非计划再次手术管理制度与流程.docx

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非计划再次手术管理制度与流程

非计划再次手术管理制度

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术;以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术.

二、非计划再次手术由医务科和护理部协作管理,负责非计划再次手术病例的监控,组织再次手术调查、评估、干预等工作。

手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理.

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术（包括麻醉）风险的全面评估。

四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术上报表》并主动上报医务科,择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报.上报内容详见《非计划再次手术上报表》。

非工作时间包括节假日的急诊手术,须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录,由其组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导.手术科室须将《非计划再次手术上报表》于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送，医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。

手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理.

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案，手术和麻醉知情同意书的签署.

六、科室必须建立非计划再次手术管理登记本，记录内容包括下列项目：

患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况.

七、手术科室应做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分发生纠纷。

非计划再次手术监测制度

1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术.

2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

以杜绝非计划再次手术风险的发生.

3、实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

4、完成患者的手术前评估与术前各项准备后,方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）

5、加强围手术期各环节管理:

①术前环节：

开展术前讨论,诊断、手术适应证是否明确,术式选择是否合理,风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等）,手术方案,患者术前准备,针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术同意书》、《输血同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》;内容完整.制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。

②术中环节：

按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。

③术后环节：

观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。

落实术后医疗护理计划并记录。

手术、麻醉记录书写规范,手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。

6、凡同一次住院再次手术,应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报，由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术.

7、非计划再次手术的管理由医务科牵头,护理部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。

8、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写《科室非计划再次手术病人管理登记》（见附件6），填写《非计划再次手术审批表》（见附件4）;《非计划再次手术上报表》（见附件5）报医务科，不得瞒报和漏报,如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。

9、医务科在运行病历管理系统中采用实时监控的方式,随时发现和预警再次手术的发生.

10、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论,以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。

11、医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析,查找原因,总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室认真整改。

12、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作,尽可能减少非计划再次手术，

13、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一。

如果发生医源性“非计划再次手术”,延迟半年授权；发生技术事故,则对手术资格降级处理.

非计划再次手术管理流程

非计划再次手术审批表

科室：

姓名

性别

年龄

住院号

病情摘要

报告医师：

年月日

第一次手术

情况

手术名称

手术时间

麻醉方式

手术医师

再次手术的

原因和目的

再次手术名称

再次手术

准备情况

科室意见:

科主任签字：

年月日

医管部意见:

医务部主任签字：

年月日

医疗技术委员会意见:

主任签字：

年月日

填写日期:

注：

此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科.

非计划再次手术上报表

科室：

上报日期：

年月日

姓名

科室

住院号

入院时间

入院诊断

首次手术时间

再次手术时间

首次手术情况

首次手术后情况

再次手术原因分析

整改措施

科主任签名：

主管医师签名：

注:

此表一式两份，一份留存科室,一份上交医务科。

科室非计划再次手术病人管理登记表

日期

住院号

患者姓名

入院日期

手术日期

术前诊断

手术名称

术后诊断

再次手术日期

手术名称

再次手术原因

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