西医内科常见急危重症三.docx

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西医内科常见急危重症三

西医内科—常见急危重症（三）

真题演练

1、救治过敏性休克的最重要措施是

A.皮下注射肾上腺素

B.静脉注射糖皮质激素

C.静脉注射葡萄糖酸钙

D.静脉注射多巴胺

E.静脉注射毛花苷C

2、判断休克患者补液充分的指标，错误的是

A.收缩压正常或接近正常

B.脉压≥30mmHg

C.中心静脉压≥18cmH2O

D.尿量≥30mL/h

E.临床症状好转

答案：

A   C

知识点总结

细目二 休克

（二）

要点三  病理生理与临床表现

（二）

（二）休克的临床监测

处于每一期的患者其临床表现不同，及时识别及评估，进行针对性治疗，意义重大。

1.临床体征

（1）精神状态  

反映脑组织灌注情况。

患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足。

（2）肢体温度、色泽  

反映体表灌流情况。

四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良。

（3）脉搏  

休克时脉搏细速出现在血压下降之前。

休克指数是临床常用观察休克进程的指标，是脉率与收缩压之比。

休克指数<0.5表示无休克；1~1.5表示存在休克；>2表示休克严重。

2.血流动力学

（1）血压  

是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。

休克早期，血压接近正常，随后血压下降。

收缩压<80mmHg，脉压<20mHg，是休克存在的依据。

血压回升，脉压增大，表示休克转好。

（2）中心静脉压  

中心静脉压受血容量、静脉血管张力、右心排血功能、胸腔和心包内压力及静脉回心血量等因素的影响，正常值5~12mmH2O。

在低血压的情况下，中心静脉压<5mmH2O时，表示血容量不足。

（3）肺动脉楔压  

有助于了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，反映肺循环阻力情况。

正常值6~15mmHg。

肺水肿时>30mmHg。

肺动脉楔压升高，即使中心静脉压虽无增高，也应避免输液过多，以防引起肺水肿。

3.心电图  

心电图改变可以显示心脏的即时状态。

在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速。

4.肾功能 

动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。

尿量是反映肾灌注情况的指标，同时也反映其他器官灌注情况、临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效的重要指标。

休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应>20mLh。

尿量稳定在30mL/h以上时，表示休克已纠正。

5.呼吸功能 

包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等。

6.生化指标 

休克时应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。

此外，还应监测DIC的相关指标。

7.微循环灌注

（1）体表温度与肛温：

正常时二者之间相差约0.5℃，休克时增至1℃-3℃，二者相差值愈大，预后愈差。

（2）红细胞比容：

末梢血比中心静脉血的红细胞比容大3%以上，提示有周围血管收缩，应动态观察其变化幅度。

（3）甲皱微循环：

休克时甲皱微循环的变化为小动脉痉挛、毛细血管缺血、甲皱苍白或色暗红。

要点四  诊断

1.诊断要点 

（1）有诱发休克的诱因。

（2）意识障碍。

（3）脉搏细速>100次/分或不能触及。

（4）四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压征，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量<30m/h。

（5）收缩压<80mmHg。

（6）脉压差<20mmHg。

（7）高血压患者收缩压较基础血压下降30%以上。

符合第

（1）条及

（2）、（3）、（4）条中的两项和（5）、（6）、（7）条中的1项即可诊断。

2.分期诊断 

临床上按照休克的发展经过及病情轻重，分为3期（见下表）。

休克分期及指标变化

指标

早期

中期

晚期

神志

清楚、

不安

淡漠

模糊、

昏迷

口渴

有

较重

严重

肤色

稍白

苍白

苍白、

青紫

肢温

正常

或湿冷

发凉

冰冷

血压

正常、

脉压小

收缩压

低、脉压更小

血压更低或测不出

脉搏

增快、

有力

更快

细速或

摸不清

呼吸

深快

浅快

表浅、

不规则

压甲

1秒

迟缓

更迟缓

颈静脉

充盈

塌陷

空虚

尿量

正常

或减少

少尿

少尿

或无尿

要点五  治疗

（一）病因防治

积极防治引起休克的原发病，去除休克的原始动因如止血、控制感染、输液、镇痛等。

（二）紧急处理

平卧体位，或头胸与下肢均抬高20°~30°；保暖，镇静，少搬动；吸氧2~4L/min或更高；建立静脉通道；建立必要的监测项目，除生命体征外，主要监测心肺功能、血流动力学和心电图，或按照危重症严重程度评估系统要求设定监测项目。

（三）抗休克治疗

1.补充血容量  

除心源性休克外，补充血容量是提高心输出量和改善组织灌流的根本措施。

输液强调及时和尽早。

正确估计补液总量，量需而入。

动态观察静脉充盈程度、尿量、血压和脉搏等指标，可作为监护输液量多少的参考指标。

有条件时应动态监测中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）。

血容量扩充剂分胶体液与晶体液两种。

晶体液常用平衡盐液、0.9%氯化钠溶液；胶体液包括全血、血浆、白蛋白、代血浆、右旋糖酐等。

开始用晶体1000~2000mL，然后补充胶体液，晶体液与胶体液之比为3：

1，胶体液输入量一般不超过1500~2000mL。

中度和重度休克应输部分全血。

判断补液量充分的指标为：

（1）收缩压正常或接近正常，脉压>30mmHg。

（2）CVP升高>12cmH2O。

（3）尿量≥30mL/h。

（4）临床症状好转如神志恢复，皮肤、黏膜红润、温暖等。

2.纠正电解质与酸碱平衡失调 

代谢性酸中毒多因低灌注造成缺氧导致乳酸堆积、排出减少，往往在扩容和氧疗后纠正。

严重酸中毒常用5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠等纠正。

3.应用血管活性药 

患者经紧急抢救和扩容治疗后，如周围循环仍未能改善，血压不稳定，可考虑应用血管活性药物。

一般在外周血管扩张（高排低阻型休克）时可酌情选用血管收缩剂在外周血管痉挛（低排高阻型休克）时宜用血管扩张剂；对于不明休克类型者常在补足血容量后用血管扩张剂或二者联用。

休克早期小动脉痉挛，后期则小静脉痉挛，上述两类药物交替或联合使用，以提高血压并维持、改善微循环，增强心肌收缩力和心排血量，改善器官灌流。

（1）拟肾上腺素类  

①多巴胺：

小剂量选择性扩张肾、肠系膜、冠状动脉和脑部血管，保障重要脏器供血；大剂量时周围血管收缩而升压。

②多巴酚丁胺：

增加心肌收缩力及心排血量，常用于心源性休克。

③异丙肾上腺素：

增强心肌收缩力，加快心率作用，适用于脉搏细弱、少尿四肢冷患者或心率减慢的暂时治疗。

④肾上腺素：

用于过敏性休克，禁用于心源性休克。

⑤去甲肾上腺素：

用于极度低血压或感染性休克。

‍‍⑥间羟胺：

作用较弱而持久，目前较常用于升压治疗。

（2）肾上腺素能α受体阻滞剂  

①酚妥拉明：

显著扩张小静脉，可增强心肌收缩，常用于心血管急症。

②酚苄明：

常用于出血性、创伤性和感染性休克。

‍‍（3）莨菪类（抗胆碱类）  

包括阿托品、东茛菪碱和654-2（山茛菪碱）等，主要用于感染性休克。

‍‍（4）其他  

①硝普钠：

用于急性心梗合并心源性休克。

②氯丙嗪:

用于感染性、创伤性休克。

③血管紧张素胺：

升压作用强而短暂。

④糖皮质激素：

用于感染性休克、过敏性休克和急性心梗合并心源性休克者。

4.维护脏器功能  

主要提高脏器灌注，改善细胞代谢：

①增强心肌收缩：

常用毛花苷C、多巴酚丁胺。

②维护呼吸功能：

加强通气与给氧措施，必要时建立人工气道机械呼吸，尽早施行呼气末正压通气（PEEP）防治急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

③维护肾功能：

持续少尿时，快速静脉注射20%甘露醇或呋塞米，使尿量>100mL/h；若仍无尿，则提示急性肾功能不全，予透析治疗或相应处理。

④防治脑水肿：

常用20%甘露醇快速静脉滴注，降低颅内压，解除脑血管痉挛。

⑤DIC的治疗：

在抗休克综合治疗的基础上尽早给予肝素或活血化瘀中药制剂。

（四）其他治疗措施

1.纳洛酮  

提高左心室收缩压及升高血压，从而提高休克的存活率。

2.环氧化酶抑制剂  

吲哚美辛、阿司匹林布洛芬可抑制环氧化酶，降低血液黏度，缓解血管痉挛，阻断休克的病理环节。

3.其他 

自由基清除剂（钙拮抗剂、超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、谷胱甘肽、谷氨酰胺、甘露醇、辅酶Q10、维生素C、维生素E等）、新鲜冷冻血浆、新鲜血浆冷沉淀物、血栓素合成抑制剂等药物，也可用于休克。