病历书写格式.docx

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病历书写格式

病历书写格式

入院记录；姓名:

出生地:

；性别:

常住地址:

；年龄:

单位:

；民族:

入院时间:

年月日时；婚况:

病史采集时间:

年月日时；职业:

病史陈述者:

；发病节气可靠程度：

主诉:

有一个以上的主要症状应按；1.起病情况:

包括起病时的环境及具体时间,发病急；2.主要症状:

包括主要症状的部位,性质,持续时间；3.病情的发展与演变:

包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状:

包括伴随症状

入院记录

姓名:

出生地:

性别:

常住地址:

年龄:

单位:

民族:

入院时间:

年月日时

婚况:

病史采集时间:

年月日时

职业:

病史陈述者:

发病节气可靠程度：

主诉:

有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:

根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.

1.起病情况:

包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.

2.主要症状:

包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.

3.病情的发展与演变:

包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.

4.伴随症状:

包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.

5.诊疗过程:

包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:

经治医疗机构,科室名称等.

6.一般情况:

发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:

对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.

感染性疾病史:

有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:

体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.

内分泌系统:

有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.

循环系统:

有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.

呼吸系统:

有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.

消化系统:

有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,

腹泻及黑便史.

泌尿系统:

有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.

血液系统:

有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.

免疫系统:

季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.

骨骼及肌肉系统:

有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.

神经系统:

有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.

有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.

应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.

输血史:

记录输血原因,量,次数等.

预防接种史.

个人史:

（1）患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.

（2）居住环境和条件.（3）生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.（4）过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.

（5）其他重要个人史.

婚育史:

记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:

月经生育史:

初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）.

月经周期（天）3～6天、间隔天数28～30天

生育史:

应包括妊娠次数,生产次数及生产情况（包括流产,引产）,避孕药的使用情况及绝育手术等.

家族史:

记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".

体格检查

T:

℃,P:

次/分,R:

次/分,BP:

/mmHg,H:

cm,W:

kg.

一般情况:

发育（正常,不正常）与体型（匀称型,矮胖型,瘦长型）,营养状态（良好,中等,不良）,意识状态（清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷）,面容与表情（急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等）,望神,望色,体位（自动,被动,强迫,辗转）,步态（走路时的频率,节律,方式和姿态）.望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.

皮肤黏膜:

弹性,颜色（潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失）;湿度与出汗;皮疹（斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹）;皮下出血（瘀点,紫癜,瘀斑,血肿）,蜘蛛痣;皮下结节（大小,硬度,部位,活动度,有无压痛）,皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.

淋巴结:

全身或局部浅表淋巴结（耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝）数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.

头颅五官:

头发（颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型）,头颅大小,形态,压痛,肿块.

眼:

眉毛,睫毛,眼睑（水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻）,眼球

（凸出,凹陷,运动,震颤,斜视）,结膜（充血,水肿,苍白,出血,滤泡）,巩膜,黄疸,角膜（混浊,瘢痕,反射）,瞳孔（大小,形态,对称,对光及调节反应）,眼球（外型和运动）.耳:

耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.

鼻:

外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.

口腔:

口唇（颜色,疱疹,皲裂,溃疡）,气味,牙,牙龈,舌体,舌质,

舌苔,口腔黏膜,扁桃体（大小,充血,分泌物,假膜）,咽（色泽,分泌物,反射）,喉（发音）.

颈部:

对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺（大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音）.

胸部:

胸廓（对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛）,呼吸（频率,节律,

深度）,胸壁（静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆）,乳房（大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等）.

肺部:

望:

呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动（两侧对比）,肋间隙增宽或变窄.

触:

语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.

叩:

叩诊音（清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,

浊鼓音）,肺上界,肺下界移动度.

听:

呼吸音（性质,强弱,异常呼吸音）,病理性肺泡呼吸音,病理

性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音（鼾音,哨笛音）,湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.

心脏:

望:

心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.

触:

心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤（部位,

期间,如舒张期,收缩期）,心包摩擦感.

叩:

心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.

右（cm）肋间左（cm）

2-3Ⅱ2-3

2-3Ⅲ3.5-4.5

3-4Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

MCL=8-10（cm）（锁骨中线居正中线）

听:

心率（快,缓）,心律（不齐,绝对不齐,早搏）,心音（强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音）,心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音（舒张期,收缩期）,杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.

血管:

望:

手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.

触:

脉象,桡动脉的频率,节律（规则,不规则,脉搏短促）,有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.

听:

枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.

腹部:

望:

外形（腹平,膨隆,凹陷,瘢痕）,呼吸运动,腹壁静脉（怒张,曲张）,腹壁皮肤（皮疹,腹纹）,脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.

触:

腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块（部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度）.

肝脏:

大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中

线上剑突至肝下缘的距离）,质地（质软,质韧,质硬）,表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.

胆囊:

大小,形态,压痛,墨菲征（Murphysign）,库瓦西耶征（Courvoisiersign）.

脾脏:

大小（以左肋缘下多少厘米（cm）表示,巨脾可以画图表示）,质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:

大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.

输尿管:

压痛点（季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰

点）;膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块（部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系）.

叩:

肝浊音界（上,下界）,肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,

肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区.

听:

肠鸣音（4-5次/分钟）（正常,增强,减弱或消失）,振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.

脊柱:

侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.

四肢与关节:

关节变形（梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻）,形态异常[杵状指（趾）,匙状甲],静脉曲张,骨折,关节（红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直）,水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指（趾）甲（荣枯,色泽,形状）等.

外生殖器,肛门和直肠:

直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器（根据病情需要作相应的检查）.

神经系统:

脑神经:

嗅神经,视神经（视野,眼底）,动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.

感觉功能:

浅感觉（痛觉,温度觉,触觉）,深感觉（运动感觉,位置

感觉,振动感觉）,复合感觉（定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉）.

随意运动,被动运动,不随意运动.

角膜反射,腹壁反射,提睾反射

）,

肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射）,

巴彬斯基征（Babinskisign）,奥本海姆征（Oppenheimsign）,戈登征（Gordonsign）,

查多克征（Chaddocksign）,贡达征（Gondasign）,霍夫曼征（Hoffmannsign）,肌阵挛（myoclonus,髌阵挛,踝阵挛）]。

颈强直（cervicalrigidity）,凯尔尼格征（Kernigsign）,布鲁津斯基征（Beudzinskisign）],，

眼心反射,卧立位试验,皮肤划痕试验,竖毛反射,心率变异性）等.

专科情况:

详细,全面描述专科疾病的阳性,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明.

各关节特殊检查

（1）脊柱检查:

颈椎及腰椎活动,抬物试验,床边试验（Gaenslen征）,骨盆挤压分离试验,直腿抬高试验,椎间孔挤压试验,臂从牵拉试验,屈颈试验等.

（2）髋关节检查:

Thomas征,"4"字试验（Feber征）,站立提腿试验（Trendelenburg试验）,Nelaton线等.

（3）膝关节检查:

浮髌试验,侧方加压应力试验,抽屉试验,麦氏（McMurray）征等.

（4）肩关节检查:

Dugas征.

（5）肘关节检查:

Mill征,肘后三角与Hueter线

辅助检查:

XXXX年XX月XX日XXX医院,血常规结果.

年月日医院,尿常规结果.

年月日医院,心电图.年月日医院,X线结果.

年月日医院,生化检查结果.

年月日医院,其他检查结果

住院医师：

×××

另起一页

首次病程记录格式

1、（第一行）顶格书写病历的时间：

年、月、日、时、分。

居中书写首次病程录。

2、（第二行）空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入

院时间、方式。

3、（第三行或第四行）顶格书写病例特点（为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如

一、病例特点），后接病例特点各项内容。

病例特点具体内容与格式为：

1）患者系（婴幼儿、青年、中、老年），男/女性，病程有多长时间（不需重写主诉或现病史）。

2）主要临床表现：

主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。

3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。

4）体格检查：

四测值（T、R、P、Bp），神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。

5）、辅助检查资料结果：

三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、

MRCP等。

4.中医辨病辨证分析：

中医辨病辨证依据书写内容:

针对主病总结归纳四诊资料,对病因,病机,病位,病性,病势演变进行分析,得出辨证结论.

5、初步诊断：

（1）中医诊断:

包括疾病诊断和证候诊断,中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有2种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断.

（2）西医诊断:

此次住院治疗的主要疾病诊断.如为"待查",应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断.书写要求同入院记录.

6、西医诊断依据及西医鉴别诊断:

指与本次主要疾病鉴别.鉴别内容按病史,症状,体征,辅助检查进行.鉴别诊断的疾病至少3种.

如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析。

7.诊疗计划:

指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案.要有针对性,要写具体内容,不得过于简单.内容如下:

①拟查项目;②治疗:

列出西医治疗原则,药物及有关内容;中医的治法,方药;③对调摄,护理,生活起居中宜忌的具体要求.

8.首次病程记录必须有医师签名。

×年×月×日×时×××主治医师查房

患者入院第2天，一般情况（饮食夜眠情况，二便）昨夜有无特殊情况，如果没就不写然后写当天的查体情况，然后是到写病历前收到的检查报告，写全，逐一对异常做分析，没意义的异常也要交代下为什么不处理，通常一句“无明显临床表现支持，暂无处理，下次复查”然后是XX主治医师今日查房后分析病情回顾病史，XXXX可以把入院的诊断依据以及有用的检查报告写进去。

最后接治疗意见，当天做的医嘱改动以及为什么（原因其实可以偷懒不写或者模糊些，但不能不写医嘱改动）最后加句加强病情观察，最后签名。

日常病程记录记录的基本内容：

1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况；

2）患者反映（主诉）；；3）主要症状和体征变化；；4）新出现的症状、体征和并发症；；5）诊疗、操作情况；；6）重要辅助检查结果与分析；；7）治疗效果的观察和分析；；8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理；9）临时处理的依据、方法和效果；；10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；；11）有关病史的补充资料；；12）修正诊断或补充诊断及其依据；；13

2）患者反映（主诉）；

3）主要症状和体征变化；

4）新出现的症状、体征和并发症；

5）诊疗、操作情况；

6）重要辅助检查结果与分析；

7）治疗效果的观察和分析；

8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由；

9）临时处理的依据、方法和效果；

10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；

11）有关病史的补充资料；

12）修正诊断或补充诊断及其依据；

13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。

++科主任查房

今日++主任医师查房,听取汇报,详细查体:

患者一般情况,二便情况,查体情况,病情变化..........分析病情指出:

........

指示:

...............

遵医嘱执行

中医针灸科病历书写要求

一,专科检查

本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查.四诊中应补充体表压痛点;辨证依据中应有经络辨证内容.

二,治法

治则治法中要说明治疗原则,处方选穴,穴方意义.针刺要详细记录补泻方法,留针时间,疗程间隔;刺血疗法要有出血量的要求;灸法要说明艾灸种类,施灸时间,施灸壮数;电针要说明选择的波型,频率,刺激强度;穴位注射要说明药物剂量（可根据患者具体情况加以重点描写。

交班记录（标题,居中）:

（1）患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,交班日期.

（2）入院后扼要病情小结,包括入院的病史,查体及辅助检查有诊疗意义的结果.

（3）入院诊断.

（4）诊疗经过.包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治疗.