案例畅通急诊绿色通道提高救治水平.docx
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案例畅通急诊绿色通道提高救治水平
案例
医疗质量持续改进
畅通急诊绿色通道提高救治水平
随着社会的进步、经济的发展，人们的生活节奏加快，各种危重症病人的人数逐年增高，为了突出急病急治，提高危重病人抢救成功率，建立和完善急诊绿色通道是最有效的途径。
危重症患者是急诊患者中发病最急、病情最重、变化最快、危险性最大、死亡率最高、发生医疗纠纷最多的患者群体。
急诊绿色通道的建立是救治危重症患者最有效的机制。
我院是一所综合性医院，建院已百年，地处区域经济较发达，人口相对稠密，流动人口多。
年急诊量在20多万人次，工作任务繁重，而且急危重症病人多。
为了保证各种急危重症患者得到快速救治，充分体现时间就是生命，提高急诊救治成功率，提高救治水平，我院建立急诊绿色通道，并且不断完善，使之更安全、更规范，确保畅通，成为真正的“绿色生命线”。
现将我院绿色通道的工作情况报告如下：
1、硬件设施的大力改善与持续提升。
院领导非常重视急诊科的发展，将急诊科作为医院的品牌工程来打造，把急诊科作为医院的重点科室来发展，扩大急诊规模。
2012新大楼建成投入使用，急诊科搬入了全新的环境，改变了原来老急诊科布局结构上的缺陷与不足，现分为急诊诊区、急诊抢救区、急诊留观输液区和急诊重症病房、呼吸治疗五部分。
尽年来，为急诊科先后投入购置各种先进医疗救治设备，抢救区配备呼吸机3台和监护仪8台、心肺复苏器、电动洗胃机、除颤起搏仪、快速血糖检测仪、床旁快速生化检测分析仪、心电图机等全套先进的急诊抢救设备，为保证绿色通道畅通，提高救治水平提供了必要的物质基础。
2.医护人员固定，人员结构合理。
急诊科设有科主任1名，副主任2名，护士长1名，共有医护人员61名。
科室现有医师26人，其中主任医师1名、副主任医师5名、主治医师9名，38名护士。
医护人员90%以上为急诊科固定的医生、护士，只有极少数是其他科室轮转到急诊科人员。
医院的护理部、后勤服务中心还可以根据急诊科的需要，调派人员为病人服务。
院领导高度重视急诊工作，每年为急诊科选拔优秀研究生进行人才培养，出台相关政策，规定晋升时急诊优先，在劳动报酬上也向急诊政策倾斜。
短短几年内，使急诊队伍日益壮大，人员思想稳定，技术水平快速提高。
急诊科拥有一支稳定的、技术过硬的急诊队伍，改变了以前各科室医生短期轮转急诊的模式，利于急诊科的人员管理和科室业务水平的整体提高，为提高急诊急救水平奠定了坚实的基础，保证绿色通道畅通。
3、医疗质量的持续改进为保证急诊急救的医疗质量，根据我院实际情况，采取了一系列措施。
应用循环管理原理和我院及急诊科制定的《医疗质量改进与患者安全计划》对急诊科急危重症救治医疗质量和安全管理全面进行追踪考评，确保医疗质量管理的成效，促进各个科室之间工作的紧密配合，医疗工作质量持续改进，全面提高我院急诊科急危重症救治医疗质量水平、确保医疗安全。
3.1医院制定完善了一系列规章制度。
医院新制定了《湖南省人民医院急危重症患者救治管理办法》、《湖南省人民医院急诊科急危重症救治考核实施办法》和《湖南省人民医院急诊科急危重症救治评价考核标准》以规范我院急诊科急危重症救治，主要内容包括：
各种危重病抢救制度、交接班制度、病历讨论制度、危重病人转运制度、医疗安全管理制度等。
并且将抢救流程上墙，便于实际操作。
3.2急诊各种仪器设备及抢救药品专人负责。
班班清点检查、定期消毒保养，及时维修，建立设备检修档案，保证各种仪器随时能用。
各种抢救药品、基数药定位置、定数量，新补充药品按有效期顺序摆放，班班清点，签字交接，为各种抢救提供保障。
3.3急诊科采用每2周组织一次科内业务学习。
参加各种学习班，邀请知名专家讲课、外出进修学习、继续教育培训等多种形式对全科医护人员进行系统培训。
为了提高心肺复苏水平，医院购置了心肺复苏电脑模拟人，可模拟多种复苏及心律失常病人，考核用药及操作是否正确。
医院每年组织一次和气管插管技术考核，每人均要现场实际操作、现场打分，成绩与奖金挂钩。
科室将危重病人抢救时的医护配合作为日常考核内容，不定期进行考核。
同时医院由主管院长负责医务部策划，每年举行一次以急诊科为首的、全院多科室合作的危重、群伤病人抢救演习，为危重病人绿色通道的畅通提供保障。
3.4医院由院长、业务院长、医务部、护理部及相关院部职能科室组成行政查房组，每2～3周进行院长查房，疏通各个环节，保证绿色通道畅通。
急诊观察病房与其他普通病房同样管理，急诊科主任每周一次业务查房，急诊二线每周4～5次查房，负责急诊、急诊观察病房病人的诊疗质量把关，及时进行危重病历、疑难病历讨论，如有必要，及时向医务部申请全院会诊，为病人提供优质服务。
另外，急诊坐诊医师必须是工作3年以上的执业医师，急诊抢救和分诊护士必须有5年以上工作经验。
3.5召开专题会议，对不足的地方进行原因分析（鱼骨图）医院定期对急诊科急危重症救治医疗质量和安全管理方面召开专题会议，追根溯源，寻找问题的根源，采用鱼骨图分析问题的原因。
有抢救车未保持清洁整齐，物品合用后未及时记录的情况
抢救设备物品药品管理
有物品放置不合理和用物不齐全的现象
少数情况中没有抢救设备操保养记录
5
急诊检诊分诊人员兼做其他事务
分区救治场地未达到标准要求
各科室之间协作体制不完善
急救“绿色通道”制度、流程等不健全
重点病种的相关科室不熟悉重点病种急诊抢救流程和职责的情况较多
急诊绿色通道及重点病种的急诊服务
4
会诊原因排查不全面
会诊管理
6
相关解释说明工作不到位
会诊前病历不完整、未做相关检查、急诊处理不充分
会诊医师资质不够
病情需要，但会诊医师未及时请示上级医师
会诊医师不能按规定时间到场
急诊科急危重症救治医疗质量与安全管理
问题
院际转接服务制度不完善
有医护人员急诊抢救配合不佳的现象
有急救措施不及时未到位的现象
个别操作前没有准确核对医嘱和严格执行三查七对
部分急诊医护人员急救技能待提高
急救相关科室的人员对相关制度、流程未掌握
相关培训考核机制不完善
急救质量
3
少数情况中急救车到后迎接不够迅速
人员管理
医护人员对抢救设备、流程等不够熟练正确的情况
管理制度
2
1
制度不全面
针对性不强
操作性不强
3.6医疗质量改进措施。
3.6.1．在管理制度方面，全面梳理急危重症急诊救治的管理制度。
建立针对性、操作性强，能有效地规范急危重症急诊救治全程医疗行为，在人员、设备、药品和物品等方面为保障急危重症急诊救治制定切实的标准。
3.6.2．在人员管理，建立急诊医护人员培训考核机制，定期技能再培训医护人员。
进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习，加强急诊医师、急诊护士急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。
不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
3.6.3.急救质量
1）强调急诊科检诊、分诊的重要性，保证的急危重症急诊救治的接诊工作，要求抢救室护士听到急救车铃声后，立即推车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救，认真耐心接待患者，主动热情。
不得以任何理由拒绝或推诿患者，对危重急诊患者按照“先抢救、后付费”的原则救治确保及时有效。
2）加强医护人员正确使用各种抢救及监护设备（如心电图机、洗胃机、除颤仪、呼吸机等）的训练，不断学习掌握各种抢救流程、常用急救技术（心肺复苏、心电图描记、呼吸机的使用、洗胃术、电除颤术、心电监护、各种急危重症抢救）和药品使用方法，注意事项。
保证急救措施及时、到位，医护人员急诊抢救配合及时，高效。
3）执行医嘱准确无误，各项操作前准确核对医嘱，严格执行三查七对制度，正确执行口头医嘱。
抢救过程中要密切观察病情及生命体征变化。
并做好各种记录。
危重、昏迷、烦躁病人有床挡、约束带等保护措施，腕带标识正确，采取两种方法以上识别查对患者。
4）检查和转科需由医护人员陪同，做好病情观察、并做好记录，抢救过程中注意保护个人隐私。
需住院病人做好转科交接手续，填写患者身份确认表。
5）建立与120急救中心以及协作的下级医院、基层医疗机构之间急诊、急救转接服务，使流程更合理。
3.6.4.急诊绿色通道及重点病种的急诊服务
1）以抢救生命为原则，一律实行优先抢救、优先检查和优先住院，与医疗相关的手续后补办的原则，先救治，后交费。
实施急诊患者合理分区救治。
及时救治急危重症患者，合理分流其他患者。
2）全面梳理急诊紧急救治“绿色通道”管理制度，根据我院实际情况建立操作性强的服务流程与规范，认真落实，强化各科室之间紧密协作体制，职责分明，时限具体，保障紧急救治病人。
同时，按照新的“三甲”评审要求建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程和有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3）组织重点病种相关职能部门、临床医技科室的管理和医务人员讨论、学习重点病种急诊抢救有关内容。
熟悉本科室急诊抢救流程和职责。
3.6.5.抢救设备物品药品管理
1）急诊科搬迁新址能使抢救室、处置室布局更合理。
2）整理和完善抢救设备物品药品管理制度，组织医护人员学习和落实执行，保持器械、物品和药品数量清楚，性能完好，摆放规范，清洁、整齐，方便使用。
专人管理。
每班认真交接，用后及时记录。
3）整理和完善主要抢救设备与设施目录、各种抢救仪器上附有操作流程、注意事项等，有专人管理设备并保证保养记录完整，每日交接班。
医护人员熟练掌握，正确使用。
4）急救药品齐全，无过期，急救包消毒无过期、破损，定点放置，每日交接班，完好率100%。
3.6.6.会诊管理
1）会诊前依据病史、辅助检查认真排查能初步确定病人需要会诊，如合并其它专科情况，需要综合治疗或病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等以及危重病人抢救需多学科医师共同参与。
2）强调首诊医师会诊前必须应有的准备工作，书写病历，准确记录生命体，做必要的急诊化验、影像检查，为诊断提供参考依据，视病情做必要的紧急处置：
外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。
并向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。
3）医务部督促相关科室保证被请会诊医师的资质，保证在5-10分钟内到。
要求会诊医师综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置，如有①不能确定诊断，②会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转。
应及时请上级医师到场解决问题。
4.成效
4.1绿色通道的运行
4.1.1院外急救。
按“急诊院前抢救制度”进行必要的处理，尽快转运回医院，在转运过程中告知医院要求会诊的医生、仪器设备、药物的准备。
4.1.2院内抢救。
救护车一到，分诊护士和导医/护工立即将平车推到救护车旁，协助家属将病人抬上平车，同时护士了解简单的病史及症状，根据病情，决定病人是否进抢救室抢救。
确定需抢救者，立即推入抢救室。
救护车停靠点就在抢救室门口，能保证病人第一时间进入抢救室。
抢救室护士立即给病人测量生命体征、吸氧、监护、开放静脉通道等，同时急诊值班医生立即对病人进行问诊和全面查体，做出初步诊断，根据病情决定是否开放绿色通道。
病人需做辅助检查，如病情允许搬动，则由导医和值班医生全程陪同；如病情不允许搬动，则在抢救室行床边检查；B超、拍X线片、化验取血等。
各辅助科室医生接到抢救室床边检查电话邀请，在5分钟内到达抢救室。
各项挂号、检查、治疗、用药等手续简化，先检查，先用药，后补交费、取药等手续，如无家属，则导医或护士代办。
进入绿色通道的病人，出示有效证件（或病情危重无证件），急诊二线医生负责登记其病情及所欠费用，并在各项检查及治疗单上盖章签字，相关辅助科室凭检查单上的绿色通道印章优先检查。
如病人需住院治疗，急诊二线医生同样在住院通知单上盖章签字，住院处见到绿色通道印章，以最快的速度办好住院手续，值班医生事先电话联系好相关科室床位，值班医生和导医共同陪送病人到病房，并做好交接手续。
如病情涉及多个科室或需紧急手术治疗，急诊值班医生在抢救室电话请相关科室会诊，会诊医师在10分钟内到达，共同研究病情及治疗方案后，需紧急手术的，在抢救室完成所有术前准备，如放置胃管、尿管，备血，术前谈话签字等，病人由医生陪同直接推送手术室。
4.2.1效果评价。
依据《湖南省人民医院急诊科急危重症救治评价考核标准》，从六个方面对急诊科急危重症救治医疗质量和安全管理全面进行追踪考评，逐一评价计分，具体评分如附表，前后对比效果分析如附图。
附表
评价内容
2012年3月
2012年9月
2013年3月
1、管理制度
7分
9分
9.5分
2、人员管理
14.5分
16分
17分
3、急救质量
13.5分
15分
16分
4、急诊绿色通道及重点病种的急诊服务
13分
14.5分
17分
5、抢救设备物品药品管理
8.5分
8分
8分
6、会诊管理
14分
15分
16分
总分
70.5
77.5
83.5
附图
结果显示通过对急诊科急危重症救治的持续管理，急危重症救治医疗和安全质量整体持续提高。
急诊绿色通道的建立和不断完善，极大地提高了我院危重病人的抢救成功率，为争分夺秒抢救病人赢得了时间，尤其是突发事故、突发疾病、群体伤的救治，突出了“急”的特点，达到了“救”的目的。
我院自建立绿色通道以来，从未发生因无经费而延误治疗的情况，造福于一方百姓，也为医院赢得了声誉。
4.2.2通过对2010-2012年六个急诊重点病种质量与安全指标分析显示:
3年的相关工作质量与数量的统计数据说明医院实施急诊抢救工作质量持续改进和重点病种管理制度，加强急诊科与相关科室的协调配合，形成急救工作的合力，重点病种抢救能力与水平不断提高，急危重症及重点病种的急诊抢救抢救成功率逐年提高，取得较好的社会效益。
具体以2010-2012年3个年度急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、慢阻肺等重点病种的住院例数、死亡例数2个质量与安全指标作为依据，进行对比分析，绘制趋势图，并作出总结，
从2010-2012年这三年住院总例数来看，6种住院重点疾病有一部分维持相对稳定，如创伤性颅脑损伤，大部分疾病呈现出明显上升的趋势，如急性心梗、脑出血和脑梗、慢阻肺增长幅度为1030%；有几种疾病增长幅度达到70%以上，如充血性心衰（2011年增长率171.03%，2012年增长率72.38%）这些主要涉及慢性病及其并发症或者需要多疗程治疗的疾病，这表明我院在这些疾病的诊疗水平已经达到高水准，能够确保质量和安全，已经得到老百姓普遍信任和认可。
而余多部位损伤呈现下降趋势，下降幅度约为1030%，分析这些数据表明通过多年卫生健康教育，人民群众保健意识有所加强，相关发病率有所下降。
从2010-2012年这三年死亡例数来看，有一部分疾病维持相对稳定并呈现下降趋势，如脑出血和脑梗（2010年死亡率4.45%、2011年死亡率2.65%、2012年死亡率3.30%）、创伤性颅脑损伤（2010年死亡率6.40%、2011年死亡率2.90%、2012年死亡率3.97%）、这些疾病病情危重紧急，死亡率在住院疾病中相对较高，数据稳定表明我院对此疾病的诊疗技术成熟。
有几种疾病呈现出明显下降趋势，如急性心梗（2010年死亡率7.38%、2011年死亡率5.97%、2012年死亡率3.18%）、充血性心衰（2010年死亡率6.01%、2011年死亡率5.85%、2012年死亡率3.40%）、慢阻肺（2010年死亡率2.10%、2011年死亡率2.40%、2012年死亡率1.31%）等，表明我院在诊治这些疾病方面技术进步。
而多部位损伤死亡例数为0-3例，一直维持在很低水准体现出我院诊疗的高水准质量稳定。
通过对2010-2012年3个年度6种住院重点疾病的住院例数、死亡例数2个质量与安全指标的对比分析，趋势图的绘制，我们观察到几乎所有指标呈现出正向变化，这是全院把提高医疗质量，保证医疗安全与医院各项工作紧密结合，制定具体实施方案，以医疗安全隐患排查治理为重点，深入开展专项检查活动，着力解决突出问题，认真监督落实，坚持把提高医疗服务质量作为医院主题的结果。
对医院和科室两级管理部门来说，健全管理体系，完善规章制度，加强督导落实，做到督查经常化、制度化；实行层级负责制，形成项目分解到科，责任落实到人；制定考核奖惩的具体办法和措施，制定整改措施尤为重要。
在每一个临床细节中体现出持续改进的循环，通过各个小循环的不断转动，推动上一级循环，以至整个医疗质量改进循环不停转动。
通过各方面的循环，把医院各项工作有机地组织起来，纳入医疗质量持续改进与病人安全保证体系，实现总的预定质量目标。
因此，循环的转动，不是哪一个人的力量，而是组织的力量、集体的力量，是整个医院全体职工推动的结果。
同时每通过一次循环，都要进行总结，提出新计划目标，再进行第二次循环，使质量管理的车轮滚滚向前。
每循环一次，质量水平和管理水平均提高一步。
湖南省人民医院
医疗质量改进与安全管理委员会
医务部
2013年3月28日
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