附表一医疗设备购置申请表.docx
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附表一医疗设备购置申请表
附表一医疗设备购置申请表
申请科室：
填表日期：
拟购设备名称
数量
参考价（万元）
参考厂家
1
2
3
购
置
理
由
业务需求：
市场调研及询价情况：
（5万元以上设备需填写《大、中型医疗设备购置论证报》告，见附表二）：
申请人签字
申请科室主任签字
科室主管院领导签字
采购供应科长签字
设备部长签字
设备主管院领导签字
医学装备物资管理委员会论证意见及签字
党政联席会议意见
见会议纪要函字{}号年月日
请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。
附表二大、中型医疗设备购置论证报告
申购科室
科室负责人
设备名称：
国别：
金额：
型号规格：
品牌：
外汇：
本科室现有同类设备：
台。
每台的功能利用情况、使用率、完好率：
设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：
申购设备的经济效益预测：
1.使用年限：
年
2.每周使用：
小时；样品数；人次数：
3.收费标准：
元
4.年经济收入：
元（总收入、纯收入分析，还款能力分析）
5.年维修，消耗费用估计：
元
6.计划启用日期：
配套条件：
1.房屋、水电等条件：
2.有无零配件，消耗品来源，能否满足要求：
3.有无排污放射等问题，解决措施：
4.有何特殊要求：
使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：
维修技术力量的保证或维修途径：
结合工作需要说明为何购置该类设备，与其他厂商同类产品做简要比较：
该设备近年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何：
资金来源（来源是贷款论证偿还能力）：
主管部门意见
设备部意见：
（附考察调研报告书）
签名年月日
财务部意见：
签名年月日
医学装备物资管理委员会意见：
签名：
年月日
党政联席会议意见：
见会议纪要函字{}号年月日
附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表
申请科室：
填表日期：
拟购耗材名称
月需要量
参考价（万元）
参考厂家
4
5
6
购
置
理
由
业务需求：
市场调研及询价情况（单价）：
申请人签字
申请科室主任签字
科室主管院领导签字
采购供应科长签字
设备部长签字
设备主管院领导签字
医学装备物资管理委员会论证意见
党政联席会议意见：
见会议纪要函字{}号年月日
请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。
附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表
申请科室：
填表日期：
拟购保修设备名称
数量
参考价格（万元）
推荐公司
①
②
③
购买理由
业务需求：
市场论证、调研及询价情况：
（2万元以上需填写《大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告》见附表五）
科室参加论证人员签名：
申请人签字
申请科室主任签字
科室主管院领导签字
设备维修科长签字
设备部长签字
设备主管院领导签字
医学装备物资管理委员会论证意见
党政联席会议意见：
见会议纪要函字{}号年月日
请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。
附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告
申请科室
科室负责人
设备名称
规格型号
使用日期
价格
本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率：
设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：
保修设备的经济效益预测：
1.使用年限：
年
2.每周使用：
小时；样品数：
人次数：
3.收费标准：
元
4.年经济收入：
元（总收入、纯收入分析）
5.年维修费用：
元（不买保修）
6.年保修费用估计：
元
主管部门意见
设备部意见：
（附考察调研报告书）
签名年月日
财务部意见：
签名年月日
医学装备物资管理委员会意见：
签名：
年月日
党政联席会议意见：
见会议纪要函字{}号年月日
附表六医疗设备维修申请表
设备名称
规格型号
生产厂家
使用日期
报修时间
修好时间
故障现象：
使用科室：
科室主任：
护士长：
（以上为科室填写）
维修材料名称
规格型号
数量
参考价格
备注
维修方案：
维修人员：
最终维修结果：
（材料名称、数量、价格及维修费）
维修材料名称
规格型号
数量
价格（元）
维修费（元）
最终维修价格（元）
维修人员：
（以上为工程技术人员填写）
维修后使用科室意见：
负责人：
年月日（公章）
满
意
度
优
良
差
备注：
设备维修科长意见：
设备部长意见：
设备主管院领导意见：
医学装备物资管理委员及党政联席会议意见：
见会议纪要函字{}号年月日
附表七医疗设备维修材料配件议价记录表
使用科室：
设备名称
生产厂家
规格型号
使用日期
材料（配件）名称
型号
材料（配件）报价
最终定价
故障描述及维修经过：
维修工程师：
参加议价人员及签名：
记录：
时间：
附表八医疗设备外修（保养）议价记录表
使用科室：
设备名称
生产厂家
规格型号
使用日期
维修（保养）报价
最终定价
故障描述及维修经过：
维修工程师：
参加议价人员及签名：
记录：
时间：
定西市人民医院固定资产验收单
编号：
日期：
年月日
采购部门
招标文件号
招标文件名称
合同号
采购合同名称
供应商代码
供应商名称
采购部门
生产商
中文
资产名称
外文
规格型号
出厂编号
附件
发票号
采购价格
￥
数量
本采购事项已按医院相关规定完成，现提请技术部门、检验部门、使用部门、财务资产管理部门相对相关材料，进行开箱验收。
科室负责人：
采购员：
技术检验部门
部门名称
外观情况
维修电话
技术指标
保修期
技术档案
维修截止期
保修情况
以上采购设备，各项技术指标达到预定指标，同意验收。
科室负责人：
验收工程师：
使用部门
部门名称
资金来源
□自有资金□财政专项
□调拨及其他
技术培训情况
用途
保存地点
备注
设备技术指标达到预定目标，技术培训已完成，已能正常使用，同意验收。
科室负责人：
资产管理员：
使用人：
财务部门
资产分类代码
验收意见
科室负责人
审核人
注：
第一联：
会计科；第二联：
会计核算；第三联：
返采购部门，附发票用于付款；第四联：
资产归口管理部门；
本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等。
附表九
定西市人民医院固定资产验收单
编号：
日期：
年月日
采购部门
招标文件号
招标文件名称
合同号
采购合同名称
供应商代码
供应商名称
采购部门
生产商
中文
资产名称
外文
规格型号
出厂编号
附件
发票号
采购价格
￥
数量
本采购事项已按医院相关规定完成，现提请技术部门、检验部门、使用部门、财务资产管理部门相对相关材料，进行开箱验收。
科室负责人：
采购员：
技术检验部门
部门名称
外观情况
维修电话
技术指标
保修期
技术档案
维修截止期
保修情况
以上采购设备，各项技术指标达到预定指标，同意验收。
科室负责人：
验收工程师：
使用部门
部门名称
资金来源
□自有资金□财政专项
□调拨及其他
技术培训情况
用途
保存地点
备注
设备技术指标达到预定目标，技术培训已完成，已能正常使用，同意验收。
科室负责人：
资产管理员：
使用人：
财务部门
资产分类代码
验收意见
科室负责人
审核人
注：
第一联：
会计科；第二联：
会计核算；第三联：
返采购部门，附发票用于付款；第四联：
资产归口管理部门；
本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等。
附表十医疗设备验收登记表（固定资产）
使用科室：
验收日期：
设备名称
数量
安装验收时间
规格型号
单价
医疗器械分类代码
资金来源
1.自筹2.科研3.投资4.调拨4捐赠
生产企业名称
经销单位名称
验收
情况
合格证
关税单
装箱单
与合同一致
说明书
机器编号
设备主要附件
设备试运行情况:
设备启用时间:
验收
结论
厂家安装人员签字
使用科室验收人员签字
使用科室主任签字
维修科技术人员签字
采购供应科长签字
设备部长签字
招标办签字
大型设备附省专家评估报告
1.此表在科室接受新设备时填写。
2.科室如发现不符合招标配置，可拒绝签字。
可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期：
年月日国家食品药品监督管理局制
报告来源：
生产企业经营企业使用单位单位名称：
A．患者资料
1．姓名：
2．年龄：
3.性别男女
4．预期治疗疾病或作用：
B．不良事件情况
5．事件主要表现：
6．事件发生日期：
年月日
7．发现或者知悉时间：
年月日
8.医疗器械实际使用场所：
医疗机构家庭其它（请注明）：
9.事件后果
死亡（时间）；
危及生命；
机体功能结构永久性损伤；
可能导致机体功能机构永久性损伤；
需要内、外科治疗避免上述永久损伤；
其它（在事件陈述中说明）。
10.事件陈述：
（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）
报告人：
医师技师护士其他
联系地址:
邮编：
联系电话：
编码
C．医疗器械情况
11．产品名称：
12．商品名称：
13．注册证号：
14．生产企业名称：
生产企业地址：
企业联系电话：
15．型号规格：
产品编号：
产品批号：
16.操作人：
专业人员非专业人员患者其它（请注明）：
17.有效期至：
年月日
18．生产日期：
年月日
19.停用日期：
年月日
20.植入日期（若植入）：
年月日
21.事件发生初步原因分析：
22.事件初步处理情况：
23．事件报告状态：
已通知使用单位已通知生产企业
已通知经营企业已通知药监部门
D.不良事件评价
24．省级监测技术机构评价意见（可另附附页）:
25．国家监测技术机构评价意见（可另附附页）:
附表十一医疗器械使用质量反馈表
反馈时间
反馈科室
设备编号
祖册证号
设备名称
生产厂家
当事患者
住院号
事发经过：
签字：
年月日
反馈
科室
意见
签字：
年月日
采购供应科
维修科
设备部
意见
签字：
年月日
备注：
附表十二医疗器械培训记录表
培训时间
受培训科室
受培训人
培训工程师
设备名称
生产厂家
设备编号
供应商
培训内容：
（可附页）
受培
训人
意见
签字：
年月日
设备
所在
科室
意见
签字：
年月日
备注：
附表十三
定西市人民医院（兰大二院定西医院）医疗设备设备报废审批表
报损部门：
申报日期：
年月日
资产编号
资产名称
规格型号
数量
原值
已提取折旧
规定折旧年限
报废原因：
使用部门意见
使用人意见及签名：
部门负责人签字：
鉴定小组意见
成员
签字
组长
职能部门
设备管理部门
负责人：
年月日
财务部门
负责人：
年月日
院领导
年月日
第一联：
财务部门留存；第二联：
上报上级主管部门；第三联：
报废部门留存；第四联：
资产归口管理部门留存。
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