健康保险学期中终极整理.doc

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第一章健康保险与健康保险学

健康风险的特征

1、人身伤害性：

身体健康乃至生命损失，经济损失，精神痛苦。

2、频率高发性

3、原因复杂性：

自然力，社会力，生物力等的作用

4、社会蔓延性：

以传染病为典型代表

一般的风险管理必须的几个步骤：

1.识别风险

2.评估风险

3.选择风险管理方法

4.实施与反馈

健康保险

狭义的健康保险只是讲商业健康保险；

广义的健康保险是既有商业健康保险又包含社会医疗保险。

本书讲的是广义的，但侧重于商业健康保险。

含义：

健康保险是人身保险的一种，是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种保险。

健康保险的含义：

我国《健康保险办法》将其定义为：

保险公司通过疾病保险，医疗保险，失能收入损失保险，护理保险等方式对健康原因导致的损失给付保险金的保险。

健康保险所包含的内容要比医疗保险广，包括死亡、人身伤害和疾病，以及对疾病的预防和健康的维护等。

从健康保险的自然形态看其社会性质

1、具有法律属性

2、具有商品属性

3、风险性

4、可预测性

据上图分析健康保险的地位

1、从其上属看，它属于保险乃至人身保险系统，是保险乃至人身保险的一个组成部分。

健康保险的功能

（1）积累基金，分散风险。

（2）经济赔付，维护平安。

⑶派生功能：

调节收入，实施金融融资，监督社会风险等。

第二章健康保险类型

一、根据组织性质的不同进行划分

（一）商业健康保险

（二）社会医疗保险

（三）管理式医疗

（四）自保计划

二、根据保险承保内容的不同划分

分为医疗保险、失能收入保险、疾病保险、护理保险

（一）医疗保险MEDICALINSURANCE

（二）失能收入保险DISABILITYINCONINSURANCE

三、根据投保对象的不同划分

（一）个人健康保险

（二）团体健康保险

个人健康保险与团体健康保险的区别：

1、所采用的条款不同。

2、所考虑的核保、承保因素不同

3、所适应的费率不同

与个险相比，团险的优点

1、保险费率低

2、核保标准宽松。

3、给付条件优厚

四、根据承保标准的不同划分

（一）简易健康保险

（二）老年健康保险

（三）特种风险健康保险

（四）次健体健康保险

五、根据续保条件的不同划分

（一）不可撤销健康保险

（二）保证续约健康保险

（三）有条件续约健康保险

（四）保险公司选择续约健康保险

（五）无续保条款健康保险

（六）可撤销健康保险

六、根据损失产生原因的不同划分

（一）意外伤害健康保险

（二）疾病保险

（三）生育保障型保险

七、根据给付方式的不同分类

（一）定额给付型与津贴给付型

（二）费用补偿型

（三）提供服务方式型

社会医疗保险的基本原则

1、强制性原则

2、社会性原则

3、保障性原则

4、以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余

5、专款专用原则

6、国家、单位、个人三方面合理分担费用的原则

⑴医疗保险基金由三方共同筹集。

⑵超额部分由三方负担。

2007年制订了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范。

明确以“重大疾病保险”命名、保险期间的主要为成年人阶段的保险产品，其保障范围必须有6种必保疾病。

分别是恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）、急性心肌梗塞、脑中风后遗症（永久性的功能障碍）、重大器官移植术或造血干细胞移植术（须异体移植手术）、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）（须开胸手术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）（须透析治疗或肾脏移植手术）

特种疾病保险

1）牙科费用保险

2）眼科保健保险

3）生育保险

一般有以下几种：

Ⅰ母婴安康保险

Ⅱ是健康婴儿保险

Ⅲ多胞胎保险

失能收入保险

1、含义

（1）是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作，以至失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内给付保险金的险种，又称为残疾收入保险、丧失工作能力所得保险、收入损失保险及收入保险等。

（判断）

长期护理保险类型

1、按保险责任分

（1）单一责任护理保险

（2）综合责任护理保险

（3）失能收入保险的扩展

（4）医疗费用保险附约

第三章健康保险的历史与发展

真正现代意义上的健康保险起源于19世纪的英国，源于意外伤害保险迄今已有约150年的历史。

欧洲是商业健康保险的发源地。

1883年，德国俾斯麦政府颁布了世界上第一部社会保险法《疾病保险法》。

1911年，美国首次开发了针对团体的健康保险。

最早的私营健康保险组织——蓝十字和蓝盾健康保险计划。

目前美国已发展成为世界上商业健康保险最发达的国家。

国外商业健康保险的现状

（一）商业健康保险模式——美国

（二）较完善的健康保险模式——德国

德国现行医疗保险体系以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅，即一定收入以下的人有强制性参保义务，并在300多家法定医疗保险公司中选择一家参加保险，而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。

德国几乎所有国民都被接纳到医疗保险体系中，其中约90%参加法定保险，约8%参加私人保险。

（三）全民健康保险模式——英国

英国的医疗体制称为“国家卫生服务体制”（NHS）

社区医疗保健体系是整个系统的“守门人”

我国商业健康保险的历史沿革

1、恢复期（1982年——1994年）

2、初级发展期（1994年——2001年）

3、转型发展期（2001年至今）

2004年中国保监会批准了筹建5家专业健康保险公司，标志着市场主体的进一步完善。

2006年9月1日，中国保监会颁布了我国第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章——《健康保险管理办法》。

2007年《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《使用规范》）。

我国健康保险市场存在的主要问题

1、潜在需求和有效需求的差距较大

2、供求结构不平衡

3、健康保险市场风险大

我国健康保险的发展趋势

一、建立专业管理机构，实行单独核算

二、把握市场需求，重视产品开发策略

三、建立专业化的信息管理系统

四、完善专业管理制度体系的建设

五、重视健康管理，强化风险控制，提高健康保险的赢利水平

第八章社会医疗保险的法律与监督

社会医疗保险法的含义

是国家为了调整医疗保险关系以及与医疗保险关系密切的其他社会关系的法律规范的总称。

（判断）

社会医疗保险法律关系

是指国家医疗保险法律确认和保护的、具有权利和义务内容的具体的社会关系（判断）

医疗保险法律关系的性质是人与人之间的关系（单选）

医疗保险法律关系的内容

是指社会医疗保险法律关系的各主体（各方当事人）依法应享有的权利和应承担的义务。

（判断）

医疗保险法律关系的客体（多选）

一般包括物质帮助权、物和行为三类。

社会医疗保险行政主管部门的权利就是行使行政管理的职权

医疗保险法的立法步骤（多选）

第一步：

由地方人大就本地区医疗保障制度的改革做出原则性决议，再由同级地方人民政府在此基础上制定出具体方案和实施细则

第二步：

各地试行的医疗保险制度实施一段时期后，再由最高国家权力机关总结各地的经验教训，将医疗保险制度用国家一般法律的形式固定下来。

医疗保险法的制定程序（多选）

1.准备阶段

是指从提出立法建议、组成草案起草工作小组，经过调查研究形成医疗保险法律规范草案，直到对草案进行讨论修改

2.确定阶段

是指有权制定医疗保险法律规范的国家机关，按照法定程序对规范性文件草案进行讨论、修改、审议、通过，到公布实施

3.根据制定机关的不同，医疗保险法律规范可分为如下几种（多选）

第一：

由全国人大常委会制定一般医疗保险法

第二：

由国务院制定医疗保险行政法规

第三：

由地方人大及其常委会在本行政区域内通过和发布有关医疗保险的决议，制定医疗保险的地方性法规

第四：

由地方人民政府制定医疗保险的一般规范性文件

对医疗保险行政管理机构的监督

⑴人事任免权方面

⑵组织协调权方面

⑶财务管理方面

⑷基金管理方面

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