非煤矿山安全标准化表格.docx
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非煤矿山安全标准化表格
安全生产目标与指标实施计划表表1-1
序号
安全生产目标
计划完成时间
实际完成时间
备注
安全教育卡片表2-1
姓名
性别
出生年月
文化程度
参加工作时间
工种
考试成绩
厂（矿）级安全教育内容：
授课人（签字）：
负责人（签字）：
受教育人（签字）：
年月日年月日年月日
班组（岗位）级安全教育内容：
授课人（签字）：
负责人（签字）：
受教育人（签字）：
年月日年月日年月日
说明：
1、凭办公室的通知进行教育；
2、一人一卡，由授课人进行认真填写，逐级向下传递；
3、二级教育进行后，此卡第一联返回办公室存底；
员工的安全生产意识情况调查表表2-2
姓名
性别
出生年月
文化程度
参加工作时间
工种
备注
调查项目内容
1）企业的安全生产方针
2）本岗位操作规程及应急程序
3）工作场所特定的安全要求
4）事故、事件报告程序
5）岗位职责
6）个体防护用品配备和使用
法律法规获取变更记录表2-3
名称
变更情况
新名称
变更时间
填表人：
日期：
年月日
班前会议记录
厂名
带班负责人
当班日期
上一天存在的问题
当天工作安排，主要完成的任务及需要注意的安全问题
主要
隐患
管理人员上班情况是否有请假缺旷
参会人员
记录人
矿长签名
班前会议记录
厂名
带班负责人
当班日期
上一天存在的问题
当天工作安排，主要完成的任务及需要注意的安全问题
主要
隐患
管理人员上班情况是否有请假缺旷
参会人员
记录人
矿长签名
安全生产会议记录表表3-1
时间
地点
主持者
参会人员（签到）：
会议内容：
职业危害因素表表4-1
序号
危害因素名称
主要存在场所
备注
________年度个人防护用品发放记录卡
姓名岗位参加工作时间表4-2
序号
个人防护用品名称
型号
数量
领用时间
领用人签字
说明：
本发放记录卡一人一卡，领用人应亲自签名
培训效果跟踪评价抽查记录表5-1
培训项目名称
跟踪对象所在岗位
培训跟踪对象
培训促进本职工作的效果
培训提高个人知识、技能水平或改善个人及组织行为方式的效果
效果很好
效果较好
有效果
没有效果
效果很好
效果较好
有效果
没有效果
培训效果
综合评价
调查对象签名
调查对象总人数
调查组织者签名
调查时间
填表说明：
1计划内培训，“培训项目名称”应使用培训计划中的正式称呼。
2“培训跟踪对象”指参加培训的员工，“调查对象”包括所有员工，也包括员工的直接领导；
3“调查时间”根据培训效果显露的时间确定，一般在培训结束后一个月至半年内进行；
4评价效果不统一的，用所占百分比分别填写；
5“培训效果综合评价”由抽查组织者根据调查情况统一填写；
⑥对集体或团体的抽查，可以由代表签名，并在签名后用括号注明所代表的集体或团体。
内部安全培训表表5-2
时间
地点
主持者
参会人员（签到）：
序号
设备名称
型号
制造单位
安装
时间
安装
地点
保养修理记录
备注
时间
内容
设备台帐表7-1
填表人：
运输车辆维护记录表7-2
时间
车号
驾驶员
维护人员
维护内容
消防设施管理台账表7-3
序号
设施名称
规格型号
消防设施
配置地点
消防设施状况
安全检查记录表表8-1
序号
检查时间
检查地点
检查项目
检查结果
检查人
隐患
正常
注：
该表是对全矿山进行综合检查的记录表,发现安全隐患的项目应填写安全隐患整改通知书（表8-2-1）和安全隐患落实验收记录（表8-2-2）
安全隐患整改通知书表8-2-1
检查时间
检查人员
检查区域
检查区域存在的隐患描述：
整改要求：
责任人签字：
年月日
注：
此表与下表配套使用
安全隐患落实验收记录表8-2-2
验收时间
验收人员
验收区域
隐患整改后情况描述：
是否可以消单（隐患整改结论）：
验收人签字：
年月日
边坡安全检查记录表8-3
时间
地点
检查内容
结果
整改方案、期限、责任人
检查结果（整改后）
检查人
整改后检查的时间
正常
不正常
排险记录表表8-4
时间
地点
排险员
检查员
发现的隐患：
处理方法:
隐患处理后检查结果及检查人签字:
特种作业人员登记台帐表3-2
序
号
姓名
性
别
身份证号
文化
程度
工种
名称
本工种
工龄
操作
证号
发证
日期
复审时间
备注
第一次
第二次
救援队伍训练、演习记录表10-1
时间
组织人
记录人
参加人员
（签字）
内容：
演练总结
纠正和预防措施实施记录表10-2
序号
纠正事项
纠正时间
纠正措施
完成情况
应急指挥领导小组例会记录表11-1
时间
地点
主持人
记录人
参加人员
（签字）
内容：
事故、事件记录表表11-2
序号
事故、事件
发生时间
事故、事件发生地点
引发原因
处理情况改进措施完成情况
相关方管理记录表11-3
与相关方关系
相关方名称
需求内容
针对需求采取的管理方式
备注
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