最新自闭症孤独症儿童精细动作评估表.docx
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最新自闭症孤独症儿童精细动作评估表
自闭症、孤独症儿童精细动作评估表
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【自闭症、孤独症】
自闭症孤独症儿童精细动作评估表
儿童姓名：
性别：
出生年月日中心：
评估次数
第一次
第二次
第三次
第四次
评估日期
儿童年龄
岁月
岁月
岁月
岁月
评估员
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
▲1
摆弄物品
用掌心抓握物品
0—6月
▲2
用拇指、食指和中指抓握物品
7-9月
▲3
用拇指和食指捡拾物品
12—24月
4
把物品放入大容器中
10—12月
5
把小物件放入小瓶中
12—24月
▲6
基本操作能力
摇晃玩具
6-12月
▲●7
推动玩具车
9—12月
▲●8
拉绳
9-12月
▲9
伸手入容器中取物
9-12月
10
瓶中取小粒食物
12—14月
▲11
用食指按动玩具开关
12-24月
12
打开盖子
12-24月
●13
一只手拿2块积木
12—15月
▲14
把形状块插入形状板
19—24月
●15
标准位置敲打物品
24-36月
▲●16
逐页翻书
24—36月
●17
扭动玩具发条
24-36月
★18
双手配合
用双手把玩物品
4-5月
▲19
积木互击
9—12月
●▲20
双手拆玩具
12—24月
●▲21
双手拼装玩具
24-36月
▲22
双手拼装较紧较小玩具
48-60月
●23
套圈
12-24月
24
拧开瓶盖
24-36月
●25
穿洞板
48—60月
●26
手眼协调
叠起2块积木
12—24月
●27
叠起7块积木
24-36月
●28
叠起10块积木
36—48月
●29
穿中号的珠子
24—36月
●30
穿小号的珠子
36—48月
●31
穿微型的珠子
48—60月
●32
穿鞋带
36-40月
33
从洞板中拿出小柱子
12—24月
34
将小珠子放进小瓶里
41—42月
35
解扣子
41-42月
36
系扣子
42-48月
●37
快速对指
48-53月
38
折纸
55-56月
39
握笔写画
用掌心握笔
12—24月
40
用拇指、食指和中指握笔
41—42月
●41
自己握笔在纸上涂鸦
12-24月
●42
仿画竖线
23-24月
●43
仿画横线
27—28月
●44
仿画圆形
33-36月
●45
仿画十字
39-42月
●46
仿画正方形
49—50月
47
连线
53-54月
●48
在指定范围内画直线
36—48月
●49
在指定范围内画曲线
48—60月
●50
描画曲线
48—60月
51
线内涂色
48-60月
52
抄写文字
60-72月
●53
工具使用
用刀切开橡皮泥
24—36月
●54
把橡皮泥搓成条状
36-48月
●55
拉开或套上笔套
24-36月
●56
用胶棒贴配对图形
36—48月
●57
盖印章画
36—48月
●58
剪纸
25—26月
●59
剪断纸条
36-48月
60
延直线剪纸
48-60月
61
剪圆形
48—60月
62
剪正方形
48-60月
63
剪复杂图形
60—72月
64
用橡皮擦掉格子内字体
48-60月
●65
把纸张放进文件袋内
48-60月
66
用直尺划线10cm
60-72月
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）-—记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）-—不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识;或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分,表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目
题数_______________
级别通过中间项未通过
总分___________________
【自闭症、孤独症】
自闭症、孤独症儿童认知评估表
儿童姓名:
性别：
出生年月日中心：
评估次数
第一次
第二次
第三次
第四次
评估日期
儿童年龄
岁月
岁月
岁月
岁月
评估员
序号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
1
经验与表征
按照指令交出物件
12-24月
2
在口头命令下，指出自己的身体部位
24-36月
3
指出玩具动物的身体部位
24-36月
4
示范使用物品
24—36月
5
辨认图片
36-48月
6
指认男孩和女孩
36—48月
7
说出图片中东西遗漏的部分
48—60月
8
说出图片名称
48—60月
9
因果关系
简单推理
知道动作引起的直接后果
7—14月
10
明白物品间的关系
12-24月
11
示意求助
24-36月
12
分类
物品图片分类（功能分类）
48—60月
13
完成简单拼图
60—72月
14
物品图片分类（概念分类）
60—72月
15
配对
实物配对
18—24月
16
两种质地物品配对
24-36月
17
排序
指出第一、第二和最尾的位置
48—60月
18
依长短排列小木棍
48-60月
19
概念
时间概念
说出一周包含哪些天
60—72月
20
能分辨图片中的时间（早上、晚上）
60-72月
21
说出四季名称
60—72月
22
回答简单钟面问题
60-72月
23
空间概念
掀开盖着自己脸的毛巾
6—12月
24
模仿将物件放进容器
10—16月
25
找寻隐藏的物体
10—16月
26
伸手抓握视线内的物体
6—18月
27
从容器中取出物品
12-24月
28
知道物品的固有摆放方式
12-24月
29
按要求放置物品（上面、下面）
24-36月
30
按要求摆放物品（里、外）
36—48月
31
按要求取物品（前面、后面）
48—60月
32
颜色概念
配对红、绿颜色（外形相同）
24—36月
33
配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）
24—36月
34
基本颜色分类
36—48月
35
说出颜色名称
36—48月
36
说出常见物体的颜色
48-60月
37
形状概念
配对三种基本形状
24—36月
38
基本形状分类
36-48月
39
说出形状名称
48-60月
40
按要求自行画出常见形状
60—72月
41
数前概念
依要求指出大小
36—48月
42
指出多少
36-48月
43
指认长短
36—48月
44
说出物件大小
36-48月
45
区别物体的轻重
48-60月
46
辨认一半和整个的东西
60-72月
47
数概念
重复2-3个数字
24-36月
48
按指示拿一定数目（1—5个）的物品
48—60月
49
数出2块及7块积木
48-60月
50
唱数
48-60月
51
交出2块及6块积木
60—72月
52
认读数字（1-10）
60-72月
53
重复4—5个数字
60—72月
54
简单加法运算
60—72月
55
简单减法运算
60-72月
评分方法：
通过（P）——记1分,表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目,但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助,儿童也不能完成某个项目
题数_______________
级别通过中间项未通过
总分___________________
肺功能评估表
肺通气功能：
正常：
FEV1／FVC＞70％，FVC＞80％pred；
阻塞性：
FEV1／FVC＜70％，且
临界：
FEV1≥80％pred，
轻度FEV160～79％pred,
中度：
FEV140～59％pred，
重度：
FEV1＜40％pred；
限制性：
FEV1/FVD＞70%，且
轻度：
FVC60～80％pred，
中度:
FVC50～60％pred,
重度:
FVC＜50％pred；
混合性：
FEV1/FVC＜70％,且FVC＜80％pred；
小气道功能异常：
FEF25～75＜65％pred。
气道扩张试验:
阳性：
用药后FEV1增加＞15％及绝对值增加＞0。
2L；
若FEV1增加15～25％，为轻度可逆，25～50%为中度可逆，
＞50％为明显可逆;
可疑阳性：
用药后FEV1增加＞12％及绝对值增加＞0。
2L；
阴性:
用药后FEV1增加12％,或绝对值增加＜0.2L。
气道激发试验:
阳性：
用药后FEV1下降＞20%，＜70%不做;
气道高反应性程度（以PD20－FEV1判断）:
重度:
＜0。
1umol（30ug），
中度:
0.1~0.8umol（30～240ug），
轻度：
0.9～3.2umol（250～980ug），
极轻度：
3.3~7。
8（990～2340ug）,
可疑阳性：
用药后FEV1下降＜15％及FEF25～75下降
＞25％以上，
阴性：
用药后FEV1下降＜15％。
弥散功能：
正常:
Dlco80～140％pred，
临界：
Dlco76～79％pred,
轻度:
Dlco60～75％pred,
中度:
Dlco40～59%pred，
重度：
Dlco＜40％pred。
肺容积测定：
正常：
TLC80～120％pred,
RV65～135%pred，
FRC65~135％pred，
RV/TLC＜35％
异常:
轻度
中度
重度
TLC
↓70～80％pred
60～70％pred
＜60％pred
↑120～130%pred
130~150%pred
＞150pred
FRC
↓55～65％pred
45~55%pred
＜45%Pred
↑135～150%pred
150～220％Pred
＞200％Pred
RV
↓55～65％pred
45~55%Pred
＜45％Pred
↑135～150％pred
150～220%Pred
＞200％pred
脉冲振荡（IOS）
正常：
呼吸总阻抗（Zres）：
＜0.5
气道总阻力（R5）：
＜150％pred
中心气道阻力（R20）：
＜150％pred
外周弹性阻力（X5）：
预计值－0.20
（正常值＞-0。
20kPa/L/s）
呼吸总阻抗增高:
Zres＞0.5
气道总阻力增高：
R5＞150%pred
外周弹性阻力增高:
＜预计值－0.20
术后发生肺部并发症危险性：
耐受性佳：
FEV1＞2。
0L
较低：
FEV11。
5～2.0L（除全肺切除术外）
自闭症测试量表
作者:
dingtianbao 来源:
日照孤独症康复中心
儿童姓名:
性别：
年龄：
儿童家长：
母亲：
职业：
文化程度：
父亲：
职业：
文化程度：
带养人：
职业：
文化程度:
家庭地址：
：
项 目
评分
1．喜欢长时间的自身旋转
4
2．学会作一件简单的事，但是很快就忘记
2
3．经常没有接触环境或进行交往的要求
4
4．往往不能接受简单的指令（如坐下、来这里）
1
5．不会玩玩具等（如没完没了地转动或乱仍，揉等）
2
6．视觉辨别能力差｛如对物体的特征（大小、颜色或位置等）的辨别能力差}
2
7．无交往性微笑（即不会与人点头、招呼、微笑）
2
8．代词运用的颠倒或混乱（如把“你"说成“我”等等）
3
9．长时间的总拿着某件东西
3
10．似乎不在听人说话,以致怀疑他/她有听力问题
3
11．说话无抑扬顿挫,无节奏
4
12．长时间的摇摆身体
4
13．要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方（即对自身与物体距离估计不足）
2
14．对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应
3
15．当他和其他人在一起时，对呼唤他的名字无反应
2
16．经常做出前冲，旋转，脚尖行走，手指轻捏轻弹等动作
4
17．对其他人的面部表情或情感没有反应
3
18．说话时很少用“是”或“我"等词
2
19．有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合
4
20．不能执行简单的含有介词语句的指令（如把球放在盒子上或把球放在盒子里）
1
21．有时对很大的声音不产生吃惊的反应（可能让人想到他是聋子）
3
22．经常拍打手
4
23．发大脾气或经常发点脾气
3
24．主动回避与别人进行眼光接触
4
25．拒绝别人接触或拥抱
4
26．有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应
3
27．身体表现很僵硬很难抱住（如打挺）
3
28．当抱着他时,感到他肌肉松弛（即他不紧贴着抱他的人）
2
29．以姿势，手势表示所渴望得到的东西（而不倾向用语言表示）
2
30．常用脚尖走路
2
31．用咬人、撞人、踢人等来伤害他人
2
32．不断的重复短句
3
33．游戏时不模仿其他儿童
3
34．当强光直接照射眼睛时常常不眨眼
1
35．以撞头、咬手等行为来自伤
2
36．想要什么东西不能等待（一想要什么就马上要得到什么）
2
37．不能指出5个以上的物品名称（注:
能指出则勾“0”，一个也不能则勾“4"）
1
38．不能发展任何友谊（不会和小朋友来往交朋友）
4
39．有许多声音的时候常常盖着耳朵
4
40．经常旋转碰撞物体
4
41．在训练大小便方面有困难（不会控制大小便）
1
42．一天只能提出5个以内的要求（注：
达到或超过5个则勾“0”,一个不会则勾“4”）
2
43．经常受到惊吓或非常焦虑、不安
3
44．在正常光线下斜眼，闭眼、皱眉
3
45．不是经常帮助的话，不会自己给自己穿衣
1
46．一遍一遍重复一些声音或词
3
47．瞪着眼睛看人，好像要“看穿”似的
4
48．重复别人的问话和回答
4
49．经常不能意识所处的环境，并且可能对危险环境不在意
2
50．特别喜欢摆弄并着迷于单调的东西或游戏，活动等（如来回的走或跑,没完没了的蹦、跳、拍敲）
4
51．对周围东西喜欢触摸、嗅或尝
3
52．对生人常无视觉反应（对来人不看）
3
53．纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈内（如走路要走一定的路线，饭前或睡前或干什么以前、一定要把什么东西摆在什么地方或做什么动作，否则就不睡、不吃等）
4
54．经常毁坏东西（如玩具，家里的一切用具很快就弄破了）
2
55．在两岁半以前就发现该儿童发育迟缓
1
56．在日常生活中至今仅会用15个但又不超过30个短句来进行交往（注:
达到30句则勾“0”，不到15句则勾“4"）
3
57．长期凝视一个地方（呆呆地看着一处）
4
该儿童还有什么其他的问题请详诉：
评分结果：
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
总 分
要求:
要求评定者与儿童至少共同生活3—6周，填写者与儿童生活至少半年以上的教师。
评分时，对每一项作“是”与“否"的判断。
“是”评记“∨”符号，“否”不打号。
把“是”的项目合计累分，总分≥31分为自闭症筛查界限分；总分〉53分作为自闭症诊断界限分（参考值）；53以上为自闭症。
孤
独
症
评
定
量
表
（内部资料）
A:
测题及补充测试步骤………………2—27
B:
测试材料……………………………28—29
C：
仿画部分评发标准…………………30—35
D:
图片指认及指导语…………………36-57
E：
评分及年龄当量表…………………58-59
另附：
记分单及测试侧画图
A:
测题及补充测试步骤
1A任务:
拧开泡泡瓶盖
材料：
一瓶肥皂泡液，吹泡泡的杆
实施：
把泡泡瓶放在桌上说，“这是泡泡瓶”。
把瓶子递给孩子，向他简要说明去拧开盖子。
如果他不能打开，就做一下示范，然后再次让孩子拧开盖子。
功能领域：
精细动作
评分:
通过：
孩子自己能拧开盖子。
中间反应:
孩子未能设法拿掉盖子，但似乎知道必要的一些动作。
通不过：
孩子未能设法拿掉盖子,而且似乎也不知道必要的一些动作，或者即使在给做示范之后也不试着去做。
1B任务:
吹泡泡
材料：
同1A
实施：
给孩子示范如何吹泡泡，向他说明要照着去做,然后把吹杆递给孩子。
功能领域：
精细动作
评分：
通过:
孩子吹出了一些泡泡.
中间反应：
孩子虽未能设法吹出一些泡泡，但似乎知道必要的一些动作（如把吹杆靠近嘴边、收拢嘴唇、吹等）.
通不过:
孩子未能设法吹出,而且似乎也不知道必要的一些动作，或者即使在示范之后也不试着去做。
1C任务:
目光追随泡泡的移动
材料：
同1A
实施:
在实施项目1B（吹泡泡）的过程中观察孩子。
在示范过程及孩子试图完成任务的时候，注意他是否用目光追随泡泡的移动。
功能领域：
知觉（视觉）
评分：
通过：
孩子目光明显追随泡泡移动．
中间反应；孩子对泡泡有短暂的注意．
通不过：
孩子不能或者不设法用目光追随泡泡的移动．
2任务：
不适当地察看三个触摸块
实施：
把三个木块放在孩子面前，向孩子说明去察看这些木块，然后注意孩子对木块的反应。
材料：
三个触摸块（毛的、糙面的、刻有凹槽的）
病理学领域:
感觉
评分:
没有：
孩子能对这些木块作出适当的反应（如问这是什么,或看、摸，或拿来堆积木）.
轻度:
对木块表现出某种过分的兴趣。
重度:
对木块作出不适当的反应,表现出一些古怪的或过分的感觉兴趣（如尝一尝、闻一闻、困惑地触摸等）。
3A任务：
操作万花筒
材料：
—只万花筒
实施：
给孩子做示范如何看万花筒以及怎样转动底部。
向孩子说明照样去做，然后将万花筒给他.
功能领域：
模仿（动作）
评分：
通过：
孩子能模仿这一动作去看万花筒并转动底部。
中间反应：
孩子设法去看，但不会看万花筒，或者不会转动底部。
通不过：
孩子不能或者也不试
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