县医院电子病历管理规定.doc

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临泽县人民医院电子病历管理规定

为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等相关文件，结合我院实际情况，制定本规定。

一、电子病历必须由取得执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码登录和使用，并妥善保管个人的登录信息。

严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。

二、电子病历采取我院设定的统一格式，任何科室和个人不得擅自更改。

三、电子病历要按相关规定及时保质量完成，科室质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，科室不定期向质管科及设备科汇报，及时完善所发现的问题，重大缺陷必须随时反馈、整改。

四、电子病历的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

五、同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

严禁使用模板拷贝复制病历记录。

六、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

七、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。

八、医务人员登录电子病历系统完成各项记录等操作并确认后，系统显示医务人员电子签名，各项记录完成并打印后医务人员必须手写签名确认，全部内容、格式、时间均以签名后的纸质记录为准，存档。

九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档。

十、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向医务科反馈，使电子病历逐步完善。

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十一、电子病历和纸质电子病历的保管由病案室负责。

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十二、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。

十三、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。

医务科

2016年1月18日