症
附件肿物
功能失调性子宫出血
宫颈癌
子宫内膜癌
卵巢癌
滋养细胞肿瘤
异位妊娠
子宫脱垂
正常妊娠
妊娠期高血压疾病
妊娠期糖尿病
早产
先兆早产
产前出血
胎儿窘迫
胎膜早破
胎儿生长受限
新生儿生理性和病理性黄疸
滴虫性阴道炎
外阴阴道假丝酵母菌病
细菌性阴道病
老年性阴道炎
急慢性盆腔炎
急慢性宫颈炎
宫颈上皮内瘤变
月经病
痛经
围绝经期综合征
口腔科急腹症
流产
不孕症
围产期保健
（2）手术种类和例数
手术种类
年完成例数（≥例）
附件手术
外阴阴道小手术
宫颈小手术
全子宫切除术
根治性子宫切除术
阴式子宫切除术
卵巢癌肿瘤细胞减灭术
腹腔镜手术
宫腔镜手术
接生
人工破膜术
产钳/胎吸助产
剖宫产
人工流产术
清宫术、分段诊刮术
上环、取环术、绝育术
后穹隆穿刺
3.医疗设备
（1）妇产科基本设备
设备名称
数量（≥）
十二导联心电图机
1台
生命体征监护仪（无创血压、心电、脉氧、呼吸等）
1台
快速血糖自动测定仪
1台
中心供氧接口或氧气筒
1个／床
中心吸引接口或电动吸引器
1个／床
输液泵（1000ml/h）
1台
微量注射泵
5台
胎心监测仪
1台
胎心多普勒听筒
2台
彩色或黑白超声（含阴道探头）
1台
阴道镜
1台
常用急救设备
备
（2）与医院其他科室共用的设备
设备名称
数量（≥台）
纤维胃镜
1
纤维肠镜
1
静脉肾盂造影设备
1
C型臂X线摄片机
1
CT
1
MRI
1
超声心动图仪
1
二十四小时动态心电图仪
1
SICU相关设备,包括呼吸机、心肺复苏急救设备等
备
4.相关科室和实验室
相关科室：
内科、外科、麻醉科、新生儿科。
检验科能够进行真菌、淋球菌、衣原体等病原体检查；能够进行肿瘤标记物如CA125、CEA、CA199、AFP等检查；能够检测妇产科所需激素如HCG、E、P、T、FSH、LH、PRL等；能够进行阴道细胞学检查。
5．符合标准的中心手术室
（1）常规设备：
同普通外科常规设备要求。
（2）妇产科特需设备
设备名称
数量（≥套）
妇产科开腹手术所必需的医疗器械
3
阴式手术所必需的医疗器械
1
腹腔镜手术及检查设备
1
宫腔镜手术及检查设备
1
计划生育手术所必需的医疗器械
5
接生设备
5
产钳或胎吸设备
1
新生儿抢救设备
2
6.医疗质量目标
（1）诊断符合率：
入院与出院诊断符合率≥80%、临床与病理诊断符合率≥80%。
（2）治愈率：
≥60%。
（3）并发症发生率：
<5%。
7．人力资源配置
三年后主治医师以上人员应≥7名。
医师学历80%以上为本科以上，其中硕士以上学历应占10%以上。
至少有三名不同研究方向的主任医师或副主任医师（包括口腔科内分泌、口腔科恶性肿瘤和产科）。
医务人员：
护理人员（包括助产人员）=1：
2。
医生：
主任医师：
副主任医师：
主治医师：
医师=1：
2：
4：
8。
护士：
主管护师：
护师：
护士=4：
8：
18（包括助产人员）。
8.学科发展目标
在年之内，达到市级重点学科的水平；
在年之内，达到自治区级重点学科水平。
三、科室组织机构及岗位职责
（一）组织机构
（二）科室定岗定编
医护
团队
岗位
定编
（人）
现有人数
增减情况
2011年规划
2012年规划
备注
医疗
团队
科主任
科副主任
主任（副）医师
主治医师
住院医师
其他
护理
团队
护士长
主管护师
护师
护士
其他
合计
（三）岗位职责
1、科主任岗位说明书
岗位名称
科主任
岗位编号
所在部门
岗位定员
直接上级
业务副院长
工资等级
直接下级
副主任、护士长
薪酬类型
所辖人员
岗位分析日期
2010年4月
岗位设置的目的：
在分管副院长的领导下以医疗技术和质量为核心，以人才管理和学科建设为两翼，在保证优质服务的前提下，全面主持所在科室的各项工作。
职责与工作任务:
职
责
一
职责表述：
制定科室发展规划和计划
工作
任务
制定科室3年远景发展规划、每年11-12月份按照标准制定年度，并确保每季度对应实施
制定本科工作计划，组织实施、督促检查、总结
参与制定并执行本部门的财务预算计划
职
责
二
职责表述：
认真执行法律、法规、业务学习
工作
任务
每月组织科室法律、法规业务学习，并保证学习内容有考核，全科达标
医护人员要认真学习、了解相关法律、法规如：
《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《诊疗常规》、《操作常规》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理实施细则》、《辽宁省手术分级管理规范》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《处方管理办法》
“三基”理论考试合格率100%，技术操作合格率100%。
职
责
三
职责表述：
质量安全管理
工作
任务
按照规范要求建立健全科室规章制度，并确保每年度至少要修订一次。
科室成立质量管理小组（包括护理人员）,每月召开科室质量安全管理会议，研究解决本科室质量安全方面存在的问题,提出整改措施，并对新上岗人员进行质量安全培训
每年年初结合医院整体规划,制定科室切实可行的年度质量管理工作计划，并认真落实
认真落实核心制度，组织科室学习,达到全员知晓并做好相关学习记录
加强新业务、新技术管理
职
责
四
职责表述：
组织医疗工作
工作
任务
组织本科室医疗护理人员开展业务工作，完成医疗任务
定时查房，参加临床会诊和对重危疑难病例的诊断和治疗，确保每月一次教学查房
参加重大抢救和组织死亡病例讨论
督促检查本科室人员执行各项规章制度、技术操作规范，杜绝医疗事故，处理医疗纠纷
确定医师轮换、值班、会诊、出诊，并参加门诊、会诊、出诊
组织对对口医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平
指导监督对全科室人员的各项技术规范的落实
接受医务部的人员调度安排，完成其指派的医疗任务
职
责
五
职责表述：
合理用药
工作
任务
医师、护士应知晓本院的“药物使用手册”（指南），严格执行处方、医嘱书写规范，处方、医嘱内容一致；病房内的药品存放、使用、限额均符合要求，急救药品配备齐全；毒、剧、麻醉药管理规范且使用合理
临床药物使用的合理性与安全性管理
严格执行用药观察制度、药物不良反应监测制度，监测、观察药物不良反应并及时报告，发现用药差错要及时登记、报告、处理，做好相关记录
已制定临床路径的病种，应严格按照临床路径要求进行药物治疗，在治疗过程中，如果出现变异的，应严格按照变异处理程序处理
职
责
六
职责表述：
手术管理（外科）
工作
任务
严格执行手术分级管理制度，各级医师知晓本级、本专业手术范围
术前要履行知情告知，需输血的患者应签输血同意书，术前必须进行传染病筛查化验，阳性患者做特殊处理
建立病房接受术后病人的程序及各类手术的术后护理观察常规
规范术后各种记录，由上级医师确认签字，手术记录在术后24小时内完成，记录者应为术者（或第一助手）并签名，手术名称符合ICD-10编码规范，高值耗材标识要保存于病历中。
职
责
七
职责表述：
康复治疗
工作
任务
需康复治疗的患者，要开具处方、医嘱
治疗计划由康复医师与临床医师共同制定
康复训练需患方知情同意，并做效果评价
职
责
八
职责表述：
感染管理
工作
任务
严格执行医院感染管理规章制度
做好预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的感染因素采取控制措施
安置患者要将感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置
对传染病患者及其用物采取相应的消毒隔离和处理措施
传染卡及时上报
制定员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理流程，对员工进行遭受感染与职业损伤时紧急处理基本知识的培训，要求全员知晓
职
责
九
职责表述：
组织教学工作
工作
任务
接受人力资源部下达的教学任务，承担医疗人员的实习、进修任务
制定实习、进修计划，安排专人带教
组织阶段考核及出科考试，确保教学质量
组织不断改进教学方法，提高教学质量
组织本科室住院医师的培训、考核
职
责
十
职责表述：
组织科研工作
工作
任务
制定科研远景规划、年度计划
组织对科研课题的申报、管理、实施和保障
定期对科研成果、论文数等进行统计，督导
组织本科室科技成果的鉴定、报奖、和推广应用工作
进行年终科研总结
职
责
十一
职责表述：
组织学科建设和人才培养
工作
任务
制定本学科建设规划并组织实施
有效组织科室外部及内部人才培养工作，完成科室人才引进和培养的工作目标
加强与国内外的科学与技术合作和交流
每年组织一次地区学术交流活动，发挥学术区域影响力
职
责
十二
职责表述：
科室文化建设
工作
任务
科室良好人际氛围的营造
科室学术、学习氛围营造
对核心骨干员工重点关注，做“情感留人”的实施者
建立科室精神文化，包括：
科室愿景、使命、精神，科室物质文化建设与行为文化建设的实施者和监督者
职
责
十三
职责表述：
科室经济管理
工作
任务
带领全科完成与医院年初签订的经营目标责任状
做好科室成本控制工作
做好科室工作量记载，完成奖金的二次分配工作
定期组织对当地病原进行调研，了解竞争对手业务发展情况，形成有效的竞争策略
落实设备利用率达标工作
职
责
十四
职责表述：
科室行政管理
工作
任务
科室排班工作审订，节假日值班的有序安排
组织科室例会及早交班会
指导下属员工制定阶段工作计划并督促执行
负责内部人员工作的分配
职
责
十五
职责表述：
其他管理
工作
任务
科室服务管理，避免产生医疗纠纷
科室安全管理、应急管理、危机管理等
定期向主管领导汇报工作，接受检查和监督
职
责
十六
职责表述：
完成领导交办的其他工作
权力：
权限一：
医院医疗发展规划的建议权
权限二：
学科建设和人才培养的建议权
权限三：
对本部门员工的考评权
权限四：
对所属下级的工作有监督、检查权
权限五：
对所属下级的工作争议有裁决权
权限六：
对直接下级的岗位调配权、任命提名权和奖惩权
内部协调关系
有密切的协调关系的部门：
临床医技科室、药剂科、医务科、护理部
其他相关部门：
医院其他部门
外部协调关系
有经常性协调关系:
同行医院的相关专业科室
临时性协调关系：
各专业委员会、技术协作关系
所需记录文档：
通知、简报、信函、汇报文件或报告、总结、医院文件
任职资格：
教育水平
本科及以上学历
专业
临床医疗专业
经验
10年以上临床工作经验，5年以上医务管理工作经验
知识
临床医学、管理知识
技能技巧
能操作办公软件；熟悉日常公文格式，较好地起草各类公文；良好的人际沟通协调能力；语言表达能力；综合统计分析能力；管理能力
培训经历
临床医学、管理等相关培训
工作条件及其它
使用工具设备
医疗仪器设备、计算机、一般办公设备（电话、Internet/Intranet网络）、计算器、档案柜等
工作环境
独立办公室
工作时间特征
工作时间不规律，经常加班，偶尔出差
备注：
2、护士长岗位说明书
岗位名称
护士长
岗位编号
所在部门
岗位定员
直接上级
科主任、护理部主任
工资等级
直接下级
护士岗
薪酬类型
所辖人员
岗位分析日期
2010年4月
本职：
在科主任和护理部的领导下，负责组织本部门的护理工作
职责与工作任务:
职
责
一
职责表述：
组织制定本部门的护理工作管理制度和年度工作计划
工作
任务
根据医院的总体要求，组织制定及完善相关规定和制度
组织制定本部门的护理年度工作计划
职
责
二
职责表述：
负责本部门的消毒工作和医务用品的管理工作
工作
任务
负责组织领取、保管各种药品、器械、敷料和其它物品
负责组织检查、补充、消毒和更换各种用品
负责组织各种物品、器械及空气的消毒工作
职
责
三
职责表述：
负责组织护理工作和诊疗辅助工作
工作
任务
负责督促本部门的护理工作，亲自参加指导对危重、大手术及抢救病人的护理工作
负责督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程
负责督促和检查护理人员医嘱的执行情况，加强医护配合
负责督促和检查卫生员、配餐员的清洁工作和营养工作
负责巡视病房，了解病人病情、思想和饮食情况
职
责
四
职责表述：
负责组织教学科研工作
工作
任务
负责随同科主任和主治医师查房，组织本部门的护理查房和护理会诊
参加科内会诊及疑难病例、死亡病例的讨论
负责组织科研和技术革新工作，组织实施科研课题
负责组织领导护理人员的业务学习及技术训练
负责管理和指导进修人员、实习护士的工作
职
责
五
职责表述：
内部管理工作
工作
任务
指导下级制定工作计划，并督促实施
负责制定内部工作流程，进行人员分配
负责下级工作的指导、检查、考核、评价、整改
职
责
六
职责表述：
其他日常工作
工作
任务
负责组织卫生防病和健康教育的宣传工作
负责督促和检查护理人员的交接班工作
负责相关资料信息的收集、汇总和整理
负责定期向直接上级汇报工作，接受检查和监督
职
责
七
职责表述：
完成领导交办的其他任务
权力：
权限一：
对进修、实习人员的工作有指导权
权限二：
对所属下级有考评权
权限三：
对所属下级的工作有监督、检查权
权限四：
对所属下级的工作争议有裁决权
权限五：
对直接下级的岗位调配权、任命的提名权和奖惩权
内部协调关系
有密切的协调关系的部门：
全院各科室
其他相关部门：
外部协调关系
有经常性协调关系：
临时性协调关系：
所需记录文档：
相关文件、汇报或报告、通知、内部规章制度、工作总结、工作计划、需要记录的重大事项
任职资格：
教育水平
大专及以上
专业
护理
经验
5年以上护理工作经验，护师及以上职称
知识
通晓护理知识，具备管理知识
技能技巧
较高的沟通协调技能，一定的口头表达能力和书面写作水平，一定的外语应用能力
培训经历
管理知识，沟通协调技能
工作条件及其它
使用工具设备
基础医疗器械、办公设备
工作环境
一般工作环境
工作时间特征
工作时间比较规律，偶尔加班
备注：
四、医疗质量管理
1、法律、法规、业务学习
1.1医护人员要认真学习、了解相关法律、法规如：
《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《诊疗常规》、《操作常规》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理实施细则》、《内蒙古自治区手术分级管理规范》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《处方管理办法》等，考核全员达标。
1.2“三基”理论考试合格率100%，技术操作合格率100%。
2、质量安全管理
2.1科室规章制度健全。
2.2科室成立质量管理小组（包括护理人员）,每月召开科室质量安全管理会议，研究解决本科室质量安全方面存在的问题,提出整改措施，并对新上岗人员进行质量安全培训。
2.3每年年初结合医院整体规划,制定科室切实可行的年度质量管理工作计划，并认真落实。
2.4认真落实核心制度，组织科室学习,达到全员知晓并做好相关学习记录。
核心制度：
疑难、危重病例讨论制度，死亡病例讨论制度，首诊负责制度，会诊制度，查对制度，分级护理制度，交接班制度，临床用血审核制度，危重病人抢救制度，术前讨论制度，三级医师查房制度（科室无副高以上职称人员由主任代替，住院医师以上人员管床视为住院医师），技术准入制度，病历书写基本规范与管理制度。
其中，病历书写基本规范与管理制度要求：
住院病历在24小时内书写完成,病历资料无丢失及损毁，建立科室病历自检登记本，出院病历及时归档；病历书写：
按照《自治区等级医院评审标准》中病历考核标准执行，每月对运行病历、归档病历、门诊病历分别评价，并计算得分，将每月成绩填入临床科室病历质量考核统计表，病历得分数以百分数形式纳入科室总达标率考核目标。
3、诊疗计划
3.1医疗护理计划在患者入院后24-48小时内完成。
3.2要求向病人说明诊疗计划，出院后的休养建议,对执行诊疗计划中出现的问题有明确的变更或调整程序，对原因进行讨论，及时向病人说明，并做好记录。
3.3有创操作（脑室穿刺、胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、介入治疗等）要求对实施者资格进行逐级审批，并履行知情告知。
3.4形成新的诊疗计划要及时向患方作充分说明，特殊检查、特殊用药及特殊治疗应告知患方并签字,特殊医技检查项目需由上级医师同意并签字。
3.5合理检查：
对临床检验、影像、电生理等检查治疗项目要严格掌握检查指征,检查结果回报后要及时分析，并调整治疗计划。
4、合理用药
4.1医师、护士应知晓本院的“药物使用手册”（指南），严格执行处方、医嘱书写规范，处方、医嘱内容一致；病房内的药品存放、使用、限额均符合要求，急救药品配备齐全；毒、剧、麻醉药管理规范且使用合理。
4.2临床药物使用的合理性与安全性：
①规范合理使用抗生素及其他药物。
②处方或医嘱在转抄和执行时要严格审核。
③医师、护士知晓本专业常用药物信息，对于麻醉药品、某些易发生不良反应的药物（如:
激素类药物、细胞毒化疗药物等）在使用前向病人进行充分说明与告知,并将相关内容记入病历。
④医师、护师要对病人进行必要的服药告知与指导。
⑤建立感染病人登记本，感染病人药敏试验送检率≥50%，并按照结果调整用药，对严重感染及用药较为复杂的病例，邀临床药师会诊。
⑥按照自治区卫生厅《抗菌药物分级管理实施细则》要求，严格实行抗生素分级管理:
限制药由主治医师以上审批，特殊使用药品由专家会诊、高级医师签字，紧急情况医师可以越级使用,但仅限一天。
使用抗生素应经患者知情同意。
4.3严格执行用药观察制度、药物不良反应监测制度，监测、观察药物不良反应并及时报告，发现用药差错要及时登记、报告、处理，做好相关记录。
4.4已制定临床路径的病种，应严格按照临床路径要求进行药物治疗，在治疗过程中，如果出现变异的，应严格按照变异处理程序处理。
5、医疗事故防范与应急管理
5.1制定科内质量安全管理措施,把防范医疗缺陷、差错、事故作为重点，要求对医疗差错、事故处理程序全员知晓，对紧急封存病历的程序全员知晓。
发生严重质量安全问题及时上报、及时处理、处理记录。
5.2发生紧急意外情况时，要及时报告、妥善处理，制定预案、流程，并组织培训、演练，制定人员紧急替代制度。
6、康复治疗
6.1需康复治疗的患者，要开具处方、医嘱。
6.2治疗计划由康复医师与临床医师共同制定。
6.3康复训练需患方知情同意，并做效果评价。
7、感染管理
7.1严格执行医院感染管理规章制度。
7.2做好预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的感染因素采取控制措施。
7.3安置患者要将感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
7.4要求病室定时通风换气，空气消毒，地面湿式清扫，污染时即刻消毒。
7.5病人衣服、床单、被套、枕套每周更换，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染及时更换，禁止在病房走廊清点更换物品。
7.6要求病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，用后消毒，病人出院后床单位必须进行终末消毒或灭菌。
7.7弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒。
7.8加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁与消毒管理。
7.9要求餐具、便器固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
7.10对传染病患者及其用物采取相应的消毒隔离和处理措施。
7.11对传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
7.12治疗室、处置室、换药室感染管理
①室内布局合理，分清洁区、无菌区、污染区,标识清楚,无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌,有流动水洗手设施。
②医护人员入室要衣帽整洁，戴口罩，严格执行无菌操作。
③无菌物品必须一人一用一灭菌。
④抽出的药液、开启的静脉输入液体须注明日期，超过2小时后不得使用,启封抽吸的各种溶媒须注明日期，超过24小时不得使用。
⑤碘酒、酒精或碘伏应密闭保存，每周更换2次，容器按灭菌物品要求处理,常用无菌敷料罐应每天更换灭菌,无菌储槽中的灭菌物品打开使用时间不得超过24小时，打开的无菌棉签置于无菌容器内。
⑥治疗车物品上层为清洁区，下层为污染区，有标识,进入病室的治疗车、换药车配有快速手消毒剂及消毒手设施和用物。
⑦各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口（如：
炭疽、气性坏疽、破伤风等）应就地严格隔离，处置后终末消毒，不得进入换药室。
⑧执行每日清洁、消毒制度,做好记录，地面湿式清扫,治疗室定期做空气细菌培养，做好记录。
7.13治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
7.14垃圾置塑料袋内，封闭运送,医用垃圾与生
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