省建筑业企业信用评价申请表模板.docx

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省建筑业企业信用评价申请表模板

附件3：

XX省建筑业企业信用评价

申请表

申请单位（章）：

填表日期：

年月日

XX省建筑业协会制

承诺书

本单位自愿申请参加XX省建筑业协会组织的XX省建筑业企业AAA级信用评价。

本单位承诺，在申请本信用评价中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。

本单位经自评后认为可以申报XX省建筑业AAA级信用企业。

法定代表人签字：

单位盖章：

年月日

一、企业基本情况

（一）工商注册等情况

企业名称

（中、英文）

注册地址

经营地址

成立时间

网址

统一社会信用代码

法定代表人

身份证号

联系人

职务

联系电话

传真

邮政编码

电子邮箱

（二）资质及认证情况

企业资质

类别、等级

发证时间

证书编号：

发证时间：

（1）

（2）

（3）

（4）

安全生产

许可证

□已取得证书编号：

□未取得原因：

体系认证

已取得

□ISO9001质量管理体系认证

□ISO14001环境管理体系认证

□OHSAS18001职业健康安全管理体系认证

其他体系认证

（三）人力资源情况（单位：

人）

指标

年

年

年

年末在册人员

其中：

管理人员

工程技术人员

其中：

高级职称

中级职称

研究生及以上学历

本科学历

大专学历

大专以下学历

注册建造师

其中：

一级

二级

（四）财务、生产经营情况（单位：

万元）

指标

年

年

年

注册资本

资产总额

负债

净资产

工程结算收入

企业总产值

建筑业总产值

净利润

职工教育经费

科技研发经费

（五）质量安全情况

指标

年

年

年

竣工工程项目个数

其中：

验收合格率

质量安全事故

死亡

重伤

经济损失

级次

人

人

万元

级次

人

人

万元

级次

人

人

万元

（六）银行信用情况

指标

年

年

年

有无逾期贷款

□有□无

□有□无

□有□无

逾期未还贷款金额

万元

万元

万元

逾期时间

天

天

天

有无因企业违约造成开立保函的银行赔付

□有□无

□有□无

□有□无

赔付金额

万元

万元

万元

（七）技术创新成果

类型

成果名称

成果编号

颁发（布）时间

颁发（布）单位

科技进步奖

工法

参与制定标准

注：

1、本表填报企业申请年度前三年的有关数据；

2、企业类型按工商营业执照内容填写；

3、如有重大质量安全事故、违约等情况，请另附材料详细说明。

二、主要工程业绩

序

号

工程名称

建设

单位

技术

指标

合同价

（万元）

结算价

（万元）

开、竣

工日期

质量评定结果

注：

1、本表填报企业申报年度前一年至申报时竣工和在建的主要工程业绩；

2、技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量等指标。

三、安全生产和文明施工情况

序号

工程名称

建设单位

安全生产和文明施工情况

注：

本表填报企业申报年度前一年至申报时竣工和在建主要工程的建筑施工

安全质量标准化达标情况和文明工地评价情况。

四、企业信用记录

（一）政府部门和社会中介组织评定的信用等级

信用等级名称

证书编号

评定时间

评定有效期

评定单位名称

（二）诉讼和仲裁记录

原告（申请人）

被告（被申请人）

原因

起诉（提请仲裁）时间

标的额

目前解决

情况

（三）不良行为记录

违规事项

发生时间

处理时间

处理结果

处理单位

（四）获奖记录

获奖名称

获奖内容

获奖时间

颁奖单位

注：

1、本表填报企业申报年度前三年的各种信用记录。

2、政府部门和社会中介组织评定的信用等级包括工商、税务、质检、海关、银行以及其他组织评定的信用等级。

五、推荐（审定）意见

企业

意见

负责人签字（公章）

年月日

市、省直管县（市）建筑业协会、有关单位推荐意见

负责人签字（公章）

年月日

XX

省建

筑业

协会

审定

意见

负责人签字（公章）

年月日