我国城乡资源优化配置问题研究1.docx

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我国城乡资源优化配置问题研究1

　　　　西安交通大学　

我国城乡资源优化配置问题的研究

课程：

卫生经济学

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摘要：

目前，我国卫生资源在城乡之间分配不公平是卫生资源分配不合理的一个突出表现，是当前医疗卫生事业改革面临的一个重点问题。

这不仅有损于公平和效率，同时偏离城乡统筹、城乡和谐发展的轨道，与党在十七届三中全会中提出的“城乡经济社会发展一体化”重大战略部署相背。

所以优化城乡卫生资源配置已成为我国卫生事业改革的重要方面，也是改变看病难、看病贵的重要途径。

本文立足于城乡卫生资源配置不平衡的事实，从卫生经济学的角度出发，对城乡卫生资源优化配置进行研究，以期构建我国城乡卫生资源优化配置的理论框架，完善有关卫生资源配置的基本理论研究，对我国城乡卫生服务一体化及医疗体制改革实践提供科学的政策建议。

关键词：

城乡；卫生资源；优化配置；公平；效率

Abstract：

Atpresent,itisquiteobviousthereistheunfairdistributionofurban-ruralhealth

resourcesinChina.Itisoneofthemajordifficultiesinhealthcarereform,whichisnotonlydoingharmtofairnessandefficiency,butalsonotinaccordancewithcoordinateddevelopmentandharmoniousdevelopmentofurbanandruralareas,andagainstthestrategicplan,urban-ruralintegrationofeconomicandsocialdevelopment,raisedattheThirdPlenarySessionoftheEleventhCPCCentralCommittee.Therefore,optimizingthedistributionofurban-ruralhealthresourceshasbecomeanimportantpartofChina'shealthcarereform,andisalsoanimportantwaytoovercomethedifficultiesofhighcostofmedicalservice.Fromtheperspectivesofeconomics,andcloselyrelatingeconomictheories,charactersofhealthresourcesandthefactoftheregionaldevelopmentinChina,thispaperistodoanoverallandsystematicresearchontheoptimizationofurban-ruralhealthresources,inordertoconstructthetheoreticalframeworkofoptimizingthedistributionofurban-ruralhealthresourcesinChina,tocontributetothebasictheoreticalstudyofthedistributionofhealthresourcesandtoproposescientificsuggestionsforurban-ruralintegrationofhealthcareandhealthcarereform.

Keywords:

urban-ruralarea,healthresource,optimaldistribution,fairness,efficiency

正文：

卫生资源是卫生工作发展的基础因素，在防病治病、公共卫生宣传和教育中卫生资源提供了人力、物力、财力的支持和保障，在我国医疗卫生事业的改革和发展中一直起着关键的基础性作用。

如何公平、合理分配与有效利用医疗卫生资源，关系到一个国家或地区居民的健康水平和资源利用效率，是当今世界各国共同关心的战略问题。

由于我国城乡的“二元”结构，城乡之间不仅仅存在经济差距，包括医疗卫生方面的差距也越来越大。

所以，实现人人享有基本的医疗卫生服务的目标并不能一蹴而就，还需要破解众多现实问题。

当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不相适应的矛盾还比较突出。

城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。

其中，我国城乡各级医院医疗资源配置的不合理和利用的低效率已成为不争的事实。

如何通过有效的机制设计均衡配置卫生资源，提高医疗的公平性，既是破解“看病难、看病贵”的关键，也是推动城乡医疗保障一体化改革的有效举措。

在我国市场经济改革前后，城乡之间卫生资源的配置状况呈现了不同的特点。

在建国初计划经济时期，我国城乡卫生资源配置完全是计划调节。

我国建立了城市公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗为主的医疗保健制度。

农村卫生经费的来源有两个渠道，一是来自于农民合作医疗的筹资，是来自于集体经费中的划拨，卫生员的报酬通过记工分从生产队领取。

中国政府用不到世界3%的卫生资源解决或部分解决了世界22%人口的健康问题，一度被WHO作为发展中国家卫生保健的范式。

随着改革开放的推进，八十年代以来，我国政府逐渐放弃履行提供公共卫生服务的职责，转而在卫生服务领域引入了市场机制。

尽管这样做的目的为了解决卫生筹资和成本控制等问题，但结果却导致了城乡卫生资源配置差距不断扩大。

在市场机制下，资源配置趋向于购买力强的地方。

所以城市聚集了越来越多的卫生资源，而大部分农民没有医疗保障。

农民卫生机构日益为利益所驱动，大部分村卫生室私有化，由于农民收入水平低，购买力弱，卫生资源也就越来越稀缺。

据全国调查资料表明，80%的卫生资源集中在城市。

在农村，许多医疗卫生从业人员素质不高，业务水平低下，医疗设备简陋。

相比较而言，绝大多数高素质医生和高质量的医疗设备，均集中在城市，造成城乡卫生资源两极分化。

目前，中国大城市的卫生资源配置无论在总量还是在质量上都接近发达国家；而农村很多地区还处于“缺医少药”的境地，计划经济时期建立起来的“三级”卫生服务网络由于缺少必要的经费正在日渐衰落，农民对卫生服务的可及性差距正在拉大。

对此，党中央、国务院早在1997年的全国卫生工作会议上就指出[1]：

“城乡之间以及不同地区之间医疗卫生条件和健康水平差距有进一步拉大的趋势，这是一个十分值得重视，需要认真研究解决的问题。

”

世界卫生组织在第53届卫生大会上发表了《2000年世界卫生报告——卫生系统：

改善绩效》，在对全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对其进行了排名。

结果中国在“卫生筹资公平性”方面，排名188位，倒数第四，被列为卫生系统“卫生筹资”最不公平的国家之一。

这个结论在我国学术界和政府部门都产生了极大的震动。

资源配置的不合理，一方面使得医疗条件较差的区域内的病人为了获得较好的医疗条件盲目地向城区流动，加剧了城区看病难,看病贵的状况；另一方面，社区、农村医疗条件较差的卫生机构因不能满足人们基本的医疗卫生需求而门庭零落，无人问津，使本来并不充足的卫生资源又被闲置，效益受损。

这种恶性循环的结果造成了卫生资源的浪费，进一步加剧了医疗服务的供需矛盾，也不利于“人人享有卫生保健目标”的实现，并最终有损公众平等就医权的享有，影响医患关系的和谐。

优化城乡资源配置既是我国卫生事业改革的重要方面，又是改变看病难、看病贵的重要途径。

就城乡之间卫生资源配置来说，是一项复杂的系统工程。

卫生资源配置涉及到卫生机构的数量、结构、布局，卫生资源（主要是人力资源、床位资源及大型医用设备资源等）的数量和质量，卫生经费的配置、管理体制等问题。

必须结合区域特点，从区域经济状况、社会发展、文化及人群的卫生服务需求等特征出发，合理的配置卫生资源，从而得到资源的优化配置，最大限度地发挥资源的使用效益。

下面我们就具体的来分析：

（一）造成这种局面的原因：

1、城乡“二元”卫生体制是造成城乡卫生差距的总根源。

二、“重城轻乡”，区别对待，是造成城乡卫生差距的重要原因。

国家实施重城轻乡战略的同时，还实施了以经济增长为目的忽视社会领域发展的战略，对地方政府考核实施标准就是该战略的具体体现，不产生短期经济增长的卫生医疗服务理所当然不会被地方官员关注。

这固化了己有的城乡卫生医疗服务差距，使城乡卫生医疗资源二元结构、城乡卫生规划二元机构更加凸现。

三、医疗卫生管理体制不健全造成我国卫生资源配置缺乏监管

1条块分割的管理体制导致卫生资源的重复配置和利用上的浪费2政府间“分灶吃饭”、“分级自筹”的卫生投入体制导致卫生资源配置的不平衡3行政监管职能缺位进一步激化了医疗领域原有的矛盾。

四、卫生体制的市场化改革进一步加剧了卫生资源分配中的“马太效应”

在利益动机的激励下，各级卫生机构由过去的分工合作、相互配合变成了相互竞争的关系。

在缺少“第三方”制约的情况下，卫生资源流入“效益”比较高的城市和高端服务领域。

从供给角度看，商业化、市场化改革不但使医疗领域基本不存在进入壁垒，而且医疗机构的行为完全是经济行为，其进入区域主要取决于足够的可以实现的医疗需求。

农村相对于城市地广人稀、消费能力有限，直接导致了农村医疗服务供给绝对不足和相对下降，医疗卫生服务的普及性大打折扣。

尤其是预防保健、基础医疗供给的不足，大大降低了农村的医疗卫生的普及性。

五、政府在医疗卫生事业方面的责任弱化

1政府用于医疗卫生方面的财政支出比重下降，政府在社会卫生事业中扮演的角色弱化2有限的医疗资源配置不合理，高等级医院较基层卫生服务机构、城镇医疗机构在卫生费用构成中占有更大的份额。

六、城乡医疗保障体系的差异

我国现阶段的医疗保险制度主要包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村合作医疗三大体系。

总体上看，现行社会医疗保障制度与社会各阶层的期待还有较大差距，这三大体系在制度设计（包括筹资水平、保障模式、补偿水平、管理模式）上，带有明显的城乡二元化的色彩，在管理运行方式等方面均存在较大差异，造成管理资源的极大浪费。

（二）我国城乡卫生资源优化配置的目标模式选择

当前中国卫生事业的发展模式正面临方向性的选择，个人认为还是要遵循卫生事业发展的基本规律，走适合中国国情的卫生发展道路。

卫生资源优化配置是一项复杂的社会系统工程，实现卫生资源优化配置需要政府和社会有关方面的共同参与。

从政府角度，应考虑教育、文化、体育、卫生等领域的资金分配。

从卫生部门角度，则应考虑医疗、预防、妇幼、医学教育、计划生育等专业的资源分配。

同时，还应考虑城市与农村、发达地区与欠发达地区、尤其是贫困地区卫生资源的分配，应注重对弱势群体的优先照顾。

卫生资源优化配置就是要按公平、合理和最优规划配置卫生资源，把有限的卫生资源配置到最需要、最能发挥利用效率和取得最大社会经济效益的地方。

它有三层含义:

一是不浪费资源，指技术效率、经济效率和规模效率；二是以最低成本生产每一种产品，指具有成本-效果；三是生产人们赋予价值最高的产品类型和数量，即配置效率。

实现卫生资源配置最佳化和效益更大化是卫生资源优化配置的核心和目标。

基于我国当前城乡卫生资源配置的现状，按照卫生资源优化配置的目标要求，我们应从增量和存量两方面进行城乡卫生资源的优化配置。

我国城乡卫生资源配置中的问题产生原因是多方面的，解决这个问题的方法也应是综合的、系统的，涉及卫生财政体制、卫生人力资源配置、医疗卫生体系、医疗保障制度等制度、体制方面的完善和变革。

对此应通过四个路径来实现城乡卫生资源优化配置的目标:

1.健全合理的卫生财政制度是实现城乡卫生资源优化配置的前提。

2.合理的卫生人力资源配置是实现城乡卫生资源优化配置的关键。

3.完善合理的医疗卫生服务体系是实现城乡卫生资源优化配置的基础。

4.健全的医疗保障制度是实现城乡卫生资源优化配置的制度保证。

人类社会发展到今天，资源配置的方式主要有计划方式和市场方式两种。

从历史的经验教训来看，计划方式是有利有弊的，因为人的需求是各不相同，千变万化的，要实现社会全面的公平合理，必须有市场的参与，对资源配置进行调节。

但是由于卫生资源关系到人民群众的身体健康，不能仅靠市场配置，因为市场经济的运行虽然能够促进资源的合理和优化配置，提高经济效率，但它并不直接关注社会公正，甚至还会带来两极分化。

根据国家干预主义理论，市场经济条件下政府职责可归纳为经济调节、市场监管、社会管理、公共服务四个方面。

在卫生医疗领域，概括起来，政府的卫生医疗责任主要是基本需求的保障者、制度的提供者和市场的监管者，也可以将政府职能归并为公共筹资与服务、市场监管两大基本职能。

以下具体来说:

1政府的筹资和分配职能

（1）加大公共卫生投入

（2）增加对农村尤其是贫困地区和基层卫生机构的投入；2政府的市场监管职能

（1）拓宽融资渠道，积极推进公立医院改革：

积极推进公立医院改革;鼓励和引导社会资源投资，拓宽融资渠道

（2）健全医疗保障制度，承担购买职责（3）第三方监管职责由于医患双方信息的不对称，由于医疗服务领域存在大量的市场失效，由于卫生服务是关系人民生命安全、专业技术性很强的工作，政府对服务提供者的监管任务越来越重。

深化政府卫生行政管理体制改革，要求政府应着重围绕构建责任政府、服务政府、法治政府展开，建立起符合市场经济规律的第三方监管体系,或者说政府对医疗卫生事业的直接管理模式要转变为间接监管模式（4）立法推动责任。

从目前我国城乡统筹的时代背景出发，认为统筹城乡卫生资源就是把城乡作为一个不可分割的整体，通过建立一整套有利于促进城乡医疗卫生服务一体化的制度支撑系统，通过加大对农村的扶持力度，通过城市卫生资源向农村的辐射、转移、延伸等方式对城乡卫生资源进行优化合理的配置，逐渐缩小城乡之间卫生资源配置的差距，最终实现城乡卫生服务一体化。

近年来各地紧紧围绕整合医疗卫生资源、提高配置效率、促进均衡发展，积极改革创新，探索出了医疗卫生资源统筹配置改革的多种模式。

有以下几种模式：

1医院集团化模式2镇（乡）村两级医疗资源一体化模式3市（区）、镇（乡）村三级医疗资源一体化模式4医院——社区双向转诊模式5企业医院属地化重组模式6援助合作医疗模式7帮扶模式。

以上是目前我国存在的主要几种医疗资源的整合模式，虽然都不乏成功的例子，但是也存在不少问题。

在具体的整合过程中，往往受多方面因素的影响，比如政府卫生资源再投入问题、城镇居民的医疗保障问题、企业所有权问题、经济和社会效益问题、社会公平问题等等，只有在制定区域卫生规划的大前提下，做到具体问题具体分析，才能构建适应新时期形势发展的新型的医疗卫生服务体系。

（三）构建新型城乡医疗卫生服务体系

中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出，到2020年覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。

建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务体系，是实现人人享有医疗卫生服务目标的重要举措。

提出[2]医疗服务体系发展和改革的目标进而提出相适合的建议，是加快城乡居民医疗服务体系建设，更好地满足城乡居民的医疗卫生服务的客观要求。

一、城市卫生服务体系的构建

城市医疗卫生服务体系是为满足广大人民群众对医疗服务多层次需求而在城市区域设置的各种医疗机构组成的服务体系。

按照新型城市医疗服务体系两级发展要求，在总体规划的过程中，要有步骤地将现有的医疗卫生资源分别列入各自两级。

在城市要逐步构建以医疗中心和社区卫生服务机构为主体的二级结构，建立起分工合理、双向转诊的新型医疗卫生服务体系。

1.明确各级医院的功能和职责，优化布局和结构。

应根据现有资源条件,在市、县（市）及以上区域，设置和完善不同功能分类的综合医院、专科医院和社区医疗中心，完善基本医疗服务网络。

明确各级医院的职责及其承担的医疗任务，取消低级医院向高级医院进级的制度；根据服务人口、服务半径，所在地交通条件等客观条件，布局和规划医疗服务机构，打破行政隶属关系，避免重复建设和资源浪费。

在卫生资源优化配置过程中[3]，应该对不同级别和不同类型的医疗机构实行市场定位。

市场定位的基础根据医疗卫生服务产品属性确定：

首先要明确将那些主要承担基本医疗任务、代表区域医疗水平、在医疗服务体系中起重要作用的医疗机构由政府继续办好，以充分发挥区域医疗中心在主导基本医疗服务、调控服务市场、平抑服务价格等方面的功能。

2.鼓励社会力量参与医疗卫生事业建设，推进公办医疗机构运行机制改革。

3.实施重心下移，发展城市社区卫生服务。

基本医疗和公共社会服务的主要承担者应该来自作为公益性、非营利性的社区卫生服务机构。

当前，城市社区服务的重点应该是：

逐步承担起居民健康“守门人”的职责，坚持主动服务、上门服务，转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平。

进一步强化社区卫生服务为社区居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术“六位一体”的综合卫生服务。

在技术指导、人才支持、诊疗服务、人员培训等方面与综合性医院、专科医院建立有效合作机制，逐步建立和完善双向转诊制度。

二、农村卫生服务体系的构建

按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，“农村医疗卫生服务体系是以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。

县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。

”当前农村卫生服务体系建设的重点是，“有条件的农村实行乡村一体化管理。

积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。

三、在构建新型城乡医疗卫生服务体系中应重点关注和解决的问题

1、整合城乡卫生资源，实现资源最有限利用

鉴于我国现行“管办不分”的医疗卫生体制对市场声誉的挤出，制度设计的前提就是对公立医院实行市场化改革。

通过组建医疗集团彻底解除卫生行政部门与国有医院的“父子关系”，正真做到“政事分开”、“管办分离”，以恢复被扭曲的市场声誉，重塑信号发送机制。

逐步探索城乡卫生资源的多种整合模式，各类医疗机构可以通过合作、合并、组建医疗服务集团的方式进行整合，克服各自为阵的局限性。

在集团内部实现病人分流，技术、设备和信息的共享，鼓励人才的合理流动。

在这个过程中政府的作用在于合理的指导和鼓励。

2、加强区域卫生规划

区域卫生规划是世界卫生发展的先进思想和科学的管理模式，它以优化配置区域卫生资源为核心[4]，围绕区域人群健康目标，对区域各项卫生资源规划总量、调整存量、优化增量、保证质量，促使有限的卫生资源得到充分利用，实现医疗卫生资源的提供与居民医疗卫生需求之间的供需平衡。

在我国实施区域卫生规划的主体被界定为地级市政府，由地方政府部门对区域内医疗资源进行全方位规划。

区域卫生规划的重点或核心是如何合理配置卫生资源。

就是对存量卫生资源实行横向调整和纵向调整，对机构实行“分、停、并、转”，以提高资源利用率。

一是使资源结构向预防、保健倾斜，强化预防保健工作；二是重视资源纵向调整，向农村、基层社区倾斜，建立和健全社区卫生服务，有效、方便地满足大多数人的最基本的卫生服务需求，真正把保护健康的工作做到基层。

3、建立完善的双向转诊制度

指的是在基层和社区卫生院，由于设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊和危重的病人转移到上一级的医疗机构进行治疗。

上一级医院对诊断明确、经过治疗后病情稳定转入恢复期的病人，确认适宜者，将重新让患者返回所在的基层和社区卫生院进行继续治疗和康复。

我国双向转诊工作尚处于起步阶段，仍然存在问题，如双向转诊能上不能下；重形式不重实质；一体化程度低；缺乏统一的标准、制度和监督机制；现行的双向转诊缺乏纵向完整性，导致记录缺乏，社区居民得不到持续的资料，相同的数据在多个地方复制，而社区卫生服务中心无法分享等。

4、加强管理与监督，提供有效的医疗卫生服务

卫生执法监督是建立基本医疗卫生制度的重要的保障。

为了给各项制度的推进创造良好的条件，保证卫生监督执法的有效性，在对公立医院和医疗服务市场进行监管过程中，一定要保证执法监督到位。

政府的监督与管理主要体现在，一是政府要建立多层次的监管体系，确保医、患、保三方的合法利益；二是对医疗机构来说，要建立严格的行业准入制度，做好医护人员的考核工作，对医疗机构诸如诊所的准入制度要更加严格，对于医疗服务方进行监督，防止供方过度诱导需求；三是对于患者来说，要防止患者与医疗机构合谋骗取社保基金，对患者实行一定的监督，杜绝一人参保全家都保的现象，以及患者为了进入社会统筹用光个人账户等现象。

四、完善我国医疗保障体系

医疗保障体系则着眼于分散疾病风险和促进卫生服务资源的合理配置[5]。

同等的健康需求或健康水平维护应具有平等的卫生资源供给或卫生服务利用，这是医保体系完善与持续发展始终追求的重要目标。

（四）建设覆盖城乡居民医疗保障体系的思路

从世界各国，特别是从已覆盖全民社会医疗保障制度的一些西方发达国家发展的历程来看，都是随着生产力和经济发展水平的不断发展，由点到面，由局部到全体逐步覆盖全民的。

从我国国情出发[6]，建设覆盖城乡居民医疗保障体系的基本思路应是：

分阶段、分层次统筹城乡医疗保障体系，即统一筹划城市和农村在医疗保障管理的基本方面（行政管理、基金管理、医疗服务管理、监督评估管理）和在医疗保障范围的基本方面（基本医疗保险、补充医疗保险、商业性医疗保险、医疗救助和医疗福利），把农村和城市医疗保障作为一个有机统一的整体加以规定，以基本医疗保险为主体，全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和医疗救助制度建设，形成覆盖城乡居民、多种形式的医疗保障体系。

随着经济发展，逐步提高筹资水平和保障水平，逐步缩小不同人群之间的医疗保障差距。

同时，发展商业健康保险，满足群众多层次、多样化的健康需求。

要想[7]真正建立起覆盖城乡的医疗保障体系目前应做好以下几个方面的工作：

一、强化政府的责任和投入

医疗保障作为“准公共产品”具有明显的公益性质，必须坚持政府主导。

在深化医药卫生体制改革工作中，政府应该在规划、调控、准入、监管、筹资、基本服务提供等方面发挥主导作用，努力增加政府投入，引导和监督医疗卫生机构坚持公益性质和为人民服务的方向，逐步减轻群众医药费用的负担。

医疗卫生体制的核心是医疗资源分配，要改变政府卫生资源投入不均衡现状，政府的投入应做到：

一是调整财政支出结构，加大政府对卫生投入的责任，建立稳定的财政经费保障机制和增长机制。

二是优化卫生投入结构，确定保障重点，落实预防保健、卫生监督、社区卫生、农村卫生和医疗保障补助经费。

三是加大转移支付力度，加强对中西部、贫困地区的转移支付，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距。

二、完善多层次的医疗保障体系

作为一个典型的二元经济结构国家，靠一种制度、一个模式根本无法解决所有人的医疗保障问题。

统筹城乡的医疗保障体系大体上应包括三个层次，基本医疗保险、补