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腹部出血腹腔积血的CT表现
腹部出血：
腹腔积血的CT表现
腹腔出血可发生于各种紧急情况下。
外伤时，CT可以显示腹腔内出血，引导放射科医生仔细寻找受伤的脏器（肝或脾）。
例如哨兵血块征或血管内对比剂的外渗等特殊CT征象，可判断出血的原因和直接处理方法。
另外，出血聚集的形态可帮助鉴别脏器损伤，例如肠系膜聚集的三角形液体常出现于肠管或肠系膜损伤情况下。
没有损伤原因时则很少出现腹腔积血。
医源性腹腔积血可作为手术并发症出现，或其他腹腔介入操作、抗凝治疗引起。
腹腔积血也可见于血液恶液质患者，如血友病和红细胞增多症。
肿瘤合并出血常见于肝细胞癌、肝腺瘤或血运性转移病变等。
其他潜在的非创伤性腹腔积血的妇科情况，如卵巢囊肿破裂出血、异位妊娠孕囊破裂和HELLP综合征时溶血时造成的肝出血。
Ehlers－Danlos综合征全身脉管病变时出现的脉管损伤（内脏动脉瘤和假性动脉瘤），或另一种少见的腹腔积血来源：
胰腺炎。
概述
虽然超声可用于评价创伤病人的腹腔积血，但CT成像速度快且更接近创伤入口，所以CT应用于此类评价日益增加。
CT对很小的腹膜腔血性渗出具有高敏感性
（1）。
很多腹腔积血的CT征象和表现可以帮助放射科医生找到出血的原因和直接处理方法，包括哨兵血块征、活动性动脉血外渗和肠系膜积液。
单个实性脏器外伤后所致损伤，特别是肝脾的损伤，是最常见的腹腔积血原因。
然而，放射科医生必须熟悉其他繁多的与外伤无关的腹腔积血原因，特别是肿瘤出血、附件囊肿破裂或异位妊娠，和手术或其他治疗引起的医源性损伤。
本文章概述了外伤性和非外伤性引起的腹腔积血患者的CT表现的关键（见表）。
腹腔积血的CT征象
腹膜腔
腹膜腔包含有肝、脾、肠管、胃和肠系膜。
仰卧位，腹部主要以肝肾隐凹（莫里森袋）分区，盆腔主要以盆腔隐凹（道格拉斯隐凹）分区。
腹腔积血从损伤部位周围开始沿着解剖路径流动。
典型的肝脏出血从肝周间隙和肝肾隐窝朝尾部方向，沿着结肠旁沟流入盆腔隐窝，女性流入直肠子宫间隙，男性流入直肠膀胱间隙（图1：
肝挫裂伤出血典型流出模式。
（a）对比剂增强CT显示肝脾周围区域、肝肾隐凹和较小的隐凹内高密度液体（箭）。
（b）对比剂增强CT在a图更低水平层面显示出血流入外侧结肠旁沟（箭））。
同样的，典型的脾脏出血从脾脏周围间隙朝向尾部方向，沿着左侧结肠旁沟流入盆腔
（2）。
大量的出血可以聚集在盆腔内而无明确血肿包绕。
因此隐凹的显示在腹腔积血诊断中很重要。
这个区域少量的液体或出血可能只是腹膜内损伤的唯一征象，需要迅速仔细查看内脏的影像表现有无出血（3－6）。
对这些创伤病例的显示很重要，明显的腹部损伤可能不表现出腹腔积血。
例如实质内挫裂伤可能不表现出穿透脏器的包膜。
认识腹部脏器和周围腹膜间隙的相互关系也很重要。
例如，肝脏裸区紧挨着腹膜后腔，肝损伤很少有腹膜后腔积液的单一征象表现，而腹膜内积液则很常见于实性脏器损伤。
当1例腹部创伤的患者，CT表现腹膜内游离性积液而没有实性脏器损伤时，应引起怀疑肠管撕裂或穿孔的可能（7－8）。
下面为（图1）
血液的高密度
CT在发现腹腔积血的有效性基于它具有显示和分辨低密度液体和高密度出血的能力。
CT的密度测量能帮助鉴别单纯性腹水，近期出血引起的不凝结血液，血肿，胆汁，尿液，乳糜液和活动性出血（9）。
液体的密度值近似于水（例如胆汁，尿液和肠管内容液），范围从0－15HU。
CT图像上鉴别液体可辅助通过视觉上与邻近充满液体的结构进行比较，比如膀胱和胆囊。
在那些影像表现容易误诊的病例，可直接测量密度值进行精细的鉴别。
静脉注射和口服水溶对比剂都能有助于显示肠管穿孔造成的腹腔内游离的口服水溶对比剂，CT延迟期（排泄期）或CT膀胱造影可辨别泌尿系腹水与腹腔积血（图2：
创伤后游离的腹腔积液。
（a）对比增强CT图像显示大量高密度游离腹腔内液体。
随后的膀胱CT造影检查显示大量的液体为从损伤的膀胱内渗漏出的尿液。
（b）对比增强CT图像显示尿液从破裂的膀胱1点钟处渗漏）。
血液通常比其他体液具有更高的密度值，但是它的密度可以变化，CT表现常依赖于血肿存在的时间，程度和位置。
因为其含有高蛋白，血管外不凝结的血密度值通常为35－45HU；然而它的密度必须基于患者的个体差异进行评估。
例如，血清红细胞比容水平减低的患者出现的腹腔积血的密度值可小于30HU（图3：
1例血友病脾破裂患者的低密度腹腔积血。
（a，b）对比增强CT（b图位置低于a图）显示大量腹腔出血密度低于邻近肌肉。
CT检查时患者的血清红细胞比容为0.24或出血时间超过48小时以上（10）。
凝结的血液密度值为45－70HU。
自体止血机制使损伤的位置形成血凝块。
在CT图像上，最靠近出血的位置出现血肿呈高密度或称哨兵血块征，反之不凝结的低密度血液则位于离出血点更远的位置（11）。
哨兵血块征用于辨别创伤后多发损伤患者合并腹腔积血最严重的出血点（图4：
哨兵血块征。
（a）增强CT显示肝周间隙和较小的隐凹哨兵血块征，继发于沿着圆韧带沟的撕裂伤（箭）。
（b）增强CT显示C蛋白缺乏的患者抗凝治疗后脾脏周围哨兵血块征）。
调整窄窗观察可更好显示高密度凝血块。
哨兵血块征在非创伤性腹腔出血病例中也有价值（图5肝肿瘤出血。
（a）平扫CT可见肝脾周围液体包绕，呈稍高密度（箭）的肝左叶的血凝块。
（b）增强CT显示出血源自肝肿块（箭）破裂，后被证实是肝细胞肝癌，伴活动性出血（箭头））。
偶尔，
CT显示的腹膜腔内新鲜血液可以因为红细胞比容效应发生改变，血红细胞沉积造成腹腔积血内高密度分层（图6：
红细胞比容效应。
对比增强CT显示血细胞沉积造成腹腔积血患者盆腔内高密度出现明显分层（箭））。
CT显示活动性动脉内增强对比剂外渗的密度值高于游离或凝结的血液，提示静脉注射增强对比剂存在于血液内。
Shanmuganathan等一组创伤性患者中发现外渗的增强对比剂密度值范围在85～370HU，平均132HU（12）。
虽然多数腹腔积血病例采用非外科手术处理能取得满意的结果（13～15），但CT发现活动性出血则暗示需要紧急栓塞或外科手术治疗（12，16，17）。
一个区域的活动性出血从视觉上表现的密度近似于主动脉或邻近动脉内密度。
一个局限性活动性出血可以表现为匍匐状或无固定形态的混杂高密度区域或周围伴有巨大血肿（图7：
活动性动脉外渗。
注意匍匐状高密度区域周围环绕低密度血肿区域引起的哨兵血块征。
（a）对比增强CT图像显示一例骨盆骨折患者髂内动脉分支的活动性出血。
（b）对比增强CT图像显示钝伤致脾破裂引起的活动性出血）。
图像调整为软组织窗时，活动性渗出可能误认为邻近骨骼密度或骨折改变。
调整为骨窗观察图像可防止这种混淆。
肠管穿孔时的口服对比剂外渗也可表现为局部高密度影，但不象动脉破裂血液外渗时所见的环绕动脉周围的高密度血肿。
下面为（图2）
下面为（图3）
下面为（图4）
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下面为（图5）
下面为（图6）
下面为（图7）
肠系膜的液体
典型的肠管或肠系膜的出血流入肠袢间区域。
肠系膜襻包绕肠管并液体流入，使肠系膜液体具有特征性三角形形状（图8：
肠系膜撕裂。
对比增强CT图像显示1例三角形高密度液体聚集在远端小肠肠系膜内的患者，手术证实为回肠肠系膜撕裂）。
肝或脾的出血常典型从周围向下沿着结肠旁沟流入盆腔，而不进入肠袢间隙。
因此确定腹水内三角形高密度区域应迅速寻找有无腹膜内肠管或肠系膜损伤（7，8）。
下面为（图8）
创伤性腹腔出血
实性脏器损伤
脾脏是常见腹部钝性创伤时损伤的脏器；脾脏损伤占腹部脏器损伤40%（18）。
肝脏损伤在腹部钝性创伤引起的实性脏器损伤中占20%（19）。
但是肝脏在钝性和贯通性创伤所致单独脏器损伤中最常见。
内脏损伤类型有很多，包括：
实质内挫伤或血肿、包膜下血肿、撕裂伤、骨折和血管蒂损伤（图9：
创伤引起的肝脾损伤。
（a）对比增强CT图像显示一个裂伤所致巨大肝包膜下血肿，门静脉周围水肿和典型的锯齿状肝脏纤维包膜。
（b）对比增强CT图像显示肝内各叶多发不规则挫伤（箭）。
（c）对比增强CT图像显示单发肝挫伤延伸至圆韧带沟旁。
（d）对比增强CT图像显示脾脏后端单发裂伤（箭））。
CT可以准确的诊断原发创伤的类型和程度，确定腹腔积血的存在和含量，检出损伤的合并症（19，23）。
肝右叶创伤性损伤，尤其是右叶后段，较左叶创伤常见，而尾叶损伤罕见。
肝或脾内存在少量对比剂和邻近的腹腔积血提示动脉损伤或假性动脉瘤形成的可能，需要急诊手术或血管介入处理。
Poletti等（24）报道大部分脉管损伤存在高级别肝裂伤，包括肝或门静脉分支，或来自活动性出血的位置，这些表现需要马上行血管造影术检查。
还有一种很大的可能是裂伤后存在的静脉破裂和胆管损伤蔓延到下腔静脉或重要的肝静脉区域（25）（图10：
（a－c）1例机动车撞伤后患者连续向下水平层面渐进的对比增强CT图像显示，一处肝裂伤扩散至下腔静脉水平，可见对比剂活动性外渗和腹腔积血。
手术中见肝脏从下腔静脉完全撕开，在横膈水平向后游离开放）。
Fang等（16，17）指出介入手术和肝、腹膜内出血或实质内对比剂外渗与腹腔积血之间的重要关系（图11：
肝裂伤并假性动脉瘤形成。
（a）对比增强CT图像显示大范围肝脏裂伤内部高密度对比剂聚集（箭），提示存在一个动脉瘤或假性动脉瘤。
（b）血管造影显示一个假性动脉瘤（箭））。
下面为（图9）
下面为（图10a）
下面为（图10b）
下面为（图11）
肠管和肠系膜损伤
腹部钝性创伤患者手术后大约有5％出现肠管或肠系膜损伤。
肠管和肠系膜损伤通常同时发生，也可以单独出现，有时在与（机动车）安全带相关的损伤可见到肠系膜完全撕裂。
临床上发现肠管损伤可能会比较困难；只有1/3的患者早期体格检查出现腹壁强直，腹痛和肠鸣音减弱等（27）。
不能诊断的肠管损伤引起的腹膜炎，败血症和出血明显提高发病率和死亡率。
CT在明确肠管和肠系膜损伤具有很高的准确性（28）。
以前的不同学者报道CT诊断肠管损伤的敏感度为84%～94%，准确度为84%～89%（29，30）。
小肠管腔内容物组成以液体常见多于气体，特别是在小肠损伤病例中，肠管穿孔时肠管内存在的游离气体较游离液体少见。
更多可靠的肠管或肠系膜损伤的征象是肠袢积液，肠系膜血肿或渗透，增强时肠壁增厚和肠壁不连续（31，32）。
口服对比剂外渗虽然是罕见的征象，却是肠管破裂的特征性征象。
肠系膜血管损伤情况时可见活动性静脉注射对比剂外渗（图12：
肠系膜撕裂。
增强CT显示空肠损伤和肠系膜出血，空肠肠系膜血管的活动性外渗形成一个三角形腹腔积血影（箭））。
腹膜内靠近十二指肠悬韧带节段空肠和靠近回盲瓣节段回肠易受创伤影响，可能与这段肠管较其他小肠位置相对固定有关。
肠系膜游离端通常较肠系膜近侧更容易受到损伤。
下面为（图12）
非创伤性腹腔内出血
非创伤性腹腔内出血可以是自发性的，也可以是医源性的。
自发性腹腔内出血并不常见，但常常因为漏诊没有得到正确诊治而产生严重后果。
临床表现为剧烈腹痛和腹胀，血小板计数降低，甚至发生低血容量性休克（33）。
然而，这些征象并不一定表现或明显表现出来，血清血小板计数不一定反映出血的程度（34）。
在这些病例中，诊断往往都是建立在影像学发现的基础之上（35，36）。
非创伤性腹腔出血有各种各样的病因，包括来源于血管新生物（肿瘤相关性出血）、卵巢囊肿的出血或破裂、孕囊破裂或异位妊娠破裂及动脉瘤出血等，也可以是抗凝治疗、手术或侵袭性操作所致。
和创伤性腹腔内出血一样，发现有无非创伤性腹腔内活动性出血致关重要。
发现活动性出血时应该中止内科保守治疗而选择外科或血管腔内介入手术。
在排除活动性出血后，应仔细查找腹腔出血的原因（35）。
医源性腹腔出血
凡是通过腹腔的外科手术都可引发腹腔出血（图13：
胰头十二指肠切除术后血肿（Whipple手术，惠普尔手术）。
对比增强CT图像显示一个巨大的腹腔血肿侵及左侧肝周及脾周间隙，活动性外渗可证实（箭））。
即使最低限度的经皮穿刺介入或血管腔内介入也会偶发腹膜内出血（图14，15：
介入操作后血肿。
（14）对比增强CT图像显示胃底折叠术（尼森手术）后，小囊内一处血肿。
（15）另一例经皮胃造口导管留置患者对比增强CT图像显示一处巨大胃周血肿（箭））。
使用肝素或华法林抗凝治疗的病人容易发生出血，在大多数病例中，出血的危险性直接关系到抗凝的疗效（37），抗凝治疗中最常见的是出血进入腰大肌和腹直肌内，但也可偶发腹腔内出血。
有报道抗凝治疗致胆或脾破裂，腹腔出血（38，39）。
有一项研究表明：
利用CT评价腹腔血肿对一半的病人临床治疗产生影响。
CT阳性和阴性发现对临床的影响同样可靠（40）。
恶液质也可改变凝血状态，导致腹腔出血的发生（图16：
脾破裂。
（a）对比增强CT图像显示红细胞增多症引起脾大患者的脾破裂和对比剂聚集。
（b）血管造影显示多发脾脏假性动脉瘤，随后进行了栓塞治疗）。
下面为（图13）
下面为（图14）
下面为（图15）
下面为（图16）
与肿瘤相关的腹腔出血
自发性腹腔出血罕见于无外伤、外科或介入手术或抗凝治疗（41）等情况。
在这些病例中，必须排除不明新生物破裂出血的可能性。
尽管肿瘤性出血并不常见，但原发或转移性肿瘤破裂后出血可以进入腹腔。
非创伤性出血最常见的原因是肝细胞癌或肝细胞腺癌引起血管过度生长（36）。
在全球人口中，实质脏器的原发恶性肿瘤中大肝细胞癌最常见（42）。
肝癌常发生于肝硬化或慢性肝炎病人。
据报道，亚洲和非洲的肝细胞癌患病率高，其中6.9％～14％发生破裂；这也是所有男性病人非创伤性腹腔出血最常见的病因。
但在欧洲和美国很少见肝癌破裂（43，44）。
巨大肿瘤位置较固定，又没有正常组织覆盖时容易发生破裂出血（45）。
既有肝硬化又有肝细胞癌的病人发生肝破裂的可能性较高（34，36）。
在这些病例中，病变种类广，从微小的肝内出血到包膜下出血和肝包膜破裂破入腹腔。
微带血性的腹水在几乎所有病例中都存在（47）。
坏死和出血很少发生在血管过多的肝肿瘤，如肝血管肉瘤（图17：
肝脏血管肉瘤破裂。
（a，b）对比增强CT图像（a在b更高水平层面）显示肝左叶一处不均匀的低密度病灶，血供增加，活动性外渗和腹腔积血。
病理学分析，病灶确定为一个肝脏血管肉瘤。
邻近病灶的高密度物质表示继发于包膜破裂的肝周出血。
）（48）。
血管瘤尽管比较常见，但与非创伤性腹腔出血无关。
CT图像显示一个与血管瘤相似的病变，无创伤史，也许实际上是一个非典型血管瘤性肝病变，如肝血管肉瘤。
实质性脏器转移性肿瘤自发破裂出血很罕见，通常表现为团块状腹腔内出血（47）。
肺癌、肾细胞癌、黑色素瘤的转移瘤都容易引起腹腔内出血（图18，19：
出血的转移灶。
（18）对比增强CT图像显示一例腹膜黑色素瘤患者显著的腹腔积血合并活动性外渗。
注意肿瘤周围嵌入的凝血块哨兵征和左后区域黑色素病的皮下结节（箭头）。
（19）对比增强CT图像显示已知的一例睾丸绒毛膜癌转移患者多发肝脏出血病灶。
邻近最大的病灶可见腹腔积血（箭）。
）
良性肿瘤的腹腔内出血常见于肝腺瘤，其发病与口服避孕药和雌激素治疗有关，常发生于长期口服避孕药的育龄期妇女（49）。
肝腺瘤的确诊十分重要，它容易伴发出血危及生命。
相反，局灶性结节增生通常不会引起腹腔内出血。
大腺瘤容易出血（51），因为肿瘤壁的不完整，出血可以扩散到肝外或腹膜腔（图20：
肝细胞腺瘤破裂。
（a）对比增强CT图像显示肝右叶一处不均匀低密度肿块（箭），前外侧包膜局限性不完整。
（b）冠状VRCT图像显示肿块周围强化，肝包膜破裂和肝周腹腔积血（箭）。
）（52）。
尽管有报告肝腺瘤恶性程度很低，但基于以上原因，还是主张外科手术切除（53）。
病理性脾破裂可见于病毒感染的并发症：
包括巨细胞病毒感染、疟疾或埃博拉病毒感染（54）；先天性疾患；代谢异常如高雪病或淀粉样变；少见病，如血管瘤病，血管肉瘤，白血病或淋巴瘤（图21，22：
脾脏破裂。
（21）平扫CT图像显示一例血友病患者（血小板减少且侧腹疼痛）脾脏增大合并脾周凝血块哨兵征。
（22）对比增强CT图像显示一例疟疾患者脾脏破裂增大，周围腹腔积血。
）
出血与脾重量的增加有直接的关系（56）。
有些脾大的病人有时即使发生类似向前倾倒这样的轻微的外伤，也可能造成脾破裂出血。
下面为（图17）
下面为（图18）
下面为（图19）
下面为（图20）
下面为（图21）
下面为（图22）
妇产科疾病的腹腔内出血
妇产科疾病检查首选超声。
然而，如果临床症状表现不典型，往往要求做CT进一步检查明确。
育龄期妇女自发性腹腔内出血常见于生殖道疾病，其中最常见的是宫外孕破裂和卵巢囊肿破裂出血（57、58），少见于子宫内膜异位和子宫破裂（36、59）。
育龄期妇女急性下腹痛最常见的原因是卵巢囊肿出血（通常是黄体囊肿或滤泡囊肿）（57）。
准确诊断卵巢囊肿出血非常重要，尽管临床少见，但与诸如急性阑尾炎等需要急诊外科手术的疾病容易混淆（60、61）。
出血进入卵巢囊肿内相对常见，而出血的卵巢囊肿破裂引起腹腔内出血少见（61）。
围绕在子宫和附件区周围的出血可表现液性回声或高密度影、混杂密度肿块伴高密度影，有时可表现为液液平（图23：
卵巢囊肿破裂出血。
（a）对比增强CT图像显示一个附件囊肿内部红细胞比容液平（箭），周围盆腔积血。
手术中可见囊肿后面一处局限性曲线状外渗（箭头）来自于髂内动脉分支血管。
（b）对比增强CT图像显示另一例患者卵巢囊肿（箭）和具有红细胞比容效应的周围出血。
）（57）。
异位妊娠可引起出血危及生命，因此每一个育龄期妇女伴发腹痛和盆腔痛时要想到此病。
异位妊娠占妊娠的1％，其97％发生于输卵管壶腹部（最常见）或峡部（62）。
其发生的危险因素有：
既往异位妊娠病史、盆腔炎症、体外受精、宫内避孕器或盆腔手术等（63、64）。
如果人类绒毛膜促性腺激素水平超过2000IU/L、无宫内妊娠，发现卵巢区肿块应高度怀疑异位妊娠（图24：
一例异位妊娠附件破裂。
CT图像显示一个出血的右侧附件肿块相对应的异位妊娠囊合并活动性外渗（箭）和道格拉斯隐凹内血液（箭头）。
异位妊娠经手术证实。
）（58）。
异位妊娠发生的腹腔出血不一定表现为输卵管破裂；然而，液体积聚越多，输卵管破裂的可能性越大（36）。
HELLP综合征是围产期发生的溶血、肝酶升高及血小板降低（65、66）综合征。
合并HELLP综合征和其他并发症的病人20％～40％会发生弥漫性血管内凝血，包括肝梗死、肝血肿、肝破裂和胎盘剥离（67）。
CT可以发现肝包膜下出血、肝破裂和腹腔内出血（图25：
HELLP综合征。
冠状CT图像显示一例有HELLP综合征病史的新近产后患者的包膜下血肿（箭）。
注意产后子宫血管过度增生。
）（36，38）。
肝梗死CT表现为肝边缘楔形病灶，灶周有低密度，无占位效应。
下面为（图23）
下面为（图24）
下面为（图25）
血管源性腹腔内出血
来源于血管病变（如腹主动脉瘤破裂）的腹膜内出血比腹膜后出血少见。
然而，大破口的腹主动脉瘤会造成出血扩散到腹膜腔（69）。
脾动脉瘤占到内脏动脉瘤的60％（70）。
其女性发病是男性的四倍，特别是怀孕期间脾动脉瘤容易破裂（71）。
3％～10％的脾动脉瘤发生自发性脾破裂，死亡率高，接近36％。
第二大（20％）最常见的内脏动脉瘤是肝动脉瘤（73）。
年轻病人发生内脏动脉瘤时应该做全面检查有无系统性血管疾患，最显著的就是IV型埃-丹二氏综合征。
它表现为自发性动脉瘤破裂，也可以因为穿刺造成动脉瘤破裂，所以禁忌进行动脉造影检查。
在胰腺炎影像评价时必须除外有无并发肝、脾或胃十二指肠动脉的假性动脉瘤（图26：
出血性胰腺炎。
对比增强CT图像显示胃结肠韧带的一个血肿，合并一处局限性活动性外渗（箭）。
血管造影，发现出血血管为脾动脉的胰腺分支血管。
随后栓塞取得成功。
）（74）。
下面为（图26）
小结
腹腔内出血的原因众多，包括创伤性和非创伤性。
因为CT能帮助区分血液和其他液性成分，所以CT可以作为其影像检查手段。
放射科医生最关键的一步就是用各种CT征象去明确有无腹膜内出血、确定出血的部位以及决定是否做急诊介入手术。
完成以上步骤后，建立在临床病史和放射学表现基础上的鉴别诊断就能明确了。
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