非计划再次手术管理制度及流程优秀资料.docx

非计划再次手术管理制度及流程优秀资料.docx

《非计划再次手术管理制度及流程优秀资料.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非计划再次手术管理制度及流程优秀资料.docx（18页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

非计划再次手术管理制度及流程优秀资料

心内科非计划再次手术管理制度

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。

三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。

择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认;急诊手术术前报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。

四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。

五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷.

六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警,提醒临床科室,保证医疗安全。

七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的,责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。

八、对非计划再次手术瞒报的科室,扣除当月医疗质量核心制度考核分,由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。

并在院内通报。

九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据,对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。

由科室手术资质评价小组讨论,讨论结果上报医务科,最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。

降级处理时限6个月至1年。

非计划再次手术监测流程

1、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术12小时内上报。

2、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。

病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。

由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》上报,科室护士长进行监管.

3、由医务科填写《非计划再次手术登记表》。

4、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。

5、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术"的讨论分析，讨论结果上报医务科。

6、医务科保存《非计划再次手术上报表》.并组织全院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因,总结经验、吸取教训,提出整改措施。

南通市第三人民医院

非计划再次手术管理制度

为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，制定本制度.

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术;非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由技术管理委员会、医务科协作管理。

医务科负责再次手术病例的监控，技术管理委员会负责组织再次手术调查、评估、干预等工作.手术室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《南通市第三人民医院非计划再次手术申报表》，主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报,急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面补报。

上报内容见附表一，重点是再次手术前科室内讨论（包括再次手术的原因和目的、术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等）。

报告表原则上由首次手术的术者填写,由其上一级医师（高级职称人员）或科室主任签字确认.

非工作时间（包括节假日）的急诊手术须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后，做好相应记录，由其组织协调手术事宜。

手术科室须将《南通市第三人民医院非计划再次手术申报表》于次日（逢周末或节假日后的首个工作日）报送医务科。

医务科在接到报告表后即通报技术管理委员会，由技术管理委员会对非计划再次手术进行调查、评估，并填写出报告由医务科备存.医务科负责定期落实、督导非计划再次手术的管理，制定有针对性的干预措施.

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。

手术后必须填写《住院病人术后再评估表》报医务科备案。

六、各手术科室进行非计划再次手术专项管理登，记录内容包括：

患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

八、“非计划再次手术”纳入科室综合管理目标。

并将“非计划再次手术”的评估将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。

一年内同一手术出现两次及以上医源性非计划再次手术的手术医生将给予降级授权的处罚。

附件1

南通市第三人民医院非计划再次手术申报表

姓名

性别

年龄

住院号

病区

床位

术前诊断

手术时间

手术名称

手术级别

麻醉方式

麻醉级别（ASA）

术后诊断

手术医师

拟再次手术名称

再次手术级别

拟再次手术时间

再次手术医师

拟麻醉方式

麻醉级别（ASA）

 科室讨论（时间、人员、原因分析、整改措施等）

 主持记录者时间

科主任

  年 月日

医务科意见

年月日

附件2。

住院病人术后再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

病情评估

患者目前情况：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检查:

T  P  R  BP体重

阳性体征：

□无□有：

术后重要的辅助检查：

□无□有:

特殊的阴性体征:

□无□有：

观察病情：

□及时□不及时原因

危急值处理：

□及时□不及时原因

上级医师查看病人:

□及时□不及时原因

术后医嘱执行：

□及时□不及时原因

输血：

□否□是，原因

术后患者医嘱依从性情况:

□良好□较差，原因

患者切口愈合情况：

□良好□较差，原因

患者预后：

术后医患沟通：

□良好□欠佳□无法沟通□其它

病情等级：

□ 一般  □病重 □ 病危

护理等级：

□特级护理 □一级护理□二级护理□三级护理

评估医师评估时间

主治医师科主任

附件3：

非计划再次手术管理流程

值班期间

白班期间

值班期间

非计划再次手术管理制度

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医务科和护理部协作管理，负责非计划再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。

手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术（包括麻醉）风险的全面评估.

四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术上报表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报。

上报内容详见《非计划再次手术上报表》.非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导。

手术科室须将《非计划再次手术上报表》于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送，医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作.手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理。

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案，手术和麻醉知情同意书的签署。

六、科室必须建立非计划再次手术管理登记本，记录内容包括下列项目：

患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况.

七、手术科室应做好患者及家属的沟通工作,避免出现因沟通不及时或不充分发生纠纷。

非计划再次手术监测制度

1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。

2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

以杜绝非计划再次手术风险的发生。

3、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中.

4、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）

5、加强围手术期各环节管理：

①术前环节：

开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案,患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案;与患者沟通并签署《手术同意书》、《输血同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；内容完整。

制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。

②术中环节：

按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范,输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。

③术后环节:

观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。

落实术后医疗护理计划并记录。

手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）.

6、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报，由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术.

7、非计划再次手术的管理由医务科牵头,护理部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。

8、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写《科室非计划再次手术病人管理登记》（见附件6），填写《非计划再次手术审批表》（见附件4）；《非计划再次手术上报表》（见附件5）报医务科，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。

9、医务科在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。

10、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训,提出整改措施，并认真整改,从而提高手术质量,减少非计划再次手术的发生.

11、医院每半年开展一次“非计划再次手术"的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室认真整改。

12、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术，

13、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范,责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一.如果发生医源性“非计划再次手术”,延迟半年授权;发生技术事故，则对手术资格降级处理.

非计划再次手术管理流程

非计划再次手术审批表

科室：

姓名

性别

年龄

住院号

病情摘要

报告医师：

年月日

第一次手术

情况

手术名称

手术时间

麻醉方式

手术医师

再次手术的

原因和目的

再次手术名称

再次手术

准备情况

科室意见：

科主任签字:

年月日

医管部意见:

医务部主任签字:

年月日

医疗技术委员会意见：

主任签字：

年月日

填写日期：

注:

此表一式两份,一份留存科室，一份上交医务科。

非计划再次手术上报表

科室：

上报日期：

年月日

姓名

科室

住院号

入院时间

入院诊断

首次手术时间

再次手术时间

首次手术情况

首次手术后情况

再次手术原因分析

整改措施

科主任签名：

主管医师签名：

注：

此表一式两份,一份留存科室，一份上交医务科。

科室非计划再次手术病人管理登记表

日期

住院号

患者姓名

入院日期

手术日期

术前诊断

手术名称

术后诊断

再次手术日期

手术名称

再次手术原因

转归

1政策

根据三级医院评审标准和《ＪＣＩ医院评审标准》制定。

2目的

为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划二次手术的管理和评价，严格控制非计划二次手术的发生率，特制定本制度.

3标准

3.1非计划二次手术由医务部、学术委员会协作管理，医务部负责再次手术病例的监控,定期落实、督导非计划二次手术的管理，学术委员会负责组织再次手术调查、评估,制定有针对性的干预措施。

3.2各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规范》,术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

3.3实施非计划二次手术时,科室必须及时填写《非计划二次手术审批表》，并主动上报医务部。

择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。

审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师、高级职称人员或科室主任签字确认。

非工作时间包括节假日的急诊手术,须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导.手术科室须将《非计划二次手术审批表》于次日,逢周末或节假日后的首个工作日报送医务部。

医务部在接到审批表后即刻通告学术委员会，由学术委员会责成有关科室在5个工作日内对非计划二次手术进行调查、评估,并将评估结果反馈医务部。

3.4非计划二次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。

3.5手术室、各手术科室设非计划二次手术记录本，按要求记录。

非计划二次手术术后,各手术科室必须上报《非计划二次手术上报表》，对再次手术原因进行分析,并提出整改措施.

3.6手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作,避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

3.7医院将对非计划二次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划二次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。

一年内出现两次及以上的非计划二次手术,手术医生将给予降级授权的处罚。

4定义

非计划二次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

5指南

本制度是手术科室进行非计划二次手术所必须遵守的制度，每位医务人员必须认真阅读和全面掌握相关文件的内容，并且严格遵守执行。

6流程（见附件）

7职责

7.1手术科室各级医师要严格执行本制度.

7.2手术室做好登记.

8相关文件（暂无）

附件1：

附件2：

非计划二次手术审批表

科室：

姓名

性别

年龄

住院号

病情摘要

报告医师:

年月日

第一次手术

情况

手术名称

手术时间

麻醉方式

手术医师

再次手术的

原因和目的

再次手术名称

再次手术

准备情况

科室意见:

科主任签字:

年月日

医务科意见：

医务科主任签字：

年月日

填写日期:

年月日

注：

此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科.

非计划再次手术管理制度与流程培训试题（）

科室:

姓名：

一、填空题

1非计划再次手术是指（

），原因分为（）和（）而需要进行再次手术。

2各手术科室必须严格执行（）及（），术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估.

3非计划再次手术术前必须组织全科进行（）,明确（）方案。

4手术科、各手术科室设非计划再次手术记录本,按要求记录。

非计划再次手术术后，各手术科室必须上报（），对再次手术原因进行分析，并提出整改措施。

5手术科室应及时做好患者及家属的（）工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷.

6医院将对非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标,对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。

一年内发生医源性的非计划再次手术（）例者，手术医生将给予（）的处罚。

二、问答题

实施非计划再次手术的申报流程

答案：

1、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术申报表》，并主动上报医务科。

2、择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报.审批表原则上由管床医师填写，由科室主任签字确认.急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告。

手术科室须将《非计划再次手术申报表》于术后24小时内报送医务科。

3、手术科室在发生非计划再次手术后5个工作日（一周内），对患者施行非计划再次手术的原因及术中、术后情况进行讨论和分析，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改,由住院总医师完成《非计划再次手术总结报告表》，一式两份，科室主任签字确认后，一份上报医务科，一份科室留存。

并在科室《非计划再次手术专项管理登记表》做好记录。

非计划再次手术管理制度与流程

1。

非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术；原因分为

（1）医源性因素：

即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；

（2）非医源性因素：

即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术. 

2。

实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报。

上报内容详见《非计划再次手术报告表》。

非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班,总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导。

手术科室须将《非计划再次手术报告表》于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。

手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理。

3。

非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、处理预案.手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

4。

医务科在接到报告表后责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行讨论、分析，将讨论、分析意见以书面形式反馈到医务科，同时讨论意见记录在科室“质控本”中。

5.非计划再次手术由医务科、医疗技术管理委员会协作管理；医务科负责对全院非计划再次手术进行监测；医疗技术管理委员会每3—6个月进行一次评价、总结,针对出现的医疗问题提出持续改进意见，以保证医疗安全，实现医疗质量持续改进。

6。

医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对“非计划再次手术"的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据.

7.非计划再次手术要求必须主动上报，并将《非计划再次手术报告表》及科室讨论分析意见上交医务科备案；不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚；如产生医疗纠纷由当事人负全责。

非计划再次手术报告表

科室

住院号

床号

患者姓名

性别

年龄

报告人

报告时间

病情摘要

第一次手术

情况

手术名称

手术时间

麻醉方式

手术医师

再次手术的原因及目的

拟再次手术

时间

年月日时

再次手术

名称

二次手术

术者

主刀

一助

二助

非计划再次手术管理流程