盛京医院电子病历应用实践.ppt

盛京医院电子病历应用实践.ppt

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电子病历应用实践,中国医科大学附属盛京医院,提纲,医院简介医院网络建设基础电子病历应用,1883年,1969年,1983年,1969年,1998年,前身是兴建于1883年的盛京施医院，1948年被中国医科大学接管并更名中国医科大学附属第二医院，1969年迁移至辽宁西部朝阳地区，1983年医院重返沈阳,历史沿革Hospitalhistory,医院简介Hospitalintroduction,2002年全面接管中国医大三院，2003年建院120周年之际恢复“盛京医院”名称,南湖院区,滑翔院区,历史沿革Hospitalhistory,医院简介Hospitalintroduction,中国医科大学附属盛京医院（附属二院）南湖院区位于沈阳市和平区南湖地区，滑翔院区位于铁西区滑翔地区，总占地面积12万平方米，总建筑面积43万平方米,南湖院区,滑翔院区,地理位置Hospitalsite,医院简介Hospitalintroduction,现有职工4799人，专业技术人员其中教授、副教授501人医院设有二级诊疗科目27个，三级诊疗科目90个，医疗、医技科室94个，开放病床4388张（南湖院区3088、滑翔院区1300）2009年门急诊量242万余人次，年住院人数10.6万余人次，年手术量5.6万余例，患者平均住院日11天，药品收入占总收入比例为42%,医院新貌Currentstatus,医院简介Hospitalintroduction,总资产30亿元，包括东北地区首台3.0T核磁共振、中国大陆首台256排全身CT、PET-CT和X线刀、伽玛刀、共聚焦纤维电子内镜、新型直线加速器放疗设备等。

医院规模和医疗运行指标居东北之首。

医院新貌Currentstatus,医院简介Hospitalintroduction,获得荣誉Rewards,1992年：

省内首家三级甲等医院1999年：

卫生部全国百佳医院2004年：

全国卫生系统先进集体2006年：

医院协会全国“大医精诚”先进集体2008年：

全国精神文明先进单位2009年：

全国医药卫生工作先进集体2009年：

全国精神文明建设先进集体2009年：

全国医院文化建设标兵单位,医院简介Hospitalintroduction,五年门急诊量（万人）5ysNumberofoutpatients,社会效益与经济效益,增长10.7%,增长16.7%,增长10.1%,增长2.2%,五年收治病人数5ysNumberofinpatients,增长15.4%,增长24.9%,增长16.8%,社会效益与经济效益,增长14.19%,五年手术例数5ysNumberofoperations,社会效益与经济效益,增长20.4%,增长25.3%,增长33.6%,增长6.15%,五年总收入5ysNetincome,社会效益与经济效益,增加28,639（27.9%）,增加32,988（25.15%）,增加14,312（16.14%）,增加40,396（24.61%）,医疗信息化应用发展Application,1998年收费与基本管理上线1999年HIS上线2001年PACS、LIS开始上线2003年PACS、LIS等相关应用全部上线2008年电子病历上线2009年三网（有线、无线、电话）合一上线2009年区域医疗网络平台、物联网平台上线2010年PDA、无线查房、移动收费系统上线,发展概况,网络设备配置与结构,服务器Server：

SUNE4900Server2台SUNE4800Server2台SUNE450Server3台SUNE250Server1台交换机Switch：

核心交换机：

锐捷S68062台；汇聚交换机：

锐捷/阿尔卡特10台接入交换机：

锐捷/阿尔卡特80台存储Storage：

磁盘阵列：

SUN61002台磁带库：

SUNL251台备份软件：

VERITAS5.0网络结构Structure：

接入汇聚核心三层以太网结构，接入与汇聚之间、汇聚与核心之间双链路冗余,网络环境,网络基础环境,双核心交换机冗余接入交换机双链路连接到核心交换机无线网络覆盖全院为无线查房和移动收费提供网络平台正正进行中服务器双机热备主要业务系统的服务器双机热备数据备份采用高性能、高容量的磁盘阵列、磁带库备份,发展概况,网络基础设施,两个运营商的互联网线路保证我们的互联网不间断防火墙防火墙保证内部外部免受外部网络攻击防毒墙网络版的杀毒软件部署在医院内部所有计算机终端上网络监控和管理通过工具软件对主要网络设备和服务器进行实时监控和管理,发展概况,核心交换机9700-2,核心交换机9700-1,服务器交换机6850-1,服务器交换机6850-2,南湖1#楼,汇聚交换机6850,POE接入交换机,南湖B座,汇聚交换机6850,POE接入交换机,滑翔2#楼,汇聚交换机6850,POE接入交换机,滑翔5#楼,汇聚交换机6850,POE接入交换机,POE接入交换机,核心区,服务器区,路由器,广域网,互联网,万兆光纤,千兆光纤,千兆铜缆,服务器群,防火墙/VPN,无线控制器6000,IP程控交换机OXE,省保网,市保网,Internet（CNC）,无线AP,无线AP,无线AP,无线AP,无线AP,滑翔院区,滑翔核心9700,双万兆线路,无线,SIP电话,中国医科大学附属盛京医院网络拓扑图,VPN用户,南湖其他,滑翔其他,终端设备状况,门诊每层楼的收费窗口均配置3台以上计算机，并且全部可以用于省市医保、银联卡、信用卡收费和二代身份证挂号每位医生配备一台计算机导诊及其他信息电子显示病房每个医生办公室配置6-8台计算机护士站配置3-4台计算机，责任护士PDA每个病房配备触摸式查询机,网络环境,临床医疗网络HIS（医疗信息系统）LIS（实验室信息管理系统）PACS（影响传输与存储系统）EMR（电子病历）体检系统临床药理实验系统远程会诊网上挂号,医院管理网络住院医师管理护士绩效考核办公自动化平台院长查询系统邮件系统网站系统网络监控,医院网络Wholenetwork,医院信息系统,EMR（电子病历）,医疗服务突出“以病人为中心”的理念，实施以“电子病历为轴线”的医疗运行与管理电子病历是加强医疗管理，提高医疗质量，规范医疗流程的有力手段，也是推广临床路径的保障实现远程操作、实时监控、实时反馈的基础上，向自动控制、自动反馈过度，使管理更加实时、科学和节省成本,医院信息系统,EMR（电子病历）,基于XML结构存储的电子病历，病历录入模版与病历的存储分离电子病历系统的所有信息保存在数据库中，可根据任意节点组合条件对病历信息进行各种组合查询和模糊查询集成医疗信息平台和临床业务中心电子病历临床路径管理电子病历医疗质量控制,医院信息系统,电子病历临床应用特色,依法执行电子签名，保障医疗信息安全。

全面集成体温单、医嘱单、LIS曲线、PACS图像等所有患者信息。

无线查房与查房录音嵌入电子病历，三级查房质量及内涵飞跃提高。

病历缺陷实时查询，自动反馈，保证病历质量。

交接班与电子病历一体化，简洁高效，易于监管。

会诊流程全面电子化，解决会诊通知难、完成难和监管难。

电子麻醉记录单术中自动生成，记录、监管一步到位。

报卡、表单一应俱全，实时上报，方便快捷。

申请单电子化，相关医辅科室便捷共享患者信息。

患者危重程度测评自动化，建立自动反馈式预警系统。

门诊电子病历推广应用,电子签名,基于第三方数字认证（CA辽宁数字认证中心）应用USBkey，经过key签名的病程记录，内容加密只有更高权限医师用key才能够修改修改留有痕迹并签署修改人和修改日期所有记录包括入院记录、病程记录、手术记录、会诊记录、出院记录等都必须有电子签名确认。

否则不能提交和打印有未签名提醒和限制功能。

-Key电子签名真正保证了我院电子病历的合法性。

基于key的电子签名加密,临床应用,Lis结果调阅与Lis曲线,方便调阅住院期间全部检验结果LIS曲线对某项检查的单项结果进行纵向对比，即得到住院期间全部该单项结果的趋势图，协助医生进行用药和治疗结果评价或其他医疗决策。

LIS检验结果浏览,临床应用,同一单项多次复查结果趋势查询（LIS曲线）,LIS曲线,临床应用,电子体温单（PDA关联自动生成）,临床应用,电子医嘱单,临床应用,电子麻醉记录单,由麻醉机采集术中患者的监护记录及麻醉用药、流量记录，自动转换生成电子麻醉记录单。

保证麻醉记录准确，减轻了麻醉医师负担。

通过电子麻醉记录单，可以准确计算实际麻醉过程的药品使用种类和数量，可以此监控麻醉医师行为，达到规范麻醉用药的目的。

电子麻醉记录单,临床应用,基础监护数据记录,呼吸机参数记录,麻醉药品流量数据记录,各种信息实时上报,重症、抢救、传染病、肿瘤、药物不良反应上报、医疗器械不良反应等病例实现了电子病历实时上报功能。

临床医生填写事先设计完善的表格，基本内容不必重复填写，方便、及时、准确。

为今后各种报卡的自动上报奠定基础。

电子病历信息实时上报,电子病历重症报告,临床应用,病历质量自检,医生可以对自己管理的电子病历进行质量自检，根据质控条件，自动统计病历质量缺陷或缺项，提示医生进行相关整改。

病历质量自检质控,临床应用,红色字体为缺陷项目,电子病历会诊流程及记录,医生通过电子病历填写会诊申请，保存即发送给对方科室同时给对方授权电子病历阅读权限。

对方科室接收会诊申请单，调阅电子病历，书写会诊记录，保存在患者电子病历中。

电子流程的实现，使会诊通知、接收、完成变得高效便捷，使会诊责任认定的难题得到解决，保证会诊制度得到更加有效执行。

电子病历全程会诊管理,临床应用,电子病历交接班记录,在电子病历界面，一键进入科室电子交接班本。

交班原因和患者信息清楚显示。

医生在病程记录中常规书写交接班记录，一次完成病历交接班和科室交接班本。

电子交接班记录,临床应用,危重自动评分,依据电子病历收集的全部患者客观指标信息，对这些数据指标打分，自动得出患者的危重评分。

提示医生患者的危重度，以及危重度产生的原因，以采取相应的医疗护理决策。

重危自动评分,临床应用,无线查房与查房录音,在我院两个院区全部架设无线网络，以治疗组为单位发放无线查房设备，包括笔记本、查房车、备用电源、无线麦克。

建立电子病历无线查房信息整合界面，内容包括无线查房需要的患者医疗信息内容。

调阅速度成为关键，优化程序，加大无线网投入，把pacs的调阅瓶颈进行改进，医生可以选择web版的pacs图像，使速度符合临床要求。

并通过查房录音，将声音文件保存到电子病历，与文档并行保存，是良好的原始记录，有利于下级医生查房的整理，有利于病例质量回故，有利于查房质量内涵提高。

无线查房在我院已经开展1年多，目前已经形成常规。

患者医疗信息整合界面（无线查房及查房录音）,查房录音播放,查房录音键,临床应用,EMR-无线查房Wifiward-round,临床应用,门诊电子病历,门诊电子病历系统通过与HIS、LIS、PACS系统的高度集成医生登录一个界面，即可完成书写病历、下达医嘱、填写检查申请单、实时调阅检查结果、即时出据诊断和治疗方案影像检查的自动分诊预约复诊挂号预约功能，减少了手工录入工作量，又减少了患者反复窗口划价缴费的就诊环节，节约了患者的就诊时间。

门诊电子病历,临床应用,电子病历临床路径管理,集成电子病历系统，易用性强临床路径标准提示临床路径项目完成自动判断，变异录入便捷准确强大的模板制作工具，支持卫生部临床路径标准数据统计及运行趋势分析，全面掌控临床路径运行动态提供单病种卫生经济学统计分析提供变异统计及相关分析，优化医护流程完成临床路径质量评价与反馈，缩小医疗差异在院运行路径监控，开展计划性过程质量控制应用抗菌药物曲线，监控临床路径病例抗菌药物合理使用,电子病历临床路径标识,临床路径列表,执行临床路径名称,临床路径,全面路径标准提示，规范医疗行为,清楚显示路径治疗阶段划分，每天具体的检查、治疗、护理项目。

显示用药项目的药品可选目录有标准的路径费用和住院日提示自动判断路径完成情况-利用医嘱对照、PDA录入相结合等方法，自动判断各个规定的诊疗项目是否执行。

便捷准确的变异录入系统-对于路径执行过程中出现项目的增加和减少，时间的提前和错后以及退出路径等情况，医生都必须录入变异，软件为医生提供了方便友好的变异录入界面。

电子病历临床路径医生界面,临床路径,药品项目用药目录,强大的路径模板制作工具，全面支持卫生部颁布的路径标准,112种卫生部制定的临床路径全部上线管理，并且9个病种制定了病种分型路径。

统一的模板制定，一个病种全院只用一个相同的模板在有充分的询证医学依据前提下，修正模板标准以达到必须项目越来越多、可选项目越来越少；自动判断项目越来越多，手工判断项目越来越少；路径越来越窄，标准越来越高，医疗行为越来越规范的目标。

临床路径模板制作界面,临床路径,临床路径病种模板列表（112种）,临床路径,路径数据统计及运行趋势分析，全面掌控全院运行动态,对时间区间内的全部结束路径病例数量、病种数、完成例数、退出例数进行统计对单个病种的数量、完成例数、退出数量进行统计；进行环比分析和运行趋势分析掌握全院、各科室、各个病种路径运行动态。

9月份上线管理以来，平均每月完成路径病例1500例。

11月份临床路径完成情况统计及运行趋势,临床路径,11月份112种临床路径完成情况统计,临床路径,提供单病种卫生经济学统计分析,通过对单病种路径进行平均住院日、平均总费用、平均药品费用、平均耗材费用的统计得到单病种卫生经济学基础数据，进行完成路径与退出路径、最高费用与最低费用、药品比例的对比分析。

显著控制医疗费用增长,单病种卫生经济学数据统计（子宫平滑肌瘤）,临床路径,提供变异统计及相关分析，优化医护流程,对病种执行过程中的变异，进行项目和时间两个方向的变异统计。

对变异发生数量大的项目分析原因，进行路径设置删减、修正；对提前或错后发生多的病种进行原因分析，尽量通过改进医疗流程解决，必要时对路径的治疗阶段进行重新划分。

优化医护流程、优化路径设置,单病种临床路径变异统计及分析（子宫平滑肌瘤）,临床路径,路径监控，开展计划性过程质量控制,医疗管理部门对全院在院运行路径开展病历质量评价、变异情况原因实时调查、非路径医嘱干预等，实现路径过程控制通过查看电子表单、查阅电子病历，进行路径病历完成过程再现。

用标准路径的尺子，衡量每个路径具体完成的偏差及程度，查找不规范的原因，以逐渐减少不希望的医疗差异，完成质量评价和反馈。

应用抗菌药物曲线，查询抗菌药物的使用情况品种、数量，结合用药期间的体温变化图，血常规的wbc变化图，直观评价抗菌药物合理使用。

路径完成质量评价、反馈,抗菌药物合理应用曲线（抗菌药物品种、数量、时间与体温、WBC变化趋势分析图）,临床路径,用药期间体温变化,用药期间WBC变化,电子病历医疗质控应用,电子病历质量实时监控独特的质控统计功能重症、抢救病历报告管理危重患者的预警信息查询危重患者病情自动评分系统电子签名管理，进行依法执业电子交接班管理、电子会诊流程管理抗菌药物合理应用管理基于人力资源库的医疗权限分级管理手术安全管理,病历质量实时监控与质控统计,医疗质控部门可以调阅我院任一本电子病历开展病历质控，只读但是没有修改权限。

开展运行病历的实时质量控制，质量缺陷较大的科室，是监控重点质控人员在办公室就可以完成病历质量检查。

质控统计软件的应用-利用质控统计软件，检查病历书写的及时性，完整性。

如24小时入院记录、8小时首程，48小时入院查房记录，病程记录及时性，病历内容缺项等。

可以对全院或某一科室，任一时间段进行质控统计。

对质控缺陷的项目，可以点击进入电子病历核实，可以导出exell表格，存档，迅速科室反馈整改。

质控统计保证病历书写及时性完整性,质量控制,缺陷项目,重危患者管理,重症、抢救病历报告管理-医疗管理部门检索每天重症上报情况，对每一例重患进行质控，到现场帮助解决医疗协调问题，查看医疗隐患，保证医疗安全。

医务部添加重症抢救病例上报处理意见，存档反馈。

预警信息查询-主动查找院内高危患者信息：

查询院内高龄患者、高体温患者、高级别护理患者，收集重患信息，了解医院现状，及时做好应对准备。

如体温筛查在甲流期间的就起到了重要作用。

全院重危自动评分系统-通过电子病历收集患者客观的生理、生化指标，根据预设分值对实时的数据进行打分，得出患者的重症评分。

将全院每个病人的评分汇总医疗管理部门查看每天全院病人评分情况，对高分值患者重点监控，查看患者得分明细，查阅电子病历，对临床没有重视的高分患者及时报警，提示医生采取相应措施。

重危报告实时查询,质量控制,预警信息查询,质量控制,全院患者重危自动评分汇总,质量控制,医疗核心制度督查,依法执业检查-通过对科室运行病历缺电子签名的病历记录数量进行自动统计，并检查未电子签名的时间，评价科室依法执业情况。

交接班管理-医疗管理部门通过对全院各科室电子交接班本的检查，查看科室当天的手术病人、新入病人、一级以上护理危重病人的交接班情况，督促全院交接班制度的执行。

电子会诊管理-通过查询全院的电子会诊完成流程，评价发起科室和会诊科室的会诊制度执行结果。

自动记录、比较会诊发起时间、接收时间、会诊完成时间，评价在会诊时间上的缺陷；通过查看会诊申请记录、会诊记录，评价会诊申请及完成质量；查阅电子病历，评价会诊记录执行情况。

全院会诊管理,质量控制,区域共享,全环节闭环监控,采用智能质控方法，实现医嘱全流程闭环管理，自动病历缺陷审核，实现病历实施有效监控；,诊疗要素全记录,基于CDR诊疗数据全记录，诊疗过程全管理，实现诊疗要素的记录与融合,临床决策辅助支持,诊疗信息集成展现,实现时间、时间的矩阵式主动数据展示平台，让EMR成为EMB的工作平台和载体，发展EMB;,未来电子病历的发展趋势,通过临床决策支持知识库、方法库实现智能、主动决策支持，降低医疗差错；通过提供在线知识库支,Thankyouforyourattention!