护理问题及措施方案.docx

护理问题及措施方案.docx

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护理问题及措施方案

活动无耐力:

与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛

预期结果标准：

1、能确定降低活动耐力的因素

2、逐渐增加活动

3、说出增加活动时低氧体征的减少情况

4、报告活动无耐力症状的减少情况

护理措施:

1、评估个体对活动的反应

2、逐渐增加活动

3、讲授活动时保存能量的方法

4、制定长期的锻炼计划

5、对于患有慢性肺功能不全的病人:

有效呼吸

6、必要时，向社区随访护士咨询

体温过低（低于35.5℃）:

与受凉、循环功能降低（超重、体重过轻、嗜酒、脱水、不活动）有关

预期结果标准:

1、能确定体温过低的危险因素

2、说出保暖、防止失热的方法

3、维持体温在正常范围

护理措施：

1、减少过长时间接触寒冷环境

2、天气寒冷时限制外出

3、教病人穿质地密实的内衣防止失热

4、讲授体温过低的早期体征

5、每天喝8到10杯水

6、寒冷天气避免饮酒

7、早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点

体温过高:

与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关

预期结果标准：

1、能确定体温过高的因素

2、说出防止体温过高的方法

3、维持正常体温

护理措施：

1、讲述保持摄入足够液体的重要性

2、监测摄入量、排出量

3、天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱

4、穿宽松衣服、戴帽、撑伞

5、上午11点到下午2点避免外出

6、讲述体温过高、中暑的早期症状

排便失禁：

与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关

预期结果标准：

能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便

护理措施：

1、评估以前的排便形态、饮食、生活方式

2、确定目前的神经状态、生理状况及功能水平

3、设计一个持续的合适的排便时间，定时排便

4、腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激

5、饮食上给与多纤维的食物，多吃新鲜水果蔬菜，每天足够的水摄入

急性疼痛（少于6个月）:

与骨折、组织损伤、关节炎等有关

预期结果标准:

能说出疼痛减轻

护理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：

深呼吸、打哈欠、握紧拳头

3、皮肤刺激:

冷热疗法

4、必要用止痛药

慢性疼痛（超过6个月）：

与骨折、组织损伤、关节炎等有关

预期结果标准：

能处理疼痛、说出疼痛的改善

护理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：

深呼吸、打哈欠、握紧拳头

3、皮肤刺激:

冷热疗法

4、必要用止痛药

沟通障碍:

与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关

预期结果标准：

能通过不同的方法接受信息，沟通能力改善

护理措施：

1、利用能促进听力和理解的因素

2、提供不同的交流方法

3、提供一个不受催促的环境

4、利用一些技巧来增加理解

5、当病人讲话时，以和谐的方式表示理解

6、教给改进语言的技巧

腹泻：

与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关

预期结果标准：

自述腹泻减轻

护理措施：

1、避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物，增加米饭、饼干等

2、增加进食，以维持正常的尿比重

3、鼓励摄入高钾钠的液体

4、防止饮入过热或过冷的液体

5、注意饮食卫生

有感染的危险：

与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关

预期结果标准：

住院期间无医源性感染

护理措施:

1、严格无菌操作技术，仔细洗手

2、保护免疫缺陷个体避免感染

3、降低个体对感染的易感性：

高热量、高蛋白摄入，合理使用抗生素

4、及时上报传染性疾病

有误吸的危险：

与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关

预期结果标准：

没有误吸

护理措施：

1、保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物

2、对气管切开、气管内插管的病人：

维持气管插管上的气囊充气，必要时吸痰

3、有胃管的病人：

确保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1个小时将床头抬高30°-40°；每次喂食不超过200毫升，间隔2小时。

行动障碍：

与躯体移动障碍一样

预期结果标准：

能安全移动，增加行走的距离

护理措施：

1、选择适当的、安全的辅助用具

2、穿合适、结实的鞋子

3、避免造成危险的情况：

湿地板

4、循序渐进的活动

借助轮椅活动障碍:

与同上

预期结果标准：

安全使用、转移轮椅

护理措施：

1、教会病人移动轮椅的技巧

2、确定正确使用轮椅有关的因素：

力量、知识、心理活动

3、与理疗专家讨论是否需要加强锻炼

轮椅转移能力障碍：

同上

预期结果标准：

能从轮椅上安全转移到它地

护理措施：

1、制定一个循序渐进的锻炼计划

2、必要时使用辅助设施

3、保护病人，防止受伤

吞咽能力受损：

与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关

预期结果标准：

吞咽能力有所改善

护理措施：

1、降低呛入食物的可能性：

使病人处于正确的体位，让病人注意力在食物上；从少量食物开始，循序渐进；由软食到普食

2、避免或减少厚的食物切片

3、让病人集中精力吞咽，不要播放电视或收音机

4、确定前一口已经吞咽，后慢慢进食

5、向语言治疗师咨询

6、教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施

清理呼吸道无效：

与感染、咳嗽反射抑制等有关

预期结果标准：

没有误吸，能有效咳嗽、肺部气体交换增加

护理措施：

1、教会病人有效咳嗽、有效呼吸

2、维持足够的体液

3、吸入的空气维持一定的湿度

4、必要时吸痰

进食自理缺陷：

与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关

预期结果标准：

能自主进食或借助器具，增加进食的兴趣

护理措施：

1、了解病人喜欢及不喜欢的食物

2、建立合适的就餐环境

3、保证食物的温度适当

4、疼痛的病人，给与止痛措施

5、必要时使用合适的器具

6、鼓励病人，增加信心

沐浴∕卫生自理缺陷：

与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关

预期结果标准：

有良好水平进行沐浴活动

护理措施：

1、确保卫生间室内安全（防滑垫、抓扶把手）

2、保持室内温度温暖，器具容易拿到

3、提供适当的设备

4、家属在旁监督安全

穿衣∕修饰自理缺陷:

与与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关

预期结果标准：

能自我穿衣或能借助器具穿衣

护理措施:

1、选择合适的、宽松的衣裤

2、制定计划，让患者有足够的时间穿、脱衣。

3、把病人的衣服按需要穿的顺序放好

4、必要时提供辅助器具

有自我伤害的危险：

与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：

承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为

护理措施：

1、帮助病人认识到希望和选择的存在

2、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

3、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

4、避免过分的刺激

5、各部门关注病人

有自虐的危险：

与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：

承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为

护理措施：

6、帮助病人认识到希望和选择的存在

7、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

8、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

9、避免过分的刺激

10、各部门关注病人

有自残的危险：

与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：

承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为

护理措施：

11、帮助病人认识到希望和选择的存在

12、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

13、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

14、避免过分的刺激

15、各部门关注病人

有自杀的危险：

与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：

不再伤害自我

护理措施：

1、处理掉周围一切危险物品，如刀、针等

2、口服给药时，服药到口

3、工作人员陪同在旁，严密观察

4、做好心理护理，帮助其分析生活压力及应对机制

5、探访者不要携带限制物品

排尿形态异常：

与尿道异常、感染、脊髓损伤、药物治疗、前列腺手术

预期结果标准：

排尿节制

护理措施：

1、评估原因，若是因感染、结石、药物作用，请泌尿专家

2、保持会阴部清洁、干燥

3、若有尿失禁，评估类型，给与相应的措施

尿潴留：

与尿道狭窄、前列腺肥大、脊髓损伤、感染、药物等有关

预期结果标准：

有意识的排尿

护理措施：

1、听流水声、提拉阴毛等方法诱导排尿

2、必要时留置导尿

床上活动障碍

知识缺乏