老年高血压诊治进展赵伟清.docx

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老年高血压诊治进展赵伟清

老年高血压临床诊治新进展

集贤街社区卫生服务中心赵伟清

【摘要】老年高血压是高血压的一种特殊类型，是老年人最常见的疾病之一。

越来越多的证据表明有效控制老年高血压，可显著减少心脑血管病发生率和病死率。

本文试述老年高血压的诊治进展。

【关键词】老年人;高血压;诊断;治疗

　高血压是老年人最常见的血管疾病，又是导致脑卒中、冠心病、糖尿病、慢性肾病及心肾功能衰竭，及致残、致死的主要危险因素之一，严重影响老年人的身心健康和生活质量。

我国高血压患者逐年增多，目前全国成人高血压患者约有1.6亿[1]。

临床研究证明，正确认识老年高血压，以及对老年高血压患者进行合理的非药物和药物等综合治疗，可使血压得到控制，显著降低脑卒中及心血管疾病的患病率和病死率。

1老年的界限

　　2001年我国制定《中国高血压防治指南》的老年界限是60岁。

但在欧美国家多以65岁为老年的界限。

虽然如此，欧美国家有5个大型老年人高血压治疗的临床试验，其入选病人最低年龄界限仍是60岁。

2老年高血压流行病学

2.1老年单纯收缩性高血压患病率老年单纯收缩性高血压（ISH）诊断标准为收缩压（SBP）≥140mmHg、舒张压（DBP）<90mmHg。

其患病率：

60～69岁占>8%;70～79岁人群中占14%～15%;>80岁人群中，占≥30%。

老年人（≥60岁）高血压患者中，ISH者占>60%。

2.2我国单纯收缩期高血压发生率我国60岁以上人群中，ISH患病率为21.5%，占老年高血压总人数的53.21%。

血压与心血管事件的关系呈连续性，年龄40～70岁的人，血压自115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，心血管疾病危险相应增加1倍。

3老年高血压相关因素

3.1不可变因素有年龄、种族、性别、遗传、心脑血管事件病史等。

3.2可变因素

（1）超重、肥胖：

有科学证据证明，超重人群患高血压的危险要比正常人群高3～5倍;

（2）吸烟史：

烟叶中含有尼古丁（烟碱）会兴奋中枢神经和交感神经，使心率加快，同时也促使肾上腺释放大量儿茶酚胺，使小动脉收缩，导致血压升高。

尼古丁还会刺激血管内的化学感受器，反射性地引起血压升高[2];（3）饮酒：

长期持续饮酒，每天50g白酒是高血压发病因素。

中美心血管病流行病学合作研究表明，男性持续饮酒者与不饮酒者比较，4年内发生高血压的危险增高40%，女性为50%。

饮酒者脑卒中发生率是不饮酒者的1.4倍;（4）膳食高钠低钾：

研究表明，膳食中平均每人每日摄入食盐增加2g，SBP和DBP均值分别增高2.0mmHg及1.2mmHg。

膳食钠/钾比值对血压呈显著正关联;（5）缺乏体力活动：

久坐少运动的人比爱运动的人，发生高血压的危险性增加20%到50%;（6）长期精神紧张、超负荷工作：

缺乏社会支持与心血管疾病有关、社会孤立和缺乏社会关系的个体死于心脏病危险增大。

4老年高血压机制

4.1老年人病理生理改变老年人的生理特征主要是衰老或老化，表现为内脏器官与组织的萎缩，细胞数量的减少，再生能力降低，兔疫功能低下，多种生理功能障碍。

随着人体老化带来的动脉硬化，首先侵犯心血管及脑血管。

据统计60岁以上无动脉硬化改变者仅占17%。

胆固醇积聚在动脉壁上，使动脉壁变厚，促使动脉硬化。

如果冠脉被堵塞，就会发生心肌梗塞;脑血管堵塞或破裂就会发生中风。

目前心脑血管病已成为威胁老年人健康的主要原因之一。

4.2老年收缩性高血压机制大动脉粥样硬化、血管变硬;大血管弹性降低甚至消失、顺应性下降;由于顺应性下降，促使SBP升高（DBP正常或降低），脉压加大。

5老年高血压临床特点

5.1收缩压升高为主SBP是脑血管病和冠心病危险性的重要预测因子。

老年人SBP随年龄的增长升高，而DBP在60岁后则缓慢下降。

越来越多的流行病和临床研究证明，与DBP相比，SBP与脑卒中、左心室肥厚、心力衰竭有更强的相关性。

随着年龄增长，ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。

因此，老年ISH占高血压的60%，是严重威胁老年人生命健康的重要疾病，在临床实践中应充分关注。

美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）强调,50岁以上成人,SBP≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）是比DBP更重要的心血管疾病（CVD）危险因素[3]。

65～74岁老年人群中高血压患者与血压正常者相比,心血管病危险性增高3倍,脑血管意外的危险性增高2倍,心血管病病死率增高2倍。

老年人中ISH比舒张期高血压（DH）更能预测心脑血管事件的发生率和死亡率[4]。

美国高血压监测和随访（HDFP）研究多元回归分析表明,60～69岁组除外其他危险因素,SBP每升高1mmHg,年死亡率增加1%。

5.2脉压增大脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。

中国收缩期高血压研究（Syst-China）、欧洲收缩期高血压研究（Syst-Eur）和欧洲工作组老年高血压试验（EWPHE）等老年人高血压研究的汇总分析表明：

60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。

我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。

5.3血压波动大随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。

老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。

此外，老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。

5.4容易发生体位性低血压通常的体位性低血压的定义为：

在改变体位为直立位的3min内，SBP下降>20mmHg或DBP下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状。

JNC-7对体位性低血压的定义为：

直立位SBP下降>10mmHg伴有头晕或晕厥。

在老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压[5]。

5.5常见血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型），使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。

老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。

与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。

5.6常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。

老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：

冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等;其心血管病死亡率以及总死亡率显著高于同龄正常人。

中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中。

6老年高血压的标准

6.1诊断标准根据《中国高血压防治指南》的规定，老年人的正常SBP不应等于或超过140mmHg，正常DBP不应等于或超过90mmHg，1999年WHO/ISH，以及2003年美国高血压检测、评估以及治疗全国联合委员会（JNC7报告），均将老年高血压定为年龄>60岁，血压持续或3次以上非同日坐位SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg。

在2003年ESH/ESC高血压指南中仍然用1999年WHO对ISH的分类标准：

SBP≥140mmHg、DBP<90mmHg。

6.2目标血压JNC7中将大多数高血压患者的治疗目标血压定为<140/85mmHg。

对伴有糖尿病或慢性肾病患者，降压宜<130/80mmHg。

2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南中，指出积极降压应<140/90mmHg，如能耐受可降得更低。

而糖尿病患者应<130/80mmHg。

在WHO-ISH和中国高血压防治指南中，青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（<130/85mmHg），老年人至少降至正常高限值（<140/90mmHg）为妥。

6.3临床评估必须注意的是测量方法要相同，避免测量不当造成误差。

注意老年人的心率慢，听诊间隙大，而易低估SBP水平。

由于肱动脉严重硬化，可能出现假性高血压或假性低血压，如怀疑应同时测量仰卧位和立位血压，要排除白大衣性高血压，同时注意伴发病和靶器官有无损害，如合并糖尿病、高脂血症、脑卒中、冠心病等[6]。

7老年高血压治疗

7.1老年高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，目的是降低血压、控制其他心血管危险因素和并存的临床疾病状况。

具体内容如下：

（1）合理膳食，减少钠盐的摄入。

中国营养学会推荐每人每日食盐量不超过6g[7];　　

（2）适当减轻体重，建议体重指数（BMI）应控制在24kg/m2以下。

高血压患者BMI减少10%则可使病人的胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚有所改善;（3）适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物;　（4）减少膳食脂肪摄入，脂肪量应控制在总热量的25%以下。

饱和脂肪酸的量应<7%。

研究证实，对于老年人，限制高脂饮食可预防高血压的发生，以及控制血压，使之平稳[8];（5）限制饮酒：

中国营养学会建议成年男性饮用酒精量<25g/d，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38°白酒75g，或高度白酒50g;成年女性每日饮用酒精量<15g，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38°白酒50g。

每日摄入酒精量>30g者，随饮酒量的增加血压显著升高。

此外，研究证实，饮酒降低降压药物的疗效，高血压患者应严格限制饮酒量[9];（6）运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低血压。

可根据年龄及身体状况选择适合的运动方式，如快步行走，一般每周3～5次，每次30～60min[10];（7）减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动[11，12]。

注意事项：

老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱，应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。

过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。

因此，老年人应鼓励适度减轻体重而非短期内过度降低体重。

运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。

7.2老年高血压的药物治疗[13]治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：

①平稳、有效;②安全，不良反应少;③服药简单、方便，易于提高依从性。

合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。

7.2.1降压药及其特点:

常用的5类降压药物：

利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与β-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。

其中，老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。

对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，α-受体阻滞剂亦可用于降压治疗。

（1）利尿剂:

多个欧美人群的降压治疗临床试验表明，利尿剂能够降低中风的发生率、减少心血管事件、降低死亡率且费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗的基本用药。

迄今为止，尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试验证据，我国现行指南对利尿剂的推荐以国外研究为主要依据。

研究显示，小剂量利尿剂（如氢氯噻嗪12.5～25.0mg/d）可使患者获益。

氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。

利尿剂可用于治疗老年ISH，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。

由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。

严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等[14];

（2）钙拮抗剂（CCB）：

在过去十年中评估CCB的临床试验超过15万人次，除心衰外，已证明对患者总死亡、心性死亡、冠心病、中风均有良好防治效果，对肾脏有一定保护作用，安全性良好，且禁忌证及代谢不良作用最少，尤其作为高血压治疗目标的国际硝苯地平缓释片干预研究（INSIGHT）、前瞻性降压临床试验荟萃分析（BPLT）、Syst-Eur、应用抗高血压和降脂治疗预防心脏病研究（ALLHAT）及中国几组研究证明，对老年人、SBP、ISH颈动脉粥样硬化、糖尿病、外周血管病均有良好效果。

　　目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。

长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。

CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。

此外，CCB对代谢无不良影响，与ARB联合，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者[15]。

推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物;（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。

对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。

ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。

主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化;血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命;（4）血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）：

降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。

尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者[16，17];（5）β-受体阻滞剂：

虽然近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。

但对于合并心肌梗塞、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。

老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β-受体阻滞剂;（6）α-受体阻滞剂：

由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。

由于α-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用α-受体阻滞剂。

治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量;（7）血管扩张剂;（8）中枢类药物。

7.2.2联合治疗：

联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。

当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。

通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。

可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的[18]。

以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。

国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。

7.2.3药物治疗的一般原则：

（1）逐步降压：

老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则，降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，密切观察药物反应，特别在体质较弱的患者中尤应如此;

（2）用药因人而异：

老年高血压患者常为多种疾病并存，多同时存在其他心血管病危险因素和（或）靶器官损害，应慎重选择治疗药物，用药后应密切观察疗效及副作用，避免矫枉过正;（3）单药无效应采取联合用药：

联合用药优于大剂量用药。

多项研究证实，多数老年患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标。

强调老年人降压治疗应为多种药物联合，逐步降压达标[19];（4）用药量要足量;（5）不骤停或突然撤药;（6）选用不影响情绪以及思维的药物以免干扰日常活动;（7）大多数患者要终生服药，治疗要求简便、最佳方案，短期内不要变动;（8）注意节约、尽量用既有效、又低廉的降压药。

8减药与停药

　　经过治疗，高血压得到满意控制后，可以逐步减少降压药物剂量。

一般中、重度高血压者要保持服药。

若轻度高血压控制正常后，可在严密观察下减药、甚至于撤药。

但严防撤药综合症而诱发心脑血管事件发生。

必须保持长期控制血压的这个原则，记住长期控制的重要性。

病人不可自行停药或自行放松自我保健。

对老年收缩性高血压患者，降至正常水平决不能掉以轻心，应坚持非药物和药物治疗，使血压永久达到理想水平，以使生活质量提高。

【参考文献】

[1]徐成斌.高血压治疗新策略-SELECT优化治疗[J].中国心血管杂志，2007（6）：

401-406.

[2]ZhengL,YuJ,LiJ,etal.PrevalenceandriskfactorsforperipheralarterialdiseaseamongChinesehypertensivepatientswithandwithoutknowncardiovasculardisease[J].ActaCardiol，2008，63（6）:

693-699.

[3]华琦.解读《中国高血压防治指南》（2005年修订版）

（一）高血压诊疗新进展\[J\].中国心血管病研究杂志,2006,4

（2）：

85-88.

[4]胡大一,杨士伟,闫明珠,等.2005年欧洲心脏病学会急性心力衰竭诊断和治疗指南介绍

（1）[J].中国医药导刊，2006,8

（1）：

74-77.

[5]AronowWS.Treatinghypertensioninolderadults:

safetyconsiderations[J].DrugSaf，2009，32

（2）:

111-118.

[6]石潇君.老年高血压患者测量血压四不宜\[J\].实用心脑肺血管病杂志,2003,11（3）：

70.

[7]CentersforDiseaseControlandPrevention（CDC）.Applicationoflowersodiumintakerecommendationstoadults--UnitedStates,1999-2006[J].MMWRMorbMortalWklyRep，2009，58（11）:

281-283.

[8]EngberinkMF,HendriksenMA,SchoutenEG,etal.Inverseassociationbetweendairyintakeandhypertension:

therotterdamstudy[J].AmJClinNutr，2009，89（6）:

1877-1883.

[9]KhanNA,HemmelgarnB,HermanRJ,etal.The2009CanadianHypertensionEducationProgramrecommendationsforthemanagementofhypertension:

Part2-therapy[J].CanJCardiol，2009，25（5）:

287-298.

[10]CornelissenVA,ArnoutJ,HolvoetP,etal.Influenceofexerciseatlowerandhigherintensityonbloodpressureandcardiovascularriskfactorsatolderage[J].JHypertens，2009，27（4）:

753-762.

[11]LiF,HarmerP,CardinalBJ,etal.Builtenvironmentandchangesinbloodpressureinmiddleagedandolderadults[J].PrevMed，2009，48（3）:

237-241.

[12]ElhaniS,CleophasTJ,AtiqiR.Lifestyleinterventionsinthemanagementofhypertension:

asurveybasedontheopinionof105practitioners[J].NethHeartJ，2009，17

（1）:

9-12.

[13]O′rourkeMF,NamasivayamM,AdjiA.Treatmentofhypertensioninpatients80yearsofageorolder[J].MinervaMed，2009，100

（1）:

25-38.

[14]HanonO.Hypertensionintheelderly:

particularitiesandprecautions[J].PresseMed，2009，38（4）:

614-620.

[15]KostisJB.AntihypertensivetherapywithCCB/ARBcombinationinolderindividuals:

Focusonamlodipine/valsartancombination[J].AmJTher，2010，17

（2）:

188-196.

[16]BramlageP,HasfordJ.Bloodpressurereduction,persistenceandcostsintheevaluationofantihypertensivedrugtreatment-areview[J].CardiovascDiabetol，2009，8

（1）:

18.

[17]黄峥.缬沙坦联合黛立新治疗老年原发性高血压患者的疗效[J].心血管康复医学杂志，2008，17

（2）：

175-177.

[18]CrawfordMH.Combinationtherapyasfirst-linetreatmentforhypertension[J].AmJCardiovascDrugs，2009，9

（1）:

1-6.

[19]AronowWS.Treatmentofhypertensionintheelderly[J].ComprTher，2008，34（3-4）:

171-176.