医院手术安全核查制度.docx
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医院手术安全核查制度
手术前准备管理制度
术前准备：
1.凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。
准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、梅毒抗体）。
2.择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。
3.手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：
病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。
如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。
4.主管医师应做好术前小结记录。
中等以上手术均需行术前讨论。
重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须记录在术前讨论记录本及病程记录内，并上报医务科或业务院长审批。
5.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。
重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科。
6.手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。
所有医疗行为应在病历内有记录。
如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
7.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
8.手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。
9.手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术，患者或家属的相关解释说明以及沟通工作由临床手术医师负责。
10.医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。
病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家属保管。
11.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。
12.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在手术护理记录单背面。
13.术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》，通知麻醉科准备字体回收血设备。
14.手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。
15.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。
16.应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，术前需要麻醉会诊的，临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。
麻醉科和手术室应加强监管力度，做好记录，及时上报。
如有违反上述规定的，报医务部处理。
术前讨论制度
术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。
通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。
同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
一、术前讨论的形式
所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。
术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。
（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持。
病例选择：
1.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；
2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；
3.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；
4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；
5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；
6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；
7.有教学、科研意义的手术；
8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。
（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。
二、术前讨论完成的时限
（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。
（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。
三、术前讨论程序
（一）科内术前讨论
1．参加人员：
科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。
2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。
3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。
4．讨论内容包括：
进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等。
5．主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。
6．经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅、签字。
同时，将讨论结果简要记录于《术前讨论记录表》中，上级医师审阅、签字后夹入病历。
7．夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。
涉及到多科室的病例，可请二线行政值班领导协调解决。
（二）院内术前讨论
1．院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。
2．参加人员：
提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。
提请科室的其他医师均应参加讨论。
3．经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。
参与人员应基本取得一致意见。
主治医师将各学科意见详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，请上级医师审阅、签字。
同时，将会诊结果简要记录于《术前讨论记录本单》中，上级医师审阅、签字后同时与运行病历并存。
4．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请二线值班行政领导予以协调。
四、患者病情交代问题
（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。
（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。
（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。
术前讨论记录单
科室：
床号：
住院号：
病人姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
入院诊断：
术前诊断：
手术指征：
术前准备：
特殊器械及其它：
手术方式：
麻醉方式：
术中可能发生的问题及其对策：
讨论意见：
手术主刀：
助手：
讨论主持人：
参加人签名：
记录签名：
审签医师：
时期：
讨论日期：
手术过程管理规范
1.凡需住院手术的患者,应做好手术前各项检查,明确诊断,选择好手术适应证后,方可决定手术,科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。
2.手术前,负责医师填写好手术知情同意书（协议书）,患者填写委托书者,可由被委托人签署。
患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医务处或总值班,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。
3.凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。
4.重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾和市、县级领导手术,均应采取慎重态度,填写特殊手术申请报告单报医务处,经院领导审批后方可实行。
此类手术必须进行术前讨论,由科主任或主任（副）医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。
讨论内容由负责医师记入病历,并报告医务处,必要时医务处派人参加术前讨论。
5.择期手术，手术前1天,患者完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手术后，手术医师填写手术通知单,科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。
6.急症手术,负责医师填写急诊手术通知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术,不准无故刁难、推脱或拒绝。
7.术前麻醉师必须检查手术患者,如术前准备不符合麻醉要求,麻醉师有权决定延期手术。
8.进修医师及学生参加的手术,必须有本院医师参加并负责进行指导,手术中出现的任何问题,均由本院医师负责。
9.参加手术人员要严格执行手术室的各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。
对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。
10．手术中,术者和助手应密切配合。
参加手术人员在术中对患者应高度负责,不得谈论与手术无关的话题,在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。
台上会诊时,有关人员应随请随到,如发生意外,台上和台下医务人员要积极采取措施,由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。
手术当中主刀或助手发生意外（如晕倒等情况）,由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。
11.严格执行查对制度,防止差错事故。
缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。
手术结束,要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。
12.一般患者手术后由手术室医师、麻醉医师、手术室护工一同送回病房,如需复苏的术后患者，麻醉医师决定进行麻醉复苏室观察。
手术医师应开好术后医嘱,并向病房值班人员交待注意事项。
13.手术后,麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项,当面测血压、脉搏、呼吸。
手术部位识别标示制度与工作流程
为了确保手术患者的医疗安全防止手术过程中患者及手术部位
出现识别差错。
特制定本制度与流程。
一、涉及有双侧、多重结构手指、脚趾、病灶部位、多平面部
位脊柱的手术时，对手术侧或部位应做标记。
二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手
术过程管理规范》。
三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目
的。
四、手术患者在离开病区到手术室前经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体
表标识、标示并与患者或家属共同确认及核对。
五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示若无标示禁止将
患者接到手术室。
六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前严格遵守《查对制度》同时必须查看即将手术的患者身体切口位臵是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。
若无标示或标示与手术部位不一致麻醉医生拒绝为患者进行麻醉
手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。
手术部位识别、标识工作流程图
手术室查对制度
一、接病人查对制度
1、术前一日根据手术通知单，填写病人登记本，核对病人科室、床号、姓名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。
2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士（值班护士）共同核对病人病历、手链等并查看皮肤情况，双方认可后签名。
3、护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。
正确无误等待手术。
二、手术病人查对制度
1、手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。
方可进行手术。
2、用药查对
（1）按医嘱及时用药。
（2）用药前三查七对：
三查即用药前查、用药中查、用药后查。
七对：
对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。
用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。
瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。
袋装液体查包装袋有无渗漏。
（3）各种用药后空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。
三、送病人查对制度
1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。
2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。
四、输血查对制度
1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。
2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后24小时。
3、输血过程中严密观察病人有无输血反应。
手术安全核查与手术风险评估制度与流程
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：
由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
手术安全核查表
科别：
患者姓名：
性别：
年龄：
病案号：
麻醉方式：
手术方式：
术者：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：
是□否□
麻醉知情同意：
是□否□
麻醉方式确认：
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：
有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：
麻醉医师签名：
手术室护士签名：
手术风险评估
1、手术风险标准依据
（1）手术切口清洁程度。
（2）麻醉分级。
（3）手术持续时间这三个关键变量进行计算的。
定义如下：
1）手术切口清洁程度
手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：
I类手术切口（清洁手术）：
手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍
II类手术切口（相对清洁手术）：
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者
III类手术切口（清洁-污染手术）：
开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口
IV类手术切口（污染手术）：
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管
2）麻醉分级（ASA分级）
手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级）。
P1：
正常的患者；
P2：
患者有轻微的临床症状；
P3：
患者有明显的系统临床症状；
P4：
患者有明显的系统临床症状，且危及生命；
P5：
如果不手术患者将不能存活；
P6：
脑死亡的患者
3）手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：
即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”
2.手术风险分级的计算
手术风险分为四级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级
表1：
分值分配
分值
手术切口
麻醉分级
手术持续时间
0分
I类切口、II类切口
P1、P2
未超出3小时
1分
III类切口、IV类切口
P3、P4、P5
超出3小时时
表2：
手术风险分级计算举例
项目
病人甲
病人乙
病人丙
类型
评分
类型
评分
类型
评分
麻醉分级
P3
1
P4
1
P1
0
切口清洁度分级
II类
0
III类
1
IV类
1
手术时间
否
0
是
1
否
0
手术风险分级NNIS
1级
3级
1级
手术院感风险评估表
区域划分：
□规范□欠规范更衣流程：
□规范□欠规范
更衣流程：
□规范□欠规范人员外出更衣：
□是□否
手术室环境因素
空气：
门户过多开启□是□否人员走动频繁：
□是□否
连台手术之间消毒：
□是□否
物表擦拭：
□1次/每日□2次/日污染后及时处理：
□是□否
术前处置
备皮方式：
□清洁□刮毛
开放性伤口：
□是□否
外科洗手
洗手时间：
□﹤5分钟□﹥5分钟
手刷、擦手巾高压灭菌：
□是□否
外科手消毒剂：
□合格□不合格
术前住院时间：
﹥5天﹤5天
手术时间：
﹥3h例数例
术前用药：
2h﹤用药时间﹤0.5h例
术区皮肤消毒情况
消毒范围：
□规范□欠规范
皮肤消毒剂：
□合格□不合格
无菌技术操作
规范穿手术衣、戴手套：
□是□否
术野清洁干燥：
□是□否
污染标本分开放置：
□是□否
手套破损及时更换：
□是□否
器械清洗流程：
□规范□欠规范器械灭菌：
□合格□不合格
内镜消毒：
□规范□欠规范包布清洗：
□1次/周□/1次月
外来器械清洗灭菌流程：
□规范□欠规范
评估日期：
评估者：
科室负责人：
升级会员 