儿科肺炎喘嗽中医临床路径病例及小结表.docx
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儿科肺炎喘嗽中医临床路径病例及小结表
小儿肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径试点
病例观察表
填表说明
1．本表制定依据于国家中医药管理局医政司编制的《22个专业95个病种中医临床路径》中儿科肺炎喘嗽中医临床路径与《22个专业95个病种中医诊疗方案》儿科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案。
2．每例进入肺炎喘嗽中医临床路径的患者均由主管医师填写本表，并作为原始数据保存。
3．本表第6页为“进入儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径病例小结表”作为试点医院填报中医临床路径评估表（含《费用评估表》、《临床疗效评估表》、《中医特色评估表》、《执行情况评估表》、《患者满意度调查表》）的汇总依据。
编号：
患者姓名：
门诊号：
监护人：
观察日期：
观察医生：
试点单位：
□1
辽宁中医药大学附属医院
□2
广西中医学院第一附属医院
□3
长春中医药大学第一附属医院
□4
吉林省中医药科学院
□5
牡丹江市中医院儿科
□6
厦门市中医院
□7
河南省南阳市中医院儿科
□8
河南省平顶山市中医院
□9
天津中医药大学第一附属医院
□10
江苏省中医院
□11
上海中医药大学附属龙华医院
□12
湖南中医药大学第一附属医院
□13
成都中医药大学第一附属医院
□14
广东省中医院
□15
河南省中医院
□16
河南中医学院第一附属医院
□17
安阳市中医院
□18
山东中医药大学附属医院
国家中医药管理局重点中医专科儿科肺炎喘嗽协作组
2011年4月
人口学资料
姓名：
拼音缩写：
□□□□
性别：
□男
□女
出生年月：
□□□□年□□月□□日
年龄：
□□岁□□月
联系人姓名：
联系电话：
家庭住址：
邮编：
身高：
cm
体重：
kg
一、进入路径标准
是
否
1．第一诊断符合中医诊断标准：
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/）。
（）
（）
2．第一诊断符合西医诊断标准：
参照“儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中的诊断依据，（中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2006年）
（）
（）
3．肺炎轻症的患者
（）
（）
4．患儿父母或其他法定监护人知情同意者
（）
（）
如果以上任何一项回答“否”，则患者不能进入试点
二、排除标准
是
否
1．进入路径时具有其他疾病诊断，且在治疗期间需特殊处理并影响肺炎喘嗽中医临床路径流程实施
（）
（）
2．进入路径时为肺炎重症患者
（）
（）
3．正在进行本路径之外的其他治疗方案者
（）
（）
4．对本路径中治疗方法或治疗药物过敏者
（）
（）
如果以上任何一项回答“是”，则患者不能进入试点
肺炎主要症状体征评分表
（1）气喘
（呼吸次数）
正常（0分）
轻度（3分）
中度（6分）
重度（9分）
呼吸平稳，次数在相应年龄正常值范围内
超过相应年龄正常值上限≤10次/分，无鼻煽、三凹征
超过相应年龄正常值上限11～20次/分，和/或间断喘憋、鼻煽、三凹征
超过相应年龄正常值上限≥21次/分，和/或持续喘憋、鼻煽、三凹征。
（2）咳嗽
正常（0分）
轻度（2分）
中度（4分）
重度（6分）
无
偶作，每咳单声
阵作，每咳数声
频咳，每咳多声，引发呕吐，影响作息
（3）痰壅
正常（0分）
轻度（2分）
中度（4分）
重度（6分）
无
喉中时有痰声，少痰
喉中痰嘶，痰黄
喉中痰吼，痰黄量多
（4）肺部听诊
正常（0分）
轻度异常（3分）
中度异常（6分）
重度异常（9分）
呼吸音清晰
呼吸音降低，粗糙，或闻及中湿啰音
一侧肺部中、细湿啰音，和/或少许喘鸣音
两侧肺部中、细湿啰音，和/或显著喘鸣音。
（5）发热（腋温℃）
正常（0分）
轻度（2分）
中度（4分）
重度（6分）
≤
＞～
～
＞
（6）X线全胸片
正常（0分）
轻度异常（3分）
重度异常（6分）
两肺野清晰
肺纹理增多、增粗、紊乱
可见小点片状模糊阴影
病情分度标准■轻度，主症积分≤14分；■中度，主症积分15～28分；■重度，主症积分29～42分。
时间
进入路径第1天情况（_______年____月____日）
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查、舌象、指纹
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断：
□风热闭肺证□痰热闭肺证□毒热闭肺证
□阴虚肺热证□肺脾气虚证
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察、防治并发症，必要时监护
□与监护人沟通，向其交待病情及注意事项
主要症状和体征
气喘：
□有□无评分：
咳嗽：
□有□无评分：
痰壅：
□有□无评分：
肺部罗音：
□有□无评分：
发热：
□有□无评分：
X线全胸片：
□有□无评分：
重点医嘱
长期医嘱
□儿科护理常规
□分级护理
□按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）
□辨证内服中药汤剂、中药煮散剂
□银翘散合麻杏石甘汤加减□五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减
□黄连解毒汤合三拗汤加减□人参五味子汤加减
□沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减□其他
□辨证使用中成药或中药针剂
□小儿肺热咳喘口服液□金振口服液□猴枣散
□热毒宁注射液□喜炎平注射液
□外治法
□药物敷胸疗法□药物穴位敷贴疗法□肺炎贴经皮治疗
□雾化吸入疗法□药物敷脐疗法□中药灌肠法
□拔罐疗法□天灸疗法
□儿科内科基础治疗
临时医嘱（必需的检查项目）
□血常规、尿常规、便常规；□C反应蛋白（CRP）；□血生化检测；
□肺炎支原体检测。
□胸部X线片。
□其他检查
□对症处理
主要护理工作
□护理常规□完成护理记录□观察并记录病情变化及救治过程
□静脉抽血
有无变异及原因分析
□无变异□有变异，原因：
□病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
□肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。
□治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
时间
住院第2～3天情况（_______年____月____日）
主要诊疗工作
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断：
□风热闭肺证□痰热闭肺证□毒热闭肺证
□阴虚肺热证□肺脾气虚证
□防治并发症
□完成病历书写和病程记录
□上级医师查房：
评估治疗效果，调整或补充诊疗方案
□完善入院检查，据检查结果予相应处理
□注意病情变化
主要症状和体征
气喘：
□有□无评分：
咳嗽：
□有□无评分：
痰壅：
□有□无评分：
肺部罗音：
□有□无评分：
发热：
□有□无评分：
X线全胸片：
□有□无评分：
重点医嘱
长期医嘱
□儿科护理常规
□分级护理
□按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）
□辨证内服中药汤剂、中药煮散剂
□银翘散合麻杏石甘汤加减□五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减
□黄连解毒汤合三拗汤加减□人参五味子汤加减
□沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减□其他：
□辨证使用中成药或中药针剂
□小儿肺热咳喘口服液□金振口服液□猴枣散
□热毒宁注射液□喜炎平注射液
□外治法
□药物敷胸疗法□药物穴位敷贴疗法□肺炎贴经皮治疗
□雾化吸入疗法□药物敷脐疗法□中药灌肠法
□拔罐疗法□天灸疗法
□儿科内科基础治疗
临时医嘱（必需的检查项目）
□继续完善入院检查
□对症处理
主要护理工作
□制定规范的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性分层指导患者的喂养和锻炼
有无变异及原因分析
□无变异□有变异，原因：
□病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
□肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。
□治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
时间
住院第4～9天情况（_______年____月____日）
主要诊疗工作
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断：
□风热闭肺证□痰热闭肺证□毒热闭肺证
□阴虚肺热证□肺脾气虚证
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□据检查结果予相应处理
□注意病情变化
主要症状和体征
气喘：
□有□无评分：
咳嗽：
□有□无评分：
痰壅：
□有□无评分：
肺部罗音：
□有□无评分：
发热：
□有□无评分：
X线全胸片：
□有□无评分：
重点医嘱
长期医嘱
□儿科护理常规
□分级护理
□按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）
□口服中药汤剂或煮散剂
□银翘散合麻杏石甘汤加减□五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减
□黄连解毒汤合三拗汤加减□人参五味子汤加减
□沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减□其他：
□口服中成药
□小儿肺热咳喘口服液□金振口服液□猴枣散
□静点中药注射液
□热毒宁注射液□喜炎平注射液
□外治法
□药物敷胸疗法□药物穴位敷贴疗法□肺炎贴经皮治疗
□雾化吸入疗法□药物敷脐疗法□中药灌肠法
□拔罐疗法□天灸疗法
临时医嘱
□复查异常检查
□对症处理
主要护理工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患儿的体质进行营养喂养指导
□配合康复
有无变异及原因分析
□无变异□有变异，原因：
□病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
□肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。
□治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
时间
住院第10～14天情况（_______年____月____日）
主要诊疗工作
□上级医师查房，确定出院时间，
□符合出院标准者，交待出院后注意事项和随访方案
出院标准：
□咳嗽明显减轻，无气急，无气喘，一般状况良好。
□连续3天腋温＜37.5℃。
□肺部罗音消失，X线胸片显示炎症消失或吸收好转。
□指导出院后康复，预约复诊日期。
□通知出院
□完成出院前的有关记录
□健康宣教
主要症状和体征
气喘：
□有□无评分：
咳嗽：
□有□无评分：
痰壅：
□有□无评分：
肺部罗音：
□有□无评分：
发热：
□有□无评分：
X线全胸片：
□有□无评分：
重点医嘱
出院医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要护理工作
□协助患者办理出院手续
□出院指导
□送患者出院
有无变异及原因分析
□无变异□有变异，原因：
□病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
□肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。
□治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
□.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
进入儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径病例小结表
序号：
病案号：
入院时间：
年月日
患儿姓名：
性别：
年龄：
岁月
1.费用评估表
费用记录（元）
单病种费用评估
本次住院总费用
注：
中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂；中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。
日均费用
治疗费用
治疗费用比例
（%）
药物费用
药物费用比例
（%）
中药费用
中药费用占药物费用比例
（%）
中医特色疗法费用
中医特色疗法费用比例
（%）
耗材费用
耗材费用比例
（%）
检查费用
检查费用比例
（%）
2.治疗方法与中医特色评估表
辨证选择口服中药汤剂或煮散剂
□用□未用
中药饮片使用
□用□未用
辨证使用中成药或中药注射液
□用□未用
中成药使用
□用□未用
中药敷胸★
□用□未用
特色疗法使用（有★符号的项目）
□用□未用
药物穴位敷贴疗法★
□用□未用
辨证施治
□用□未用
肺炎贴经皮治疗★
□用□未用
雾化吸入疗法★
□用□未用
中药敷脐★
□用□未用
注：
肺炎主症评分参照《肺炎主要症状体征评分表》（见第1页）；治疗后有积分减少为改善，否则为无改善。
中药灌肠★
□用□未用
拔罐疗法★
□用□未用
辨证施护
□用□未用
3.疗效评估表
住院第1天
住院第2-3天
住院第4-9天
住院第10-14天
是否改善
肺
炎
主
症
评
分
气喘
分
分
分
分
□是□无
咳嗽
分
分
分
分
□是□无
痰壅
分
分
分
分
□是□无
发热（腋温℃）
分
分
分
分
□是□无
肺部听诊
分
分
分
分
□是□无
X线全胸片阴影
分
分
分
分
□是□无
血常规
□改善□无改善
住院日
天）
4.执行情况评估表
其他
□改善□无改善
门诊治疗日
（天）
□出现变异□完成路径
实施路径后疗效
□临床痊愈：
体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。
□显效：
体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。
肺部体征明显好转。
□有效：
发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。
□无效：
发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重
5.病人满意度评估表
本次治疗费用
合理□一般□不合理□
本病治疗疗程
满意□比较满意□不满意□
注：
治疗费用合理与否是指过高或过低。
治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。
本次治疗效果
满意□比较满意□不满意□
接受本路径情况
接受□不完全接受□不接受□
对诊疗服务的评价
满意□比较满意□不满意□
经治医师签名：
记录时刻：
升级会员 