深圳市社会化环境检测机构能力认定申请表.docx

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深圳市社会化环境检测机构能力认定申请表

编号：

深圳市社会环境检测机构能力认定

申请书

申请单位（章）：

申请日期：

年月日

深圳市人居环境委员会制

检测机构法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本机构填报的《深圳市社会环境检测机构能力认定申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本机构此次申请的检测项目，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受环境保护行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

检测机构法定代表人：

（签名）（机构公章）

年月日

表1检测机构信息表

机构名称

通讯地址

邮政编码

联系人

联系电话

机

构

负

责

人

姓名

职务

技术职称

联系电话

技

术

负

责

人

姓名

证书编号

技术职称

联系电话

质

量

负

责

人

姓名

证书编号

技术职称

联系电话

表2：

申请能力认定检测能力表

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

检测标准（方法）名称及

编号（含年号）

限制范围或说明

序号

名称

表3.1：

授权签字人申请一栏表

序号

姓名

职务/职称

申请授权签字领域

备注

正体

签名

机构负责人签名：

表3.2：

授权签字人申请表

机构名称：

姓名：

　　　性别：

　　出生年月：

职务：

　　　　职称：

　　　　文化程度：

部　　门：

电　　话：

　　　　传　真：

　　　　　电子邮件：

申请签字的领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

工作经历及从事实验室工作的经历：

申请人签字：

相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：

注：

申请人每人填写一张。

表4：

组织机构框图

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

职称

所学专业

从事本技术领域年限

现在部门

岗位

本岗位

年限

证书编号

表5：

机构人员一览表

第页，共页

机构名称：

表6：

仪器设备（标准物质）配置一览表

机构名称：

第　　页，共页

序号

检测产品/类别

检测项目/参数

标准条款/

检测细则编号

仪器设备名称、

型号/规格

技术指标

溯源方式

有效截止日期

备注

测量范围

准确度等级/

不确定度

序号

名称

注：

①申请时，该表的前五列与表2对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。

序号可以不连续。

②溯源方式填写：

检定、校准、自校准等；

需要提供的资料：

1、深圳市社会化环境检测机构资质申请表；

2、国家或者广东省的计量认证有效证书；

3、组织结构框图；

4、检测人员职称、学历、从业经历、培训合格证、社会保险、劳动合同等证明文件（原件和复印件）；

5、工商营业执照或工商预核名文件，股东构成，在工商局登记的企业章程；

6、注册资金证明文件；

7、典型检测报告（1－2）份；

8、质量手册；

9、程序文件；

10、作业指导书；

11、其他需提供的材料。