甲亢及其临床常见伴发症状与疾病的诊治.docx
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甲亢及其临床常见伴发症状与疾病的诊治
甲亢及其临床常见伴发症状与疾病的诊治
甲状腺功能亢进症的并发症
1.甲亢性心脏病
主要症状：
心悸、呼吸困难、心前区疼痛、过早搏动（早搏）或阵发性房颤，甚至出现持久性房颤。
2.甲亢性眼突
主要症状：
眼突的急性阶段表现为眼外肌及眼球后组织的炎症性反应。
眼外肌可显著变粗，较正常增加3至8倍，球后脂肪和结缔组织、浸润、体积增大可达四倍之多。
慢性阶段性的改变以增生为主。
泪腺中也有类似的病理改变。
自觉症状有眼内异物感、灼痛、畏光及流泪等，当眼球肌部分麻痹时，眼球转动受限制，并发生复视。
由于眼球突出明显，可至眼睑闭合困难使角膜及结合膜受刺激而发生角膜炎，角膜溃疡、结膜充血、水肿等，影响视力，严重时溃疡引起全眼球眼以致失明。
3.甲亢性肝损害：
主要症状：
除甲亢症状以外主要为肝病改变，肝脏肿大、压痛、全身瘙痒、黄疸、尿色深黄、大便次数增多，但食欲尚好，无厌油。
4.甲亢病白细胞减少症状/甲亢性贫血
与甲亢的免疫调节功能障碍、消耗增加、营养不良、铁代谢障碍、肝功能损害有关。
5.甲亢合并低钾性周期麻痹（简称周麻）
周麻的发生可能与甲代谢异常、免疫因素、精神因素有关。
也很容易死于阿-斯综合征或呼吸肌麻痹者。
格雷夫斯病眼病诊治
格雷夫斯病眼病（Gravers眼病，GO），又称自身免疫性甲状腺相关性眼病、浸润性突眼、恶性突眼、内分泌性突眼。
5％一10％的Gravers病患者合并GO。
美国甲状腺协会对Gravers病眼部病变的诊断与分级标准如下：
O级：
无症状和体征；
1级：
无症状仅有体征（仅限于上视时前额皮肤不能皱起，少瞬目，眼裂增宽，辐凑不良）；
2级：
软组织受累的相关症状和体征（怕光、流泪、异物感、球后不适）；
3级：
突眼度>18mm；
4级：
眼外肌受累；
5级：
角膜受累；
6级：
视神经受累。
其中0一1级属于良性突眼，2—6级诊断浸润性突眼，即GO。
GO是与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的器官特异性的自身免疫性疾病，男性多于女性。
以眼外肌水肿和眼眶结缔组织、脂肪组织增生为主。
GO发病与多种因素相关，占主导地位的因素是自身免疫、体液免疫与细胞免疫共同参与了GO的发生和发展。
由于GO的病因及发病机制尚未完全明了，故目前暂无特异性的治疗方法，这就造成了现阶段GO治疗手段的多样化及治疗方案的不统一。
关于GO治疗，多学科参与的重要性日趋被医学界所重视。
GO治疗的闷的是消除软组织受累的相关症状和体征，减轻眼球突出度，最大限度地恢复眼肌的协调功能，同时如果存在甲状腺功能异常应积极纠正。
Bartalena根据GO的活动性不同，将GO的自然病程分为初始阶段、进展恶化阶段、部分缓解阶段和稳定阶段。
有炎症反应的活动期对治疗反应良好。
关于GO活动性的预测指标（以下代表GO处于活动期）：
（1）CAS评分≥4（CAS评分标准：
眼球或眼球后疼痛有压迫感；上下或左右凝视时眼痛；眼睑充血；结膜充血，至少涉及1／4面积；眼睑水肿；结膜水肿；眼阜水肿；3个月内眼球突出度增加≥2mm；3个月内眼球在任意方向上的活动下降≥5度；3个月内用Snellen表测视力，视力下降≥1行。
以上每一项代表1分，≥4分为活动性眼病）。
（2）血或尿中的葡糖胺聚糖（GAG）水平上升。
（3）A型超声测量眼肌反射率≤40％。
（4）核磁共振中，12弛豫时间延长。
（5）球后组织对铟标记的奥曲肽的高摄取率。
处于活动期的GO我们应进行积极的治疗。
根据GO严重程度不同给予不同的治疗方案。
关于GO严重程度的评判，目前被多数学者采纳的是Luigi的GO严重程度评分表：
轻度（突眼度19—20mill，间断出现复视，无视力改变）、中度（突眼度>20～23mill，凝视时出现复视，视力下降20％一50％）、重度（突眼度>23mm，持续存在复视，视力下降>50％）。
对于轻度的GO可给予局部对症治疗，如为减轻眼眶周围水肿可高枕卧位，为减轻外界不良因素对角膜的刺激可戴墨镜，眼睑闭合不全可外用眼膏或戴眼罩等。
对中重度GO应采取积极的综合治疗措施。
1药物治疗
1.1糖皮质激素是目前GO治疗的主要药物，用于GO的作用机制是糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用。
由于给药途径不同、给药模式不同，所收到的临床效果也有所差异。
口服糖皮质激素始于1958年，用于治疗活动性GO近50年。
Brauer主张口服泼尼松起始用量在60—100mg／d，待症状减轻（7～14d）后逐渐减量至最小维持量数月。
能有效改善软组织相关症状及视神经功能，有利于视力的恢复，但对眼外肌功能障碍及眼球突出度的改善不明显。
有些临床的给药模式是隔日口服泼尼松，同样可收到相似疗效，且副反应相对小。
静脉应用糖皮质激素治疗GO始于20世纪80年代。
目前给药模式有多种，甲基泼尼松龙（甲泼龙）的起始量大多在500—1000mg／d，但连续给药时间和间歇时间长短不同，以下方案供参考：
方案1：
在Marcocci的研究中给予甲泼龙15mg／（kg·d）静脉，第l天及第3天给药，每2周循环1次，共4个循环，剂量减半后，同样方法再4个循环。
这样患者耐受好，副反应相对少，且可收到良好的临床效果，尤其是对存在视神经病变者。
方案2：
甲泼龙500—1000mg/d，每周连用3d，共4周。
方案3：
甲泼龙1000mg／d，连续3—5d。
方案2、3静脉甲泼龙结束后，续以泼尼松40～60mg／d维持并逐渐减至最小维持量，一般总疗程在6个月以内。
局部球后糖皮质激素注射，往往应用长效糖皮质激素曲安奈德球后注射，该药效力是可的松的20—30倍，其局部作用时间可维持2～3周，故只需每2—3周注射1次即可，患者的耐受性较好。
Ebner的方法是给予球后注射40g/L的曲安奈德20mg，随访6个月结果看到患者的复视减轻，增粗的眼外肌变细，并没有发现全身的不良反应。
总结多项研究结果，球后糖皮质激素注射的总疗效逊色于糖皮质激素的口服和静脉注射。
关于糖皮质激素的治疗，往往GO程度越严重，GO患者血中的促甲状腺激素受体抗体的滴度越高，疗效越好。
在活动期，尤其对软组织炎症性改变和视神经受累者作用显著，对尚未发生纤维化的眼外肌功能障碍效果尚可，对突眼度的改善有限。
“方案1”是目前GO糖皮质激素治疗比较推崇的方案，相对其他方法疗效好，患者耐受好，且其副反应相对小。
长期应用糖皮质激素治疗常见的副反应主要是类Cushing样面容，血糖升高，血压升高，原有感染的加重，骨质疏松，胃肠道溃疡等等。
故在GO应用糖皮质激素治疗过程中应密切观察。
1．2环孢素A是由11个氨基酸组成的可溶性多肽，可选择性地抑制Th细胞增殖，抑制巨噬细胞和NK细胞活性，抑制众多细胞因子的产生和分泌，一般用于糖皮质激素治疗不敏感的活动性GO，由于该药可发生一些毒副反应，如感染、多毛、牙龈肿胀、肝肾功能损害、血压升高等，故使用剂量不应超过7．5mg／（kg·d）。
1．3生长抑素类似物是治疗GO的新手段。
生长抑素在人类和其他物种多器官存在，扮演着抑制剂的角色。
由于生长抑素本身的半衰期太短不能用于治疗。
目前用于临床中的是生长抑素类似物，主要有奥曲肽和兰瑞肽，常用于l临床的奥曲肽，0．3—0．6mg/d，治疗3个月后大部分患者的软组织相关症状明显缓解，突眼度有所减轻，但对眼外肌增粗、复视效果不理想。
奥曲肽副反应主要是在胃肠道，如恶心、腹胀、腹痛、厌食等。
1．4同位素锝标记的二磷酸盐（云克）是一种稳定的同位素，锝为4价态，易得到或失去1个电子，通过电子的得失，起到清除体内自由基的作用，调节人体免疫功能，因而用于治疗自身免疫疾病。
一般方案是5mg／d，每周连续应用5d，30d为1个疗程。
其副反应小是突出优点，I临床主要用于不适用糖皮质激素治疗的GO。
1．5其他药物在糖皮质激素治疗不佳时，可用于活动期GO治疗的还有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、溴隐停、细胞因子拮抗剂、肉毒杆菌毒素、免疫球蛋白等，限于篇幅不一一陈述。
2放射治疗
国外用于眶部放射治疗GO的研究较多，国内相对较少，对放疗存在误区。
眶部放射治疗GO已经60余年了，是GO治疗的主要手段之一，它具有非特异性抗炎的作用，可以减轻眶内淋巴细胞的浸润，减少GAG的产生。
主要用于活动期GO的治疗。
国外多数文献的推荐剂量为每只眼20Gy，2周内分10次给予。
患者的耐受性较好，疗效接近糖皮质激素治疗。
常见的副反应是白内障。
但其带给患者最大的副反应是眶部放疗的致癌性，其危险率为0．3％～1．2％，故30岁以下的患者应当慎用或禁用。
3眶部减压手术
眶部减压手术是治疗严重GO的有效手段，与糖皮质激素、放疗一起被誉为治疗GO的三大里程碑。
减压术并不能根除GO的病因，不能纠正斜视、复视，对改善突眼和眼部充血症状有较好的效果。
4联合治疗
4．1糖皮质激素加环孢素A多数研究证实，二者合用均比单药为好。
Kahaly在一个随机对照的前瞻性研究中，发现泼尼松加环孢素A与单用泼尼松相比，前者临床效果明显优于后者。
4．2糖皮质激素加眶部放疗有研究表明，两者联合应用效果更佳，且可减少单用放疗时病情暂时加重的发生率和单用糖皮质激素治疗时停药的复发率。
香港的一位学者针对中重度GO采用眶部放疗加糖皮质激素与单用糖皮质激素，对比研究的结果表明二者联合更有效，可以更强而迅速减轻软组织相关眼症，恢复眼活动度和视力。
5血浆置换
可以除去血中的免疫复合物，由Dandona首次应用于GO，疗效较好，但对球后发生纤维化的GO患者疗效不佳。
该疗法复发率高且昂贵，一般是上述方法皆无效时才采用，有的学者将此疗法称做GO的“绝望”疗法。
总之，由于GO病因的不明了，导致其治疗方法的非特异性。
但目前最常用、最基本的方法是糖皮质激素的治疗，在糖皮质激素治疗不佳时，可合用眶部放疗或环孢素A。
我们应积极治疗活动期GO，根据严重程度不同采取不同的给药模式和给药途径，选择恰当的方案。
我们期待着GO治疗手段的更加完善。
甲状腺功能亢进症伴甲状腺抗体持续增高的诊断与处理
甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，系指由多种病因导致血循环中甲状腺激素过多所致的临床综合征。
甲亢的病因有多种，如格雷夫斯病（Graves病）、甲状腺炎、结节性甲状腺肿、自主性高功能甲状腺结节、甲状腺癌和垂体性甲亢等，其中格雷夫斯病是最常见的病因。
甲状腺自身抗体主要见于自身免疫性甲状腺疾病（AITD），是机体自身免疫功能紊乱的重要标志，包括甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）、钠碘转运体抗体（NISAb）、甲状腺激素抗体（THAb）、第二胶质抗体（secondcolloidantibody）等。
其中以TGAb、TPOAb和TRAb最为重要，具有临床实用价值，其余抗体在甲状腺自身免疫中的作用目前尚不十分明确。
甲状腺抗体持续增高伴发甲亢临床常见类型有Graves病（GD）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎性（HT）伴甲亢、产后甲状腺炎甲亢，前二者为常见。
这些疾病均为AITD，具有极为相似的遗传基础。
在发病机制上也遵循了这种规律：
即在基因遗传缺陷的基础上，某种已知的（如GD的耶尔森菌）和（或）未知的感染因素诱发免疫反应从而导致器官损伤出现功能障碍。
比如，GD和HT均存在抑制性T（Ts）淋巴细胞功能缺陷，从而导致辅助性T（111）淋巴细胞功能异常。
GD时主要是Th2细胞功能增强，体液免疫为主，机体产生了针对促甲状腺激素受体（TSHR）的刺激性自身抗体TRAb为主而引起甲状腺功能亢进；而HT主要以Th．细胞介导的细胞免疫为主，机体产生多种细胞因子，通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）破坏甲状腺细胞为主诱发甲状腺功能减退。
但这两种不同的病理进程取决于Thl／Th2细胞功能缺陷谁占主导地位，若以Th：
细胞功能缺陷为主，则表现为甲亢，若以，11}l，细胞功能缺陷为主，就会表现为甲减。
GD和HT两者都存在ThI／Th2细胞功能缺陷，很可能是一种自身免疫反应的不同病理过程，所以临床表现上二者都有可能出现甲亢或甲减。
从病理转归的角度来讲，HT很可能是GD由功能亢进一功能减退一功能衰竭的终末期，而自身抗体的变化规律也符合这种情况。
TRAb是诊断GD、指导治疗和预测复发的重要指标。
TRAb是甲状腺B淋巴细胞产生的多克隆自身抗体，主要包括甲状腺刺激性抗体（TSAb）和甲状腺刺激阻断型抗体（TSBAb）。
不同浓度的TSAb和TSBAb相互作用，共同调节甲状腺功能状态，导致GD的多种病理生理变化。
同一GD患者因TSAb和TSBAb滴度强度的竞争，临床可出现甲亢或甲减的表现。
部分HT患者也存在TSAb和鸭．BAb，因此HT可以演变成GD，反之亦然，这可能与TSAb和TSBAb之间的失衡有关。
因此，TSAb与TSBAb之间的平衡在AITD的发病中占重要地位。
研究发现，未治疗的甲亢期GD患者TSAb阳性率可高达85％～100％，而TSBAb阳性率在80％左右，因此有学者建议以TRAb或TSAb作为GD的确诊指标。
但若采用敏感性和特异性不高的检测方法，结果阴性也不能否定GD诊断。
多数具有弥漫性甲状腺肿、突眼和胫前黏液性水肿等典型表现的GD甲亢根据甲状腺激素水平、临床表现等即可确诊。
少数GD甲亢无典型表现，甲状腺功能可以亢进也可以正常，TSAb阳性有助于诊断。
GD患者血清TSAb活性与FT3、FI'4和sTSH浓度之间无相关性，也就是说TSAb高低不能反映GD甲亢病情轻重。
TGAb和TPOAb是HT的重要诊断指标。
二者临床意义相同，高滴度抗体的持续存在表明甲状腺处于慢性炎症期，是免疫反应的标志。
TGAb和TPOAb均为多克隆抗体，存在多种亚型。
TGAb以IgG2活性最高，TPOAb则以IgGl及IgG4亚类为主。
在健康人群中，TGAb和TPOAb阳性率约为10％，随着年龄的增长，阳性率升高可达到30％左右，尤以中老年女性为多见。
但抗体滴度明显低于HT患者。
HT患者TGAb和TPOAb两种抗体阳性率可达100％，滴度可大于50％。
。
持续高滴度的TGAb和TPOAb有助于HT确诊，也预示患者日后出现甲减的可能性较大。
GD甲亢患者TGAb和TPOAb阳性率分别为50％和80％。
若高滴度的TGAb和TPOAb持续阳性则GD甲亢患者发展为甲减的可能性较大。
两种抗体相比，TGAb特异性较高，TPOAb敏感性较高。
研究发现，TPOAb有固定补体；可通过ADCC作用破坏甲状腺细胞；并与甲状腺内淋巴细胞的浸润有相关性，因此TPOAb阳性对诊断HT更有意义。
但TPOAb滴度的高低与甲状腺功能状态之间没有相关性。
HT患者TSBAb阳性率30％左右，TSAb阳性率约15％，在伴有甲亢时阳性率较高。
临床上应注意以下几点：
（1）排除外源性碘和甲状腺素摄入过量、毒性腺瘤、多结节甲肿性甲亢，甲状腺癌伴甲亢、亚急性甲状腺炎或产后甲状腺炎的功能亢进期，HT甲亢（后述）的甲状腺功能亢进症，TSAb阳性，摄碘率增高，可诊断为GD。
（2）甲状腺功能正常，无甲状腺肿大，仅表现为突眼（除外了颅内占位性病变和球后占位性病变），TSAb阳性，可诊断为GD或GO，即甲状腺功能正常的GD眼病。
此部分患者需要随访，部分患者会随着病程的进展而表现为甲亢，极少数突眼患者也会表现为甲减。
（3）甲状腺功能正常，弥漫性甲状腺肿，无突眼，TSAb阳性，可诊断为GD；而TPOAb阳性，须考虑HT。
（4）甲状腺功能亢进患者，若TPOAb滴度高于50％，经治疗滴度下降可考虑为GD甲亢；若滴度不下降则考虑为HT甲亢。
（5）甲状腺功能亢进患者，若TPOAb滴度高于50％，甲状腺功能亢进表现短暂，抗甲状腺药物需要量较小，摄碘率降低可考虑为HT甲亢，确诊需要病理学的支持。
GD甲亢与HT甲亢的诊断和鉴别诊断有时会较为困难。
因为临床上并不如教科书上描述的那样：
HT甲亢期较短，抗甲状腺药物需要量较小等。
有时二者在抗甲状腺药用量和甲状腺毒症持续时间上很难区分。
此时甲状腺细针穿刺活检较有用。
问题在于，HT患者的甲状腺组织会因为病程的不同而表现为正常组织伴淋巴细胞浸润、淋巴细胞浸润和甲状腺滤泡上皮细胞增生共存、单有淋巴细胞浸润同时正常甲状腺组织萎缩等不同的病理学改变。
而穿刺取材的部位、穿刺者的技术熟练程度和病理医生的经验等诸多因素也会影响病理结果。
因此在某些情况下，所谓HT诊断金标准的诊断价值也是有其局限性的。
所以，GD甲亢与HT甲亢的诊断和鉴别诊断更多的是靠临床表现结合实验室检查综合分析。
GD甲亢复发系指完全缓解停药半年以后又重新出现甲亢症状者。
复发主要发生在第1年，3年后则明显减少。
临床实践发现，TSAb强阳性的GD甲亢采用传统抗甲状腺药物治疗后1～2年复发率可高达50％左右甚至更高。
而采用手术或同位素治疗其不良后果显而易见。
若服用放射性碘量偏低，则甲亢症状难以控制；若服碘过量，又会造成永久性甲状腺功能减低，患者需终身服药。
外科手术因创伤风险大已很少使用且手术后甲亢复发也较常见。
lI缶床工作中发现只针对甲状腺治疗，疗效不佳甚至延误病情。
GD各种各样的临床表现是自身免疫反应的结果，定期监测TSAb的变化有助于治疗方案的选择。
因此，糖皮质激素理应成为治疗该病的首选药物，早期使用免疫抑制剂可以有效地阻止自身抗体对相关器官的损害并避免通常使用的甲巯咪唑所致的危险副反应。
我们曾采用泼尼松治疗GD甲亢心房颤动取得了满意的疗效。
在未使用任何抗心律失常药物的情况下，泼尼松治疗组的转复效果明显高于传统抗甲状腺药物组，提示糖皮质激素可能阻断了甲状腺自身抗体导致的自身免疫反应的进行。
泼尼松10—20mg，每日3次，症状好转后减量，一般于1—2个月后减至维持量5一lOnag，逐渐停药。
甲巯咪唑最好在使用糖皮质激素一段时间（2～4周）后再使用，以避免可能出现的白细胞减少和（或）肝功能受损等。
此外，国外也有学者试用糖皮质激素治疗反复发作的房颤，观察血中C反应蛋白（CRP）浓度的变化。
结果发现，糖皮质激素可有效预防房颤的反复发作，CRP为房颤发作的危险因素。
患者经治疗后甲状腺功能恢复正常，TSAb滴度明显减低或转阴，提示停药后复发可能性很小；相反，若TSAb滴度仍然持续高水平，提示停药后复发可能性较高。
因此，临床可采用TSAb作为GD甲亢患者药物治疗后停药的重要指标之一。
但仅TSAb阴性不是停药或不复发的依据，须结合其他临床指标，如年龄、性别、甲状腺肿、突眼、甲亢严重程度、疗程长短和药物剂量等全面分析。
GD甲亢患者下丘脑一垂体一甲状腺轴的稳定和免疫功能的正常维持是减少复发的关键。
一般停药的标准包括：
（1）临床症状消失、甲状腺肿明显缩小或恢复正常、突眼控制。
（2）血清FT3、FT4和sTSH完全恢复正常至少3个月。
（3）血TSAb浓度明显下降或转阴。
（4）小剂量的抗甲状腺药物（如甲基硫氧嘧啶25—50mg）就能很好地控制症状。
（5）规律、足量、足疗程的治疗，疗程短于6个月的治疗复发率较高。
至于L抑制试验和TRH兴奋试验我们基本不用。
但在临床上极少数GD甲亢患者经规律治疗后，临床症状消失，甲状腺功能恢复正常，但甲状腺肿大、突眼没有或部分恢复，TSAb可持续阳性，此时可嘱患者避免诱因，停药观察，定期复查甲状腺功能。
多数HT患者临床表现为甲减，有少数患者表现为甲亢。
这些表现都是自身免疫反应的结果，与抗体之间的竞争相关。
临床实践中发现，部分患者年轻时表现为甲减，而到了老年时又出现了甲亢。
HT病理改变存在不均一性。
某些部位可能是以淋巴细胞浸润为主，有些部位可能表现为滤泡功能亢进。
患者临床表现的相互转化并不意味着甲状腺组织的病理发生本质改变。
HT甲亢患者多数甲亢症状轻微，少数患者可有突眼，但程度较轻。
摄碘率降低。
可予以抗甲状腺药物治疗，但剂量宜小，否则易出现甲状腺功能减退。
不宜采用放射性碘或手术治疗，否则可出现严重黏液性水肿。
若TPOAb高滴度持续存在，可应用糖皮质激素，泼尼松30mg／d，分次口服，症状缓解后逐渐递减。
病情稳定后可小剂量糖皮质激素应用以抑制免疫反应对甲状腺组织的进一步破坏。
可用泼尼松5mg／d，清晨顿服，疗程视病情而定。
目前常用的治疗GD甲亢的3种治疗方法均不理想。
这促使人们去寻找新的治疗手段。
考虑到GD甲亢或HT甲亢均是免疫失调的结果，因此抑制自身免疫反应可能是治疗本病的有效措施，但具体治疗的策略尚有许多值得研究和探讨之处。
甲状腺功能亢进症伴周期性瘫痪的诊断与处理
甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）伴周期性瘫痪，又称甲状腺毒性周期性瘫痪，甲状腺功能亢进症合并低钾性周期性麻痹，甲状腺功能亢进症合并周期性麻痹，是与甲状腺功能亢进相关的表现为低钾血症和急性肌肉无力的I临床综合征。
甲状腺毒性周期性瘫痪的发生是由于钾突然向细胞内转移所引起的。
抗甲状腺治疗使甲亢得到有效控制后，病情可以缓解。
但未经及时治疗者可死于室性心率失常和呼吸肌麻痹。
甲状腺毒性周期性瘫痪是1913年由北村首先报道的。
研究显示，90％的患者来自于亚洲，大多发生在男性，男女的患病率为20：
1。
日本甲亢伴周期性瘫痪的发病率约为2％，男性高达10％。
国内为3％一6．8％。
美国非亚裔的人群的发病率是亚洲人的1／10（0．1％～0．2％）。
最近有报道，一白人妇女发生了甲状腺毒性周期性瘫痪。
1病因和发病机制
任何引起甲亢的病因都可以引起甲状腺毒性周期性瘫痪，包括Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢、碘甲亢、过度服用甲状腺素和单个的毒性甲状腺腺瘤等。
引起甲状腺毒性周期性瘫痪的确切机制尚不清楚。
但人种和性别的差异可能与HLA抗原亚型的不同有关：
如日本人的HLA—DRw8，新加坡华人的HLA—A2、Bw22、Awl9和B17，中国香港人的B5和Bw46，国内报道HLA—B51是甲状腺毒性周期性瘫痪的易患基因。
其中，日本人的易患基因HLA—DRw8也是高加索人Graves病的易患基因。
造成这种差别的原因可能是，在同样HLA亚型的不同人种的人群中，易患人群的钠钾ATP酶基因发生了变异。
有报道甲状腺毒性周期性瘫痪时，钾离子通道基因KCNE3发生了变异。
目前有学者认为，甲状腺激素能直接刺激钠钾ATP酶，使其活性增加；同时，患者的钠钾ATP酶对肾上腺素的反应性增高，使细胞外K’向细胞内转移，导致低钾血症。
由于本病经常发生于摄人高糖饮食后，其病因可能与糖负荷后，胰岛B细胞分泌功能增强，胰岛素水平增高，使儿茶酚胺介导的K’内流增加及细胞外K’浓度下降有关。
2临床表现
甲状腺毒性周期性瘫痪通常发生于20—40岁男性，84％的病人发生于凌晨1—6时。
夏秋两季多见。
诱因为进食高糖饮食（继发于胰岛素分泌）或运动后。
另外，一些诱因包括：
外伤、寒冷、感染、月经及精神压力。
发作可持续数小时至数日。
肌无力通常最先发生在下肢的近端肌肉并可进一步发展为四肢瘫痪，以下肢瘫痪更为常见，伴有反射消失。
严重时所有的骨骼肌包括呼吸肌均陷入麻痹，而面肌、嚼肌、吞咽肌及眼肌受累较轻。
一般不影响肢体感觉，也不会引起神志障碍。
大约有一半的患者在发作时无甲亢的症状及甲亢病史。
甲状腺可以正常或增大。
甲状腺毒性周期性瘫痪会在发病后数小时到2d内自愈，但并发症如心律不齐和呼吸衰竭可能会致命。
在发作的间歇甲状腺毒性周期性瘫痪患者通常没有神经肌肉症状，并不会有在甲状腺毒性肌病中出现持久的肌无力和肌萎缩。
3诊断和鉴别诊断
需重视以下各项：
（1）四肢麻痹，常发生于进食高糖饮食，剧烈运动或情绪激动后。
病人可有甲亢病史或甲亢临床表现。
20—40岁男性多见。
（2）体格检查可见近端肌肉肌力减弱或消失，偶有呼吸肌运动减弱。
腱反射减弱。
颅神经及感觉不受影响。
可有甲亢的体征。
（3）实验室检查可见血清rr3、丌4增高，TSH下降。
（4）血电解质：
低钾血症是甲状腺毒性周期性瘫痪患者最常见的电解质异常，并且是瘫痪的原因。
可有低磷血症。
发作时患者的血清钙和血清镁一般是正常的。
（5）心电图：
u波是低钾血症的典型表现，可有s—T下移和T波低平。
另外，患者
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