脑瘤放射治疗-514ppt.ppt

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中枢神经系统常见肿瘤放射治疗规范及进展,北京医院李高峰,中枢神经系统肿瘤组织学分型,一、神经上皮组织肿瘤星形细胞肿瘤星形细胞瘤非典型星形细胞瘤胶质母细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤多形性黄色瘤型星形细胞瘤室管膜下巨细胞型星形细胞瘤少突胶质细胞肿瘤少突胶质细胞瘤分化不良少突胶质细胞瘤室管膜肿瘤室管膜瘤分化不良室管膜瘤室管膜下瘤胚胎性肿瘤髓上皮瘤神经母细胞瘤髓母细胞瘤,混合性胶质细胞瘤少突一星形细胞瘤分化不良的少突一星形细胞瘤脉络丛肿瘤脉络丛乳头状瘤脉络丛癌来源不明的神经上皮性肿瘤星形母细胞瘤极性成胶质母细胞瘤大脑胶质瘤病神经元及神经元一胶质细胞混合性肿瘤神经节细胞瘤分化不良的神经节细胞瘤中枢神经细胞瘤松果体实质肿瘤松果体细胞瘤松果体母细胞瘤,中枢神经系统肿瘤组织学分型,二、颅神经和脊神经肿瘤三、脑膜肿瘤四、淋巴瘤及造血系统肿瘤恶性淋巴瘤浆细胞瘤颗粒细胞肉瘤五、生殖细胞肿瘤生殖细胞瘤内胚窦瘤绒毛膜癌畸胎瘤（恶性畸胎瘤）,六、囊肿和瘤样变七、鞍区肿瘤垂体腺瘤垂体癌颅咽管瘤八、局部扩展性肿瘤副神经节瘤脊索瘤软骨瘤和软骨肉瘤九、转移性肿瘤十、未分类肿瘤,常见颅内肿瘤放疗,低分级胶质瘤高分级胶质瘤髓母细胞瘤生殖细胞瘤原发中枢神经恶性淋巴瘤室管膜瘤,低分级胶质瘤治疗原则,低度恶性星形细胞瘤占成人胶质瘤515%，发病年龄2040岁，75%80%的病人5-10年内转变为高度恶性胶质瘤。

最主要的预后因素是年龄。

儿童10年生存率83%，而年龄大于40岁的平均生存期只有5年。

毛细胞型星形细胞瘤：

WHO级儿童常见，手术容易切除.完整摘除瘤结节及其周围囊,90%可以获得治愈。

部分切除的也有7080%可以生存10年。

术后放疗益处目前不清楚？

对有残留肿瘤的术后放疗可以改善无进展生存率。

化疗不采用。

低分级胶质瘤治疗,星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、少枝-星形细胞瘤等,WHO级术后放疗开始的时间？

Shaw主张术后立即放疗可能效果更好，而且放疗剂量越高则效果越好。

（对于53Gy，小于53Gy，没有放疗三组病人的5年生存率分别为68%，47%和21%。

）但：

三个多中心期临床研究：

EORTC22845:

比较术后立即放疗和观察出现进展或复发后放疗的长期结果：

例数中位无进展生存中位生存5年生存率观察组：

1573.4年7.2年66%54Gy（30f）:

1575.3年7.4年68%PP.0001P=.872结果提示延迟放疗可能对一部分病人是合适的。

低分级胶质瘤治疗,星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、少枝-星形细胞瘤等,WHO级NCCN指南关于术后开始放疗时间的结论：

术后放疗在年轻并且没有更多的预后不良因素的病人当中存在争论。

然而对于老年且经过不完全切除手术的病人，术后应该立即放疗是没有争议的，因为这些病人的预后就像间变的星形细胞瘤一样差。

如果病人一旦选择了延迟放疗，那么术后规律的随访是必须的。

低分级胶质瘤治疗,比较术后放疗不同剂量长期结果：

EORTC22844:

例数5年无进展生存率5年生存率45Gy（25f）：

17147%58%59.4Gy（33f）:

17250%59%无统计学差异NCCTG:

例数2年生存率5年生存率50.4Gy（28f）：

10194%72%64.8Gy（36f）:

10285%64%无统计学差异结论：

1.82Gy/f,总量50Gy,是标准的剂量。

CCNU、PCV化疗并没有得到比单纯放疗好的结果，TMZ还没有期临床结果。

低分级胶质瘤治疗,靶区及照射技术：

T2加权MRI常用来判断侵犯的边界。

CTV定位T2的肿瘤范围外放1-2cm的边界。

应该尽量减少对正常脑组织的照射：

对穿照射不推荐，对于位于一侧的肿瘤，正交照射野可以选择，多个照射野或者三维适形可以选择，立体定向和调强放疗也有被研究。

低分级胶质瘤治疗,NCCN2011版治疗一些建议：

1.争取行肿瘤全切，对于手术完全切除的肿瘤，采用观察的办法也是可行的，对于年龄大于45岁的病人，肿瘤更具侵袭力，所以术后立即放疗被推荐于这组病人。

2.对于仅仅进行立体定向活检，开颅活检或者次全切除的病人，更倾向术后立即放疗，尤其对于那些症状控制不满意的，化疗也可以考虑。

3.随诊中患者应每3-6月行MRI检查，5年以后，延长至每年一次。

一旦复发，推荐对于那些曾经接受过放疗的病人可以采取二次手术+化疗的办法。

对于初次放疗2年以后复发，野外复发或者复发肿瘤较小的，可以采取手术+放疗的办法。

恶性胶质瘤恶性星形细胞瘤anaplasticastrocytoma（AA）胶质母细胞瘤glioblastomamultiforme（GBM）,恶性胶质瘤占胶质瘤的7080%发病高峰45-50岁5年生存率5%周围水肿带中往往能找到肿瘤细胞。

MR在T2加权像中显示的水肿范围常被用来确定放射治疗的照射范围。

超过80%的失败是在原发肿瘤及其周围2cm内。

治疗效果不好（没有解决的医学难题）,恶性胶质细胞瘤预后与RPA分级,预后主要因素为RPA分级,恶性胶质瘤RPA分级（RTOG）,RPA,recursivepartitioninganalvsis（回归分割分析）,恶性胶质瘤剂量效应关系,恶性胶质瘤剂量效应关系,放疗剂量应60Gy。

但大于60Gy,坏死发生率增加。

RTOG7401600多例,研究70Gyvs60Gy,没带来益处。

RTOG8302700多例,期随机研究：

采用每日两次的超分割放疗技术，从64.8Gy,至81Gy,疗效最好组为72Gy,大于72Gy毒性增加。

来自StuppR,etal.的报告NEnglJMed.2005;352:

987-996.LancetOncol.2009;10（5）;459-6685个医疗机构573例患者,随机分为60Gy常规分割放疗组，（RT组）相同放疗方案的同期连续每天TMZ75mg/m2、随后150200mg/m2（连用5天,每28天为一周期,连用6个周期）的辅助性化疗。

（RT+TMZ组）,放疗+TMZ的期临床试验,中位生存期：

RT：

12.1月RT+TMZ：

14.6月P.0001生存率：

2345年RT：

11.2%、4.3%、3.8%1.9%RT+TMZ：

27.3%、16.7%、12.9%9.1%P.0001,放疗+TMZ的期临床试验,MGMT启动子甲基化患者RT+TMZ更容易临床获益。

（MGMT表达阴性）MGMT启动子甲基化缺失的患者不能达到临床水平的改善。

（MGMT高度表达）MGMT（6氧-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶）MGMT可修复被烷基化的鸟嘌呤，阻止DNA交联的形成，降低其细胞毒作用，造成肿瘤细胞耐药。

MGMT启动子甲基化，不能修复化疗诱导的DNA损伤，增强TMZ细胞毒作用,MGMT表达与疗效关系,通过MGMT基因预测RT+TMZ的疗效,回归分割分析胶质瘤MGMT基因启动子甲基化状态与患者疗效显著相关:

MGMT启动子甲基化者,使用TMZ后疗效的提高明显。

国人胶质瘤MGMT启动子的甲基化情况,（来源-北京市神经外科研究所分子神经病理室）,60%GBM患者MGMT基因发生启动子区甲基化,BCNU缓释胶囊手术中植入瘤腔显示出治疗优势,一项32例恶性胶质瘤患者初次治疗时植入BCNU缓释胶囊联合放疗的方法显著改善了预后；另一项关于初次治疗的恶性胶质瘤（240例）BCNU缓释剂与安慰剂的比较研究提示BCNU组相对于安慰剂组提高了平均生存期11.6vs13.9月，并且在治疗后2-3年内可以看到优势。

FDA将BCNU缓释剂手术中植入适用范围扩大到包括初次治疗的恶性胶质瘤（2003）。

欧洲也在2004年做出了相应的调整,间变少枝胶质瘤染色体1p19q缺失患者预后好,对放化疗反应好有两项随机研究显示辅助性PCV化疗延长了存在染色体1p19q缺失患者的无进展生存期。

PCV方案和用替莫唑胺疗效相似。

药物及靶向治疗考虑,1.MGMT启动子甲基化替莫唑胺2.EGFR高表达EGFR抗体h-R3治疗超过半数的晚期恶性胶质瘤，都存在表皮生长因子受体（EGFR）过量表达。

3.VEGF高表达贝伐单抗AVASTIN（复发恶性胶质瘤推荐使用）,恶性胶质瘤治疗,NCCN2011版一些建议：

1.最大限度的切除肿瘤。

2.术中冰冻证实高级别胶质瘤则可以考虑BCNU缓释剂植入。

3.替莫唑胺应用放疗过程中连续用（75mg/m2），放疗结束后继续6个疗程替莫唑胺化疗，150-200mg/m2/d，每疗程前5天用药，28天一个疗程。

4.间变少枝胶质瘤，辅助性PCV化疗延长了存在染色体1p19q缺失患者的无进展生存期。

髓母细胞瘤,占后颅窝肿瘤的40%-50%。

高发年龄：

5-10岁。

脊髓种植性转移率30%35%。

强调诊断治疗程序中脑+脊髓MRI，脑脊液细胞学检查的重要性。

治疗：

手术、放疗、化疗。

5年生存率：

60%-80%。

ChangsTM分期,T1肿瘤直径3cm，位于小脑蚓部，四脑室底或小脑半球T23cm，侵及邻近一个组织结构，部分填充四脑室T3T3a：

肿瘤侵入邻近结构，或完全充满第四脑室，导至脑水肿T3b：

肿瘤位于四脑室底，或脑干，并充满四脑室T4肿瘤侵入三脑室、中脑、或侵入上段颈髓M0肿瘤未浸及脑脊膜，或无血行播散M1显微镜下脑脊液中可发现肿瘤细胞M2肿瘤种植于大脑或小脑蛛网膜下腔肿瘤种植于三脑室或侧脑室M3肿瘤种植于脊髓膜下腔M4转移到CNS以外,ChangsTM分期与风险分期,期别定义期别低风险组1.年龄3岁M02.残存肿瘤1.5cm3病变局限於后颅窝高风险组1.年龄3岁M1-M42.残存肿瘤1.5cm3ChangS分期M1-M4,髓母细胞瘤的治疗,低危组:

占2/31.术后标准的CSI3536Gy,后颅窝5455.8Gy,多中心的长期结果：

EFS60%65%。

毒副作用：

激素缺失、生长发育、智力。

2.减量CSI23.4Gy,不加化疗。

CCG-923/POG8631结果：

有统计意义的种植转移增加，5年EFS52%。

（CCG:

ChildrensCancerGroup）（POG:

PediatricOncologyGroup）,髓母细胞瘤的治疗,低危组:

3.CSI23.4Gy、后颅窝55.8Gy，配合计划性化疗，无进展生存79%（7%）。

（CCG结果）方法：

CSI+长春新碱/周，及随后辅助系统化疗，VCR、CCNU、DDP。

CCG/POG,用CTX替换CCNU,显示效果要好。

方案3，目前是北美儿童髓母细胞瘤标准治疗方案。

髓母细胞瘤的治疗,高危组：

占1/3标准的治疗应为：

S+R+C90年报告的,欧洲多中心（46）期临床结果提示,化疗的加入可以改善无瘤生存率,尤其是T3-4、及有明显残留病灶，差异更显著。

放疗剂量：

M1:

CSI3536Gy,PFI55.8Gy。

POG9031期结果，5年EFS65%，M23:

CSI40Gy+5Gy（转移结节），PFI55.8Gy,髓母细胞瘤的治疗,高危组：

后颅窝照射,有条件的应采用3DCRT或IMRT技术。

化疗：

放疗期间单药VCR,放疗后8个周期VCP方案。

TMZ进入研究。

小于3岁的儿童，可在术后1年或更长时间内化疗，然后放疗，延长脑组织发育时间，目前研究结果支持。

全中枢照射的固定（俯卧位）,俯卧位脊髓照射以电子束为主,小儿全中枢照射的固定（仰卧位）,头部野与脊髓野的衔接，注意避开牙齿！

中枢神经系统生殖细胞肿瘤,生殖细胞瘤（Germinoma）非生殖细胞瘤的生殖细胞肿瘤NGGCT（Non-GerminomatuosGermCelltumor）:

畸胎瘤，绒癌，卵黄囊/内胚窦肿瘤，胚胎癌，混合型。

生殖细胞瘤,亚洲发病占儿童CNS肿瘤1518%，1012岁高发。

脑室松果体区是常见部位，其次是鞍上区。

脑+脊髓MRI必须。

血清、脑脊液的肿瘤标记物（-HCG,AFP,CEA等）。

脑脊液细胞学检查。

生殖细胞瘤（Germinoma）的治疗,1.标准的CSI30Gy,原发灶4550Gy。

5年无病生存率可达90100%2.单发病灶，无脑脊膜转移。

（脑+脊髓MRI必须检查）全脑或脑室照射3036Gy+局部推量1420Gy，失败率仅05%,目前被推荐。

以脑室照射最被推荐。

3.单纯原发灶扩大照射目前不被推荐，尽管有作者报告成功率很高。

生殖细胞瘤（Germinoma）的治疗,4.单用化疗无病生存率4050%，不被推荐。

5.以铂类为基础化疗及随后减少照射体积和剂量的放疗5年无病生存可达9096%，适用于10岁的儿童。

6.多发病灶或有脑脊膜转移病例，通常观点是CSI,及对转移灶的补量照射。

北美学者推荐，先两个周期化疗，然后行CSI+局部及转移灶的补量。

生殖细胞瘤（Germinoma）的治疗,7.脑室照射要用4野技术，否则和全脑照射体积相近，最好用IMRT技术。

8.Germinoma高度敏感，单次剂量可采用1.5Gy/次。

9.诊断性放疗1020Gy,肿瘤体积缩小50%以上，可以认为纯生殖细胞瘤。

10.有争议的意见：

CSI可以执行21Gy,原发灶30Gy。

鞍上区与松果体区生殖细胞瘤,生殖细胞瘤（Germinoma）的治疗,疗前,疗后,CSI30Gy,局部50Gy,生殖细胞瘤脑室不同技术照射,RT对穿,IMRT,1.男多于女32:

1,好发部位:

幕上、脑室旁、小脑、脑干等。

2.病理：

B细胞性占96%以上，T细胞4%，弥漫大细胞占62%。

3.约50%患者存在多灶性。

原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,4.影像：

肿瘤多位于靠近脑表面或室管膜近中线部位，边缘清楚。

T2WI见肿瘤明显水肿。

淋巴瘤以团块样增强为主，“握拳”样增强次之。

位于脑表面是需与脑膜瘤鉴别。

MRS能很好的鉴别淋巴瘤和胶质瘤，NHL高脂信号，高Cho/Cr值。

原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,1.治疗：

外科明确诊断，活检（立体定向活检）,不推荐大手术,广泛切除可能生存率低。

2.化疗：

化疗进展快，公认的治疗方案是：

由原来的全脑放疗辅以化疗，转为先行大剂量MTX为主的化疗，加放疗。

次序的改变，使得平均生存率由1年增加到3年以上，5年S2540%先放后给与MTX增加了脑白质病发生率升高。

MTX35g/m2,23个周期后开始放疗全脑3640Gy/20f，局部酌情推量至56Gy,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,NCCN指南关于放疗和化疗的时间安排的描述：

放疗前化疗一些理论支持先化疗后放疗，因为1.甲氨蝶呤和顺铂等产生较轻的神经毒性。

2.先化疗可能需要较少的化疗药物，因为肿瘤破坏了血脑屏障，如果相反的先放疗，肿瘤受到一定抑制，血脑屏障得以修复，接下来化疗药物便难以进入。

3.先化疗有利于判断肿瘤对化疗的反应程度。

原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,3.放疗：

单纯放疗预后不好，复发快。

对于情况较差的患者如KPS评分较低（40），或者肌酐清除率较低（50ml/min），推荐全脑放疗以缓解症状，改善生存。

RTOG研究全脑40Gy,局部60Gy,与以往全脑4550Gy,局部65G比局控率和生存率没有下降。

中位生存期：

11.6个月2年存活率：

28%对于MR检查发现有脊髓转移或脑脊液阳性的应行全中枢照射。

原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,NCCN指南关于放疗部分的描述：

人们对脑原发淋巴瘤放疗的认识是逐渐完善的。

之前认为这类肿瘤是放疗敏感的，可以在3000-5000cGy放疗后达到CR或PR。

然而，结果是效果不佳，病人常在几个月复发。

于是RTOG进行了剂量研究，41例淋巴瘤病人全脑放疗DT4000cGy后受累野加量照射DT2000cGy，结果中位生存仅12.2月，常常复发在加量过的部位。

高剂量放疗的局限同样也被其他一些学者认同。

因此，目前原发中枢淋巴瘤建议剂量DT24-36Gy（全脑），常规分割，无需补量。

对于年龄大于60岁的病人应慎用放疗以避免放疗毒副作用，对于眼部淋巴瘤的病人，可以考虑放疗，另外眼内化疗也可能有效。

原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤,激素治疗激素治疗可以很快的改善肿瘤的CT，MR表现。

但对还未确诊为淋巴瘤的病人，在获得病理标本之前不用或者慎用激素。

激素不仅能够改变淋巴瘤的MR，CT的表现，而且可以影响其病理诊断，也可以改善KPS。

对于临床症状进行性加重，必须激素治疗的病人，激素治疗是合适的。

1占儿童颅内肿瘤的510%，成人占其颅内肿瘤的1.8%。

2.可以发生在脑室系统及脊髓任何部位，2/3位于脑室。

3.CSF及种植转移率510%。

4.治疗：

强调手术切除彻底程度，对生存率影响大，必要时应考虑二次手术。

室管膜瘤,幕下占2/3,5.术后放疗：

局部治疗为主，无论是分化好、坏，及是否在幕上还是幕下。

（复发多数在瘤床附近）分化好：

瘤床+1cm=CTV,剂量5459.4Gy。

3年EFS90%分化差：

瘤床+1.5cm=CTV35年DFS3045%6.CSF阳性、MRI发现有种植转移，CSI为标准治疗，另加上对种植灶的补量。

室管膜瘤,研究结果显示：

治疗失败最早出现在局部，没有局部失败时，脊髓种植也不常见。

高分级室管膜瘤用局部放疗或颅脊髓轴放疗的失败方式相似，而且脊髓转移不可能用放疗预防。

结果是常规使用全脑放疗，或颅脊髓放疗都不会改进生存率。

局部放疗剂量一般为54-60Gy。

室管膜瘤,后颅窝发生的室管膜瘤，特别注意上颈髓，因为有10%30%的肿瘤可能通过枕骨大孔散到上颈髓。

有中枢轴播散的病人（MRI对比增强检出病灶，或CSF细胞学阳性），或有较高的CSF播散风险的室管膜瘤，脑室内较大肿瘤患者，先予颅脊髓放疗36-40Gy，单次剂量1.6-1.8Gy，再对肿瘤局部补量到总剂量50-54Gy。

室管膜瘤,室管膜瘤的化疗不作为常规推荐，辅助化疗的试验没有改进生存率，放疗与化疗同时或序贯使用也未见好处。

室管膜瘤,谢谢,