120急救站申请书附表.docx

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120急救站申请书附表

120急救站申请书

申请医疗机构名称　　　　　　　（章）

法定代表　人　　　　　　　　　（章）

（主要负责人）

登记　号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期　　　　　　年　月　日

医疗机　构简况

医疗机构名称

开业日期　年　月

医疗机构代码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

⑴全民　⑵集体　⑶私人　⑷中外合资⑸其它　（　　）

隶属关系

⑴中央属　⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属　⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属　⑼其它　　　　（）

医疗机构地址

邮政编码□□□□□□

法

定代表

人

姓　名

主

管

院

长

姓　名

电话

电　话

手　机

手机

医务科科长

姓　名

急

诊

科

负

责

人

姓名

电话

电话

手　机

手机

占地

面积

建筑

面积

绿化率

（%）

建筑面积中

业务用房面积

资金总计　　万元

固定资金　万元

流动资金　万元

服务方式　□门诊　□急诊　□住院□家庭病床　　□出诊　□其他

核定床位数

观察床位数

牙科诊椅数

急诊科面积

急诊　科布局（平方数）

抢救

单元

清创

缝合室

通讯

调度室

诊断室

观察室

治疗室

ﻬ人员情况

医师（人）

高级职称

（人）

中级职称

（人）

初级职称

（人）

姓　名

性

别

年龄

学历

职　称

从事临床年限

执业

证书号

培训

证号

人　员情况

护　士（人）

高级职称

（人）

中级职称

（人）

初级职称

（人）

姓名

性

别

年龄

学历

职称

护龄

执业

证书号

培训

证号

人　　员情况

急救司机（人）

姓　　名

性

别

年龄

学历

驾龄

驾驶证号

培训证号

设备情　况

急救基本设备

名　称

型号

数　量

名　称

型　号

数量

与急救相关的大型设备（10万元以上）

名　称

型号

名称

型　号

急救车辆　　　辆

品牌型号

购买日期

品牌型号

购买日期

相关科室配置

（含二级分科、导管室、麻醉科）

科室

床位

医师数

可出诊类别

ﻬ申请、验收意见

医疗机构

申请意见

法定代理人：

　　　　（盖章）

年　月日

验收（核实）

人员意见

签字：

　　　　年月日

处室意见

签字:

　　　　　　年月日

主管领导

意　　见

签字:

　　　　　　年月　日

局长核批

签　字:

　　　　　　年　月日