最新三级妇幼保健院等级医院评审标准核心标准.docx
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最新三级妇幼保健院等级医院评审标准核心标准
三级妇幼保健院等级医院评审标准
共44条核心标准
1.1.3.1
围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。
强化公共卫生责任，突出群体保健功能。
（★）
办公室、保健科
【C】
以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位不少于全院总床位的80%，且不得设置与妇女儿童健康无关的科室。
强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。
对辖区妇幼卫生工作进行业务管理和技术指导。
在孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部内，设置相应岗位专职负责辖区管理工作，建立辖区管理人员和妇幼保健服务人员定期轮岗机制，并纳入绩效考核制度。
【B】符合“C”，并
妇产科、儿科床位不少于全院总床位的90%。
孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。
计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计生服务状况。
1.3.1.1
将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）
医务科
【C】
支援下级医疗保健机构工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方
案。
有专门部门和人员负责下级医疗保健机构支援协调工作。
针对受援单位的需求，制订重点扶持计划并组织实施。
【B】符合“c”，并
职能部门监督管理对口支援工作，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶
效果。
【A】符合“b”，并
通过三年对口帮扶，使受援单位相关科室在技术、人才及管理等方面取得显著成
效。
2.2.3.2
有妇幼健康服务质量关键环节、重点人群、重点部门管理标准与措施。
（★）
保健科
【C】
有辖区保健重点环节如降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、孕产妇死亡评审、围产儿死亡评审、新生儿死亡评审、5岁以下儿童死亡评审、危重孕产妇的转运及急救等的管理制度与措施，并落实。
有辖区重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施，并落实。
有辖区保健重点科室如孕产群体保健科、儿童群体保健科、妇女群体保健科、信息管理科、健康教育科等的管理标准与措施，并落实。
制度、方案、标准、措施符合法律法规、规范及相关规定，且符合本区域实际。
【B】符合“C”
职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。
2.3.2.1
协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。
（★）
保健科
【C】
根据有关法律法规及工作规范，结合当地实际，协助建立各级各类医疗卫生机构妇幼健康服务的分工合作机制，对专科建设、人才培养、技术推广、疾病管理等工作提出协作规划、计划、实施方案、考核机制等。
分工协作机制内容应涵盖包括公共卫生服务和妇女儿童基本医疗保健服务。
协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络。
根据实施方案及公共卫生服务项目等要求，及时完成技术指导和质量控制任务，年度频次与覆盖面达标。
【B】符合“C”，并
定期调研分工协作机制运转情况，进行总结、分析、反馈，提出改进措施。
【A】符合“B”，并
有证据表明，近3年辖区各级各类医疗卫生机构分工协作机制逐年巩固，并得到加强。
2.4.4.1
对妇幼健康信息进行分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。
（★）保健科
【C】
定期分析妇幼健康状况及其影响因素，提出改进工作的建议。
定期分析妇幼健康服务状况，进行需求分析。
定期分析妇幼健康管理信息，对辖区妇幼健康服务进行全面、动态监管。
形成报告，为卫生计生行政部门决策提供数据支持。
2.5.3.2
开设孕妇学校（育儿学校），将促进自然分娩、母乳喂养等列入其常规教学内容。
（★）
保健科
【C】
1.有孕妇学校，且面积>50m2,配备有专用教学设备、宣传资料。
定期开设孕妇学校课程，教学内容至少包括：
孕期营养和体重管理、心理卫生。
自然分娩与剖宫产的正确选择。
母乳喂养及乳房护理。
孕产期高危症征的自我识别（胎心、胎动等）。
育儿知识与高危儿的识别。
有相关的宣教教材及师资。
本院定期产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率60%以上。
【B】符合“C”，并
本院定期产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率80%以上。
孕妇学校开设每月不少于2期。
【A】符合“B”，并
本院定期产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率90%以上。
职能管理部门对存在的问题与缺陷改进措施的成效有评价。
3.3.3.1
加强急诊检诊、分诊工作，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（★）
门诊部
医务科
【C】
有急诊检诊、分诊制度并落实。
根据就诊者病情危险程度评估结果，进行分级管理。
有急诊抢救和会诊的相关制度。
会诊人员资质、会诊到达时限符合要求。
有急危重症患者优先处置的制度与程序。
对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与程序。
5.相关人员均知晓掌握履职要求，就诊者分诊准确性>90%。
【B】符合“C”，并
检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。
检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。
非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。
切实落实急危重症患者优先处置制度。
【A】符合“B”，并
科室每月对检诊分诊工作准确性和急危重症患者优先处置有评价，有改进。
3.3.3.2
对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血、儿童高热惊厥、心力衰竭、新生儿危重症等重点急危重症病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位（★）
医务科
护理部
【C】
急诊服务流程体系相关责任科室、人员知晓本院重点病种急诊服务流程、服务时限和获得院内关连科室连贯服务的明文规定。
高危孕产妇的急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务有明文规定，并执行。
妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血的急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务有明文规定，并执行。
儿童高热惊厥、心力衰竭、新生儿危重症的急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务有明文规定，并执行。
本院确定的重点病种的急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务有明文规定。
急诊抢救团队涉及科室至少每半年一次进行“落实急诊服务流程、服务时限和获得院内关连部门连贯服务措施”的再培训与教育。
符合“C”，并
急诊服务体系中相关科室（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药学部门以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
【A】符合“B”，并
医务处（科）、护理部履行监管责任，用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的及时服务。
3.6.1.1
服务对象及其近亲属、授权委托人对其病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）医务科
【C】
有维护服务对象合法权益的相关制度并得到落实。
【B】符合“C”，并
医务人员尊重服务对象的知情选择权利，对服务对象或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
【A】符合“B”，并
服务对象或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解，并在病历中体现。
3.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立专门部门统一管理服务对象和医务人员投诉，及时处理并反馈。
（★）
医德医风办
【C】
有专门部门统一管理投诉。
有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并
实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
建立发言人制度。
4.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对就诊者身份，确保对正确的就诊者实施正确的操作。
（★）
护理部
医务科
【C】
有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时就诊者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让就诊者或其近亲属陈述就诊者姓名。
至少同时使用两种身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并
诊疗活动中严格执行查对制度，查对方法正确。
4.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）
医务科
【C】
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，并明确由由手术医师、麻醉师、护士三方共同核查。
实施三步核查，正确即时记录。
（1）第一步：
麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：
手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年
龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
手术安全核查项目填写完整。
符合并
医务处（科）、护理部对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并手术核查、手术风险评估执行率100°%。
4.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）
医务科
【C】
医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录就诊者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
【B】符合“C”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
【A】符合“b”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
4.9.1.1
有主动免责报告医疗保健安全（不良）事件、差错与隐患的的制度与工作流程。
（★）
医务科
护理部
【C】
有医疗保健安全（不良）事件的报告制度与流程。
对医务人员进行医疗保健安全（不良）事件、差错、隐患的定义和免责、主动报告制度的教育培训。
医务人员知晓免责、主动医疗保健安全（不良）事件、差错、隐患的报告制度、途径与流程。
【B】符合“C”，并
每百张床位年报告>10件（不含药物不良反应及器材安全事件）。
5.3.2.1
建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或己经废止和淘汰的技术。
（★）
医务科
【C】按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗技术临床应用管理办法》实行医疗技术分级分类管理，对二、三类技术和高风险技术，有管理制度及相关技术规范。
—类技术由本院审核批准；二、三类技术由本院报送卫生行政部门审批，经批准后每年应提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
不应用未经批准或己经废止和淘汰的技术。
【B】符合“C”，并
有本院技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
有技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
有完整的医疗保健技术管理档案资料。
【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗保健技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
5.3.2.2
对开展母婴保健技术服务进行监督管理。
（★）
医务科
【C】
凡开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、施行结扎手术和终止妊娠手术技术服务的保健院，必须经卫生行政部门审查批准，取得《母婴保健技术服务执业许可证》。
相关技术人员应取得《母婴保健技术考核合格证书》，不得跨科目从业。
有母婴保健技术分类目录，包括相应具有资质人员目录。
有完整的母婴保健技术管理档案资料。
【B】符合“c”，并
职能部门有监管，根据监管结果的评价，对母婴保健技术准入、中止有动态管理，保障母婴安全。
5.3.5.1
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（★）
医务科
【C】有实施手术、麻醉与镇痛、介入、门镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序及具体目录。
对常见高危产科手术有管理与授权制度，管理重点是：
（1）急危重症病人剖宫产术。
⑵会阴III度及以上裂伤修补术。
子宫翻出复位术。
三胎及以上剖宫产手术。
晚期妊娠子宫破裂手术。
复杂性阴道/腹腔血肿清创缝合术。
中央性前置胎盘。
凶险性前置胎盘。
剖宫产子宫切除术
对常见高危计划生育手术有管理与授权制度，管理重点是：
（1）有内科合并症的人工流产术、引产术。
合并子宫畸形的人工流产术。
节育环嵌顿取出术。
人工流产后组织物残留的综合治疗。
有严重并发症的中期妊娠引产术。
节育环异位取出术。
4.有诊疗技术资格许可/授权管理委员会，履行相关职责。
【B】符合“C”，并
相关人员能知晓有复评和取消、降低操作权利的相关规定，有执行记录文件。
相关人员可通过多种形式获得授权信息。
【A】符合“B”，并
职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，每三年一次再授权，授权管理资料完整。
5.4.3.2
每位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
（★）
医务科
【C】
根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理、康复计划等，由高级职称医师负责评价与核准。
患者病情严重程度评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。
依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。
对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
诊疗方案包括检查计划、治疗计划、护理计划、康复治疗计划等。
（5）肿瘤手术、化疗的方案，原则上应以病理检查、肿瘤分期为依据。
【B】符合“C”，并
根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。
5.7.2.1
开设高危孕产妇门诊，有主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。
（★）
保健科
医务科
【C】
有高危孕产妇门诊，有专职人员负责，工作职责明确。
实行高危妊娠首诊负责制，组建由妇科、产科、新生儿科、产前诊断、医技等有关科室业务骨干组成的重症孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。
有高危孕产妇筛查制度、工作流程。
有高危主要病种、产科危重病种诊疗常规，包括妊娠期并发症、妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫内窘迫、羊水过少以及常见的妊娠期合并内外科疾病等。
高危孕妇由主治及以上医师负责入院、监护、治疗，防范突发事件。
为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访工作记录。
【B】符合“c”，并
孕产保健部至少每月有一次常规质量安全检查，并根据检查结果持续改进质量安全管理。
高危孕产妇随访率>80%。
【A】符合“B”，并
职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。
高危孕产妇随访率>90%。
5.8.5.4
实施剖宫产过程质量控制。
（★）
质控科
【C】
将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要措施。
有相关保障制度与流程，相关医师知晓并遵循。
剖宫产率低于50%。
有术前、术中、术后护理保障措施，提供健康教育服务。
【B】符合“c”，并
至少每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价。
对存在问题与缺陷有改进的措施。
近三年剖宫产率呈逐年下降。
【A】符合“B”，并
职能管理部门对问题与缺陷改进措施的成效有评价。
用结构质量、过程质量、结果质量指标实施剖宫产质量控制。
5.12.2.2
对高危儿童建立专案，有专人负责，并进行追踪随访管理。
（★）
保健科
【C】
对高危儿建立专案，有随访制度。
指定部门或专职人员负责高危儿随访专科档案管理，并进行高危儿追踪随访管理。
【B】符合“c”，并
有定期收集高危儿随访专科档案相关资料信息，汇总分析高危儿早期发育的主要或重点问题，并提出改进措施，不断提高高危儿随访服务质量。
【A】符合“B”，并
高危儿管理率100°%。
5.13.2.1
新生儿重症监护室的患者入住、出科符合指征。
实行病情“危重程度评估”。
（★）
医务科
【c】
有新生儿入住、出科指征。
实行患者病情“危重程度评估”，有方法有标准。
患者病情“危重程度评估”结果记入病历，符合危重评分标准的危重患者>50%。
（注：
建议采用“新生儿危重病例评分法（草案）”，70〜90分为危重；<70为极危重；或具备新生儿危重比例单项指标“的病例比重）
【B】符合“C”，并
1•病情评估，符合危重的患者>60%。
2•死亡率低于2%。
3•并发症发生率低于10%。
4•早产儿视网膜病在早产儿中发生率低于5%。
【A】符合“B”，并科室至少每季评价收住新生儿的适宜性，并以患者病情“危重程度评估”结果，评价临床诊疗质量。
评价改进措施的有效性。
符合危重评分标准的危重患者>80°%。
5.15.2.1
有禁止“两非”（非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠）情况发生的相关措施。
（★）
医务科
【C】
有禁止“两非”制度，有指定负责人。
在重点部门、重点环节（产科、超声检查、门诊候诊）等场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标志。
实施医学需要的胎儿性别鉴定，由三人以上的专家组集体审核。
经诊断，确需终止妊娠的，为其出具医学诊断结果，并通报县级卫生计生行政部门。
承担施行终止妊娠手术的医务人员，应在手术前查验、登记受术者身份证、医学诊断结果或相应的证明。
应定期将施行中期以上终止妊娠手术情况汇总，报医疗保健机构所在地的县级卫生计生行政部门。
【B】符合“c”，并
职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事
实。
5.20.8.1
有“非计划再次手
术”的监测、原因分
析、反馈、整改和控
制体系。
（★）
医务科
【C】
手术医师知晓“非计划再次手术”是对手术科室质量评价的重要指标及其相关管
理制度
【B】符合“C”，并
把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
【A】符合“B”，并
医务处与科主任应将“非计划再次手术”作质量“危急值”管理，即时现场处理
与评价，提出改进措施。
5.21.2.1
由感染专职人员开展目标性监测，对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，对主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
（★）
感控科
【C】
医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
有保健院监测计划，有目标性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）要求，并覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类
型。
对重点环节、重点人群与高危险因素实施监测（范围、方法、频率，数据来源追踪）：
导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；
呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；
尿路感染（UTI）千日感染率；
1类切口感染率；
省级卫生计生行政部门及医院设定的监测项目。
落实对主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，至少包含，但不限于：
下呼吸道感染的预防控制；
手术部位感染的预防控制；
导尿管相关尿路感染的预防控制；
血管导管相关血流感染的预防控制；
皮肤软组织感染的预防控制；
省级卫生行政部门及医院设定的防控项目。
【B】符合“c”，并
有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
【A】符合“B”，并
对评审前三年实施感染控制监测的数据进行分析，运用PDCA原理及质量管理工具展示业绩变化的趋势，做到季度通报、半年小结、年度总结报告。
5.23.4.2
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
（★）
医务科
【C】
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，严格管理全身麻醉患者催醒剂的使
用。
患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。
【B】符合“C”，并
按照麻醉复苏室患者交接流程规定转入、转出，并记录。
准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间（时、分）。
5.23.8.2
有抗菌药物临床应用管理组织，并制定章程，明确职责。
对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。
（★）
药剂科
【C】
成立抗菌药物临床应用管理组织，院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。
将抗菌药物临床应用管理作为医疗保健质量和机构管理的重要内容纳入工作安
排。
明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
根据各医疗保健科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。
医疗保健科室负责人是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。
将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。
设定本科抗菌药物应用控制执行指标并落实。
院长与医疗保健科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
【B】符合“C”，并
建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
【A】符合“b”，并
本院抗菌药物使用强度、门急诊抗菌药物处方比例及住院患者抗菌药物使用率符合卫生计生行政部门规定要求。
有对全院抗菌药物临床应用的管理、监测、干预前后分析报告，体现改进效果。
5.23.8.3
根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。
（★）
药剂科
【C】
1.有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”、“抗菌药物分级管理制度”、本院抗菌药物分级管理目录，并能根据细菌耐药、药品价格及临床使用等情况对本院抗菌药物分级目录进行动态调整。
2对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。
3.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支
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