时间序列表格TabularTimeline.docx
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时间序列表格TabularTimeline
時間序列表格（TabularTimeline）
事件發生日期/
時間
事件
補充資料
正確執行
差異或問題
RCA工具
腦力激盪
異常事件/問題/議題:
意見:
RCA工具
無記名團體法（NominalGroupTechnique）
問題:
意見
記分
總分
A
B
C
D
E
F
G
H
RCA工具
差異分析（ChangeAnalysis）
正常程序
實際發生程序
是否發生差異（Y/N）
問題
RCA工具
魚骨圖（Fishbone）
矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
RCA工具
5Why’s
問題描述:
Why?
Why?
Why?
Why?
Why?
反應性屏障分析
（REACTIVEBARRIERANALYSIS）
事件:
（HazardRealized）
何種屏障
屏障是否發揮作用?
（Y/N）
如果沒有，為什麼?
屏障如何影響結果
前瞻性屏障分析
（PROACTIVEBARRIERANALYSIS）
風險（點）
目前的安全屏障
屏障失敗的機會高/中等/低
如何改善
改善所需費用
負責部門或個人
是否需要額外的安全屏障（Y/N）
屏障失敗的機會高/中等/低
如何執行
所需費用
負責部門或個人
RCA工具
行動計畫
根本原因
改善行動
改善層級（個人,部門,機構）
執行者或部門
執行時間
所需資源
成效評估標的
完成簽章
近端原因檢核表
個人因素
內容
生理
一般健康狀況（如營養,飲食,運動,等）
生理疾病（如.視力問題,藥物問題）
疲勞
心理
壓力
特殊精神疾病（如憂鬱症）
心智問題（如.藥物濫用,酒精依賴,疼痛）
動機（如厭倦,自滿,工作滿足感等）
認知問題（如缺乏注意力,分心,成見,等）
社會
家庭/生活方式問題
人格
缺乏自信/自滿
群居性/互動性,獨居性
避險性/冒險性
團隊社交因素
內容
角色認同
Isthereparityofunderstanding
角色的定義是否清楚
角色的定義是否正確被了解
領導統馭
臨床上的領導統馭關係是否有效
管理上的領導統馭關係是否有效
團隊領導者是否稱職
權利義務是否清楚
領導者是否受到尊崇
支持及文化
對於員工是否有良好的支持網絡
對於不良事件的團隊反應
對於爭端的團隊反應
對於新人的團隊反應
團隊開明程度
溝通因素
內容
語言溝通
語意清楚
聲量語調適當
使用正確用語
正確傳達給正確的人員
使用再確認技巧如覆誦
書面溝通
容易閱讀
所有必須之紀錄可即時取得
完整性
摘要正確傳送給所有團隊成員
適當傳達給正確的人員
肢體溝通
肢體語言
工作因素
內容
工作指引/標準作業規範
即時更新/過時
容易取得（如需要時便可拿到）/不易拿到/遺失
內容清楚容易了解/內容含糊不易了解
合用容易遵循/不切實際執行困難
決策輔助
是否容易得到決策輔助如決策支援系統，風險評估工具，資訊系統等
是否容易得到資深或專家的協助
是否容易取得flowcharts和diagrams
資訊是否充足，如檢查結果,歷史資料等
流程或工作設計
該設計是否讓員工容易適時完成
員工是否認同該設計'
每一個步驟是否都能正確執行
教育訓練因素
內容
個人能力
知識
技術
經驗
品質
熟練
再評估
督導關係
是否有督導者
督導者是否可適時提供協助
督導是否適當
教育訓練可近性
在職訓練
危機訓練
團隊訓練
核心能力訓練
複習課程
教育訓練適當性
目標
內涵
方式
時間
設備資源因素
內容
顯示
正確的資訊
一致且清楚的資訊
易讀的資訊
適當的回饋機制
不受干擾
完整性
良好的作業順序
大小適當
值得信賴
有效的安全設計
良好的維護程式
擺設
正確的擺放合於使用
正確收藏
使用情形
容易操作
使用手冊
熟悉的設備
新進設備
標準化
工作條件因素
內容
行政管理因素
行政效率
病歷系統
處方系統
行政系統之可信度
硬體設計
辦公室設計如桌椅高度、隱密性、反光設計、檔案管理設計、儲物設計等
空間設計
環境
清潔
溫度
採光
噪音
人力
人員與病人數比
工作負荷評估
領導統馭
臨時人員
人員流動率
工作負荷與工作時數
輪班情況
工作時間中之小憩
人員與病人數比
加班情形
休閒活動
時間因素
因系統因素導致延遲
時間壓力
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