临床输血管理系统规章制度及实施研究细则培训记录簿.docx

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临床输血管理系统规章制度及实施研究细则培训记录簿

2016年临床输血管理制度及实施细则培训记录

时间：

2016年6月8日

地点：

8楼会议室

人员：

全体医务人员

主持人：

唐洪乾

内容

临床输血管理制度

一、临床输血管理委员会

由分管院长、医务科、输血科、临床科室主任及专家组成。

负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进行整改，每年至少开展临床合理、科学用血的教育和培训1次，使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上，确保新进人员培训率达100%，由医务科备案。

临床输血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2次。

二、输血规范和科学合理输血

1.输血前必须完整填写《临床输血申请单》，由医疗组长或科主任核准并签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科备血。

《临床输血申请单》复印件由科主任负责保存，每月末送医务科备案。

2．决定输血治疗前，医患双方共同签署《输血治疗同意书》，患者或授权人应写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签名，存入病历。

3．临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时需经输血科医师会诊同意报医务科批准后才可用血。

急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。

4．患者输血前必须进行乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测，结果存入病历。

5．各科主任、组长、主治（管）医师应根据部颁《临床输血技术规范》，掌握各类成分输血指征，科学合理用血，不得浪费和滥用血液，每年用血量纳入科室及医疗小组目标考核。

三、血液贮存发放和输血质量管理

1．输血科在血液入库前要认真核对验收。

经办人要签名，有关登记资料齐全，保存至少10年。

禁止接收不合格血液入库。

2．按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用保存箱内，并有明显的标识。

3．血液成分保存温度和保存期按照部颁《临床输血技术规范》要求。

4．贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。

5．受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中运送。

6．由医护人员或经培训人员运送血样到输血科，双方逐项核对输血申请单并登记。

7．受血者配血标本要求3天之内，血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天。

8．配血前对每批检试剂实施质量监控。

复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查受血者Rh（D）血型和抗体筛查，正确无误后方可进行交叉配血。

9．血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核。

一人值班时，操作完毕后自己复核。

10．由医护人员到输血科（血库）取血。

取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期及配血试验结果、血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。

11、提取的（出库）血液成分要求尽快输注。

不得自行贮血。

血液内不得加入其他药物。

12．输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观是否正常。

准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历，再次床边核对后输血。

严格无菌操作。

输血过程中应先慢后快，严密观察受血者有无输血不良反应。

13．输血过程患者出现异常情况应按《临床输血技术规范》及时处理,并保留残留血液以备复查。

医护人员应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。

输血科（血库）每月统计上报医务科。

14．输血完毕后，医护人员将交叉配血报告单等贴在病历中，如有输血反应应将详细情况记入病历，并将输完的血袋送回输血科（血库）2～8℃至少保存一天。

临床输血管理实施细

1、输血前申请

1、进行输血前检查：

输血前应先做血型鉴定、输血前经血液传播性疾病指标检查；对已查过血型或输过血的患者，应在《血型与配血报告单》上注明ABO血型和Rh血型。

2、输血申请时要严格掌握输血适应症：

3、输血治疗前，主治医师应向患者或其近亲属说明输血的目的、方式和风险，并签署《临床输血治疗知情同意书》。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字或无自主意识的患者紧急输血，应报医院医务科或主管领导同意、备案，并入病历。

4、需要注意的是有的成分由于不能保存，一旦出库不能再退，请慎重申请。

主要包括以下成分：

各型血浆、冷沉淀、血小板、洗涤红细胞、新鲜全血。

二、输血申请用血申请制度

血量中级以上上级医师科主任医务科

《800ml申请核准签发

800-1600ml申请审核核准签发

.>1600ml申请核准签发批准

1、由经治医师根据患者情况结合相关检查评估患者的输血需求，确定输血后，备血量《800ml的，应由中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，并由上级医师核准签发,备血量800-1600ml的，由中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，并由上级医师审核，科主任核准签发，备血量.>1600ml的，由中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科主任核准签发，报医务科批准后，连同受血者血样于预定输血日前交血库备血;急诊及特殊输血除外（紧急用血的患者可先用血后补办报批手续）。

2、临床输血申请单应包括以下内容：

①患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号。

②临床诊断、输血目的、既往输血史、预定输血史、预定输血量。

③相关检验：

ABO及Rh（D）血型、血红蛋白、HCT、血小板、乙肝表面抗原、抗丙肝抗体、抗HIV抗体、梅毒抗体等。

④申请日期、输血日期、申请医师，上级医师或科主任及医务处签字。

。

4、手术中或急诊病人需要紧急用血时，应当遵照下表顺序说明以下内容，血库将作记录并保存，备查。

血库人员见到血样应立即进行交叉配血，并及时通知用血科室取血。

用血科室事后应按照要求及时补开《临床输血申请单》，送血库保存。

病人姓名住院号申请科室血型成份血量申请时间申请人（全名）受理人

三、受血者血样的采集和送检

1、确定输血后，护理人员遵照医嘱由抽血护士持贴好病人信息的试管，至需要输血患者床前，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病房、床号和诊断，如果患者意识清醒，要求患者自己回答姓名以及其他适当的问题确认其身份。

如果患者意识不清，通过询问患者的亲属或其他工作人员，确认患者的身份。

2、确认正确后采集2-3ml抗凝血样，血样采集时注意以下事项：

①采集血液时不要直接从输液管内放血或从正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度而引起配血错误。

②防止标本溶血，有溶血时必须重新采集。

③应在患者应用肝素等抗凝剂治疗前采取血样，如患者已用肝素等抗凝剂治疗，应及时通知血库。

④如患者需应用右旋糖酐或（和）白蛋白或（和）脂肪乳剂等药物治疗时，应在输注药物前采集血样备用。

倘若输注后采集的血标本，应及时通知血库。

3、血液采集后，由病区医护人员或指定专门负责人员将受血者血样和申请单送血库。

4、为避免或减少差错的发生，血型鉴定和交叉配血的血样不能同时抽取和用同一标本。

确定输血后应至少提前一天做血型鉴定，临床医生在接到血型报告单后将血型填写在血型与配血报告单和临床输血申请单上。

交叉配血血样另行抽取，急诊和紧急情况除外。

四、交叉配血

1、由血库工作人员对送到血库的申请单和血样进行审核，当用血申请单或患者血样标识不充分，或者发现有细节不符时，血库工作人员应拒绝接收，以保证遵循正确的程序以确保临床输血安全。

2、由于供者红细胞的免疫性刺激，机体可迅速产生抗体，为确保患者始终接受配合的血液，新鲜的血样非常有必要。

交叉配血的血样不能超过3天，对下列之一者血液交叉匹配试验的血标本必须是输血前24小时的。

①有输血史②有妊娠史③抗体筛选与鉴定阳性④大量输血患者等

3、交叉配血时，血库工作人员再次逐项核对申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）和RH血型，正确无误后方可进行交叉配血。

4、配血操作按规范进行，血液交叉配血试验除盐水介质外，至少一种检查IgG血型抗体特殊介质交叉试验（如聚凝胺法、微珠法等）。

确定病人体内存在冷抗体时，交叉配血试验应在37℃进行。

5、配血相合时正确填写交叉配血报告单，按复查程序自检后手写签字。

血液交叉配血单保存10年。

6、第一时间通知输血科室马上到血库取血。

五、临床取血

1、临床科室接到取血电话或自己询问得到可以取血的答复后，由经过培训的医护人员或科室指定专门人员持临床输血取血单到血库取血。

2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、供血者血袋标签（血站的名称，条码编号、血型，血液品种及数量，采血日期及时间，或制备日期及时间，有效期及时间）、配血实验结果以及血液的外观等，准确无误时，双方共同签字并注明取血时间后方可发出。

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不发血：

①标签破损、字迹不清；②血袋有破损、漏血；③血液中有明显凝快；④血浆呈乳糜状或暗灰色；⑤血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；⑦红细胞层呈紫红色；⑧过期或其他须查证的地方。

４、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

六、输血前核对和贮存

1、取回的血应尽快输用，若因故暂时不能输注时，应根据各种血液不同贮存条件进行正确贮存。

红细胞应贮存在2-6℃的冰箱，血浆融化后2-6℃可保存24小时，否则应弃用，冷沉淀溶化后6小时内应输注完毕，血小板不得自行贮存，应及时联系血库送回于血小板恒温震荡仪中保存（20-24℃）。

2、血液取回后由两名护士或医务人员再次核对交叉配血报告单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常。

血液制剂颜色是否正常等，准确无误方可输血。

如发现任何不符的地方，或者血袋有任何异常，血液不得用于输注，并立即通知血库。

3、发现有下列情况时，血液不得使用①血液在冰箱外或者可能曾经在冰箱外超过30分钟。

②有迹象表明血袋有渗漏或血袋被打开过。

③血浆为粉红色或者红色。

④红细胞颜色看起来为紫色或黑色。

4、输血前应告知患者或（和）亲属一旦出现寒颤、颜面潮热、呼吸短促、疼痛或烦躁不安等症状，立即通知医护人员。

发热患者需要输血时应将体温降至38℃以下方能实施输血。

5、输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物。

七、临床输血

1、输血时再核对：

由两名护士（其中至少一名注册护士）共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液制品袋血型与编码、有效期无误后全名签字才能进行输血。

2、如病人意识清楚时，应要求病人回答自己的姓名、年龄或其他相关内容；如病人意识不清，请病人亲属说明病人的身份，再次确认其身份。

3、应用符合标准的输血器进行输血，输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时（尤其是红细胞制剂），前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下袋继续输注。

4、除用生理盐水冲洗输液器管道外，严禁在血袋中添加任何药物。

5、输血时应遵循先慢后快的原则，一般情况下输血速度为5ml/min，输血开始前15分钟要慢（2ml/min），并严密观察病情变化，若无不良反应再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，急性大量失血需快速输血时，输血速度可达50-100ml/min。

一个单位的红细胞或200ml的全血必须在两小时内输注结束。

6、通常在输血速度不快的情况下血液制剂不需要加温，如遇下列情况可进行血液制剂加温①大量快速输血，成人＞50ml/（kg.h）,儿童＞15ml/（kg.h）②新生儿与婴幼儿换血③患者体内存在具有临床意义的冷抗体④加温时水温应控制在35-38℃左右⑤加温后的血液制剂必须尽快输注，不得再保存

7、输血过程中的监测和记录：

医护人员在输血开始前、输血开始时、输血后15分钟以及输血过程中每30分钟1次、输血结束时、输血结束后每30分钟1次连续2次对患者一般表现、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量等进行监测记录，并需记录输注血液制剂种类和数量。

8、输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现寒战、颜面潮热、呼吸短促、疼痛或烦躁不安等输血反应症状时应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好详细记录。

八、输血完毕

1、临床输血记录单（血液交叉配血试验结果报告单）随病历永久保存备查。

2、医护人员对有或无输血反应与相关性疾病的患者均应在病历中描述。

3、有输血反应与相关性疾病，医护人员在病历中描述必须包括：

血液制剂种类和数量、输血时间、发生输血反应时间、症状与体征、诊断与治疗等；再一式两份逐项填写“输血不良反应回报单”，一份随病历保存，一份返还血库保存，并由血库每月统计上报医务处。

3、输血完毕后，输血器材毁形消毒后进行无害化处理，并有相关记录。

血袋及时送回血库，至少在2-6℃冰箱中保存24小时，放在专用医疗垃圾焚烧袋内封存，由相关部门统一进行医疗废物无害化处理。

医疗废物交接时必须有签收记录，记录结果保存备查。

4、输血治疗后病程记录中要对输注效果进行及时评价，如果输注无效，要分析原因，必要时请血库或其他相关科室协助查找。

九、输血不良反应与相关性疾病处理

1、输血过程中出现输血不良反应时应及时处理：

立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师、上级医师和血库值班人员与医院相关部门，患者必须及时检查、治疗和抢救，并查找原因做好详细记录。

2、疑诊患者输血不良反应进行以下核对检查

（1）ABO与Rh（D）血型溶血性输血反应：

1）2名或以上医护人员共同核对病人《临床输血申请单》、《临床输血记录单》、血袋标签、交叉配血试验记录及病史各项内容；2）血库两名工作人员共同核对病人及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

各自单独应用保存于冰箱中的病人与供血者血样、新采集的病人血样、血袋中血样，重新检测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3）立即抽取病人血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4）立即抽取病人血液，检测血清间接胆红素含量、血浆结合珠蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；严密观察直接抗人球蛋白试验变化情况。

5）记录患者出入尿量，严密观察尿色变化，尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；6）必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

（2）细菌污染性输血反应1）由血库通知供血机构；2）在病人或/和直系亲属、医院、供血机构三方共同在场的情况下，抽取血袋中血液做细菌学检验；3）每半小时一次共2次，抽取病人血液做细菌学检测。

十、自体输血

1、对于择期手术患者，可动员患者亲友无偿献血，无偿献血应当到烟台血站履行相关手续。

如果患者体质符合标准，要动员患者进行自身储血，术前自体采血由血库或输血科室负责采血和贮血，经治医师负责采血、输血过程的医疗监护。

2、采集血液后工作人员必须在血袋立即注明病人姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、采血量、采血日期、采血者。

病人意识清楚时，病人在采集血液的血袋上全名签字；病人意识不清楚时，直系亲属与相关陪同人员在采集血液的血袋上全名签字。

3、手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

十一、特殊输血

1、新鲜全血申请临床需要新鲜全血时，需提前2天向血库提出申请，血库见到申请单后同烟台市中心血站联系。

2、RH阴性病人用血时，应当提前3-5天向血库申请，以便于中心血站能够有足够的时间调集相合的血液。

3、特殊情况下，进行不相合血液输血时必须履行下列程序：

病人意识清楚时，经治医师与血库必须共同告知病人与直系亲属血液制品不相合性输注利弊；病人意识不清楚时，必须告知直系亲属与相关陪同人员。

在征得病人或/和直系亲属同意在输血治疗同意书上详细说明并签字，上报医院医务科备案签署同意后方可实施。

4、手术预约时间改变、输血反应或患者抢救无效死亡，均应及时通知血库，以便调整备血数量和时间及统计输血反应。

5、血液发出后不得退回。

对已做完交叉配血而因故暂时不输，可在血库储血冰箱暂时保存，待输血条件恢复后再取回输注。

血液一经开封，则不能保存。

十二、其他本细则未尽事宜，请参照《医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）》和《临床输血技术规范》执行。