新生儿初步复苏及复苏后处理诊疗常规.docx

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新生儿初步复苏及复苏后处理诊疗常规

新生儿初步复苏及复苏后处理诊疗常规

新生儿出生时首先应揩干羊水、保暖、防止失热，并摆好体位，吸净口、咽、鼻中粘液，触觉刺激使其开始呼吸和观察心跳、呼吸、皮色，这对窒息新生儿来说这已是初步复苏了。

（一）保暖、防止失热

新生儿从子宫内37.5℃左右的羊水中一朝娩出，温湿度差异甚大。

在目前医院中，产房、手术室能维持室温27-31℃，相对湿度50-60%的并不多。

因此为了防止新生儿受寒增加耗氧和加重代谢性酸中毒必须创造一个保暖的小环境，在几秒钟内立即使用湿热纱布或小毛巾揩干新生儿全身羊水和血迹，以减少由蒸发、对流、辐射、传导所引起的散热，使新生儿出生后体温下降最少，恢复最快。

对于窒息的新生儿，由于本身已处于缺氧和酸中毒的情况下，体温调节不稳定，保暖和防止失热显得更为重要，稍有疏忽受寒，体温下降就可导致代谢率增高，需氧量上升，并加重代谢性酸中毒，使复苏难度增加而影响复苏成功。

（二）摆好体位，吸清粘液，使呼吸道通畅

必须争取新生儿在第一口呼吸前吸清粘液。

有经验的接生者对所有的活产儿头娩出时，随手在头颈和鼻梁间适当用力一把向口挤勒，口鼻内的粘液就大部分被挤出，有人主张此时用吸管或手泵式吸球捏瘪后伸入口鼻孔吸引，但效果不一定优于手法挤勒。

当胎儿全身娩出仰卧于轻度头低足高位的保暖台上，揩干羊水后，随手将儿颈适当仰伸，使呼吸道减少弯度，若在枕部或肩下用布类垫高2-3厘米，则更有助于保持最佳复苏体位。

对于有大量粘液溢出者，则应把儿头转向一侧并尽快吸引，以免回流到咽部吸入气道。

如遇呼吸暂停、口鼻内还有羊水粘液，喉有痰鸣音或呼吸音粗糙者，再次用吸管或吸球吸净口鼻粘液是必要的。

其操作程序是先清除口内粘液，后吸鼻孔粘液，以免喘息或哭叫时把粘液吸入肺部。

吸引的负压和插入深度都要适度。

用吸管时，边吸边前后左右转动，以避免吸管持续吸在一点而损伤粘膜。

用吸球者，应先捏瘪排除空气后再吸，这样可避免气流把粘液推入深部。

吸管应备几种粗细规格，在可能情况下，用粗吸管容易吸净。

每次吸引时问不宜超过10秒钟。

因时间过长或插入过深至咽后壁会引起呕吐反射，刺激迷走神经可致心率减慢及呼吸暂停。

鼻腔吸引时间过长也将妨碍呼吸。

一旦出现因吸引导致的干扰体征，应即拔出吸管暂停吸引，待情况好转后再吸，直至吸净为止。

操作结束，记录吸出量、色和质。

对于羊水有胎粪污染者，假使量极少仅使羊水略带胎粪色，质稀而没有胎粪颗粒，则不需特殊处理。

反之见到或疑有胎粪颗粒和浆状粘稠的胎粪羊水，则必须当儿头一娩出产道即用手法挤出口鼻粘液，待全身娩出置保暖台上，再用双手紧箍新生儿胸膛，以防止气道未通畅前出现喘息样呼吸把胎粪吸入。

另一名负责复苏者，应立即用新生儿喉镜暴露气管，若在气管口见有粘稠胎粪阻塞，可先用消毒长棉签卷出或一次性吸管吸清口咽部羊水胎粪待吸净气道羊水胎粪后，解除胸膛紧箍行触觉刺激使哭。

（三）触觉刺激诱发呼吸

揩干羊水和吸粘液的本身就是一种触觉刺激，多数能就此引出自主呼吸。

若新生儿对这两种操作并无反应，则可采用弹拍足底或摩擦儿背来促使呼吸。

原发性呼吸暂停，轻度窒息儿通过弹足跟、拍足底摩擦儿背常能诱发自主呼吸。

已有呼吸企图的新生儿给予轻轻的摩擦头部、躯干和四肢也能起到强化呼吸的作用。

对于触觉刺激二次无效者，应即改用气囊面罩复苏器人工呼吸。

（四）给氧

正常循环最简单的评价就是心率。

通常新生儿开始自主呼吸后心率、皮色相应改善。

但临床上确实存在新生儿在呼吸心率已改善的情况下而仍有所谓中枢性青紫（包括粘膜在内的全身青紫）其原因有二：

（1）由肺进入血液的氧气仅够供应正常心率而不够全身组织需要。

（2）先天性畸形，如心脏大血管畸形所致的动静脉血相混或膈疝所致的肺功能不足。

凡有正压给氧指征不足的中枢性青紫均应常压给氧。

而手足四肢发绀身体其余部分及粘膜红润的外周性青紫系受冷和肢体血流量减少、循环不太通畅所致。

它与缺氧无关，故不必给氧。

常压给氧在开始时宜且＞80%的高浓度氧，待皮肤转红后，再逐渐降低氧浓度，直至呼吸空气（含氧21%），皮色仍红润后停氧。

若停氧后又发绀，则宜再给予能保持皮色红润的最低浓度氧，以免引起氧中毒。

氧流量5升/分时距离和氧浓度的关系

距离口鼻（厘米）氧浓度（%）

180±

260±

440±

复苏时短期给氧可用氧气简湿化瓶出来的皮管直接接在口鼻上方喷氧，氧流量以每分钟5升为宜。

氧气皮管离口鼻距离所得氧浓度见上表。

距离越远，氧浓度越低。

皮管出口端左右上下移动可影响浓度。

若用面罩给氧，在每分钟氧流量为5升，面罩紧贴儿面时，给氧浓度为60-80%。

不紧贴者，氧浓度约40%。

持续给氧要予热并湿化以防失热和气道粘膜干燥，有条件者应测血氧浓度。

复苏后处理

窒息的缺氧缺血并非只限心肺。

它是全身多脏器受损，因此监护观察也要有整体观念，发现某个体征就应联想到各种可能原因和并发症，然后给予早期处理，防病于未然，例如：

窒息缺氧时中枢神经系统的影响最常见的表现有抽搐、兴奋、昏睡、活动度下降，但这些症状并非只是重度窒息后的主要并发症缺氧缺血性脑病才有，其它诸如低血糖、低血钙、低血钠等也可发生类似症状。

当原因不明时，可先给苯巴比妥钠，负荷量15-20mg/kgIV维持量5mg/kg，分两次静脉注射。

该药除止痉作用外还能降低脑组织代谢，减少耗氧，有利于预防和减轻脑水肿及颅内出血。

对心血管系统的影响最常见的表现有紫绀、心率快、心率慢、心音弱、心律不齐、心衰。

这除了与缺氧缺血和酸中毒程度有关外，其它疾病也可发生。

在查明原因的基础上先给氧，再作对症处理。

如果是酸中毒引起抑制心肌收缩力而减少搏出量者，就需纠正酸中毒。

对呼吸系统的影响最常见的表现有呼吸困难、增快、减慢、暂停不规则、突发或阵发青紫。

除窒息、吸入、缺氧、酸中毒及中枢神经抑制可引起上述症状外，气胸、肺炎、颅内出血、早产儿呼吸窘迫综合症也可引起。

在给氧同时力争及早治本。

对消化系统的影响最常见的表现有无粪、少粪、排空延迟、粪中带血、肠鸣音消失、腹胀。

这常与胎儿窘迫窒息缺氧程度有关或因继发坏死性小肠结肠炎所致。

然而也应想到先天畸形、肠梗阻等其它疾病，及早分析原因予以必要处理可改善预后。

对泌尿系统的影响最常见的表现无尿、少尿、尿中带血，这也是与窒息缺氧程度有关。

肾脏受损时可出现体重过度增加和低钠。

由于脑对生命的重要性比肾更重要。

缺氧后血液重新分布时优先保证脑部，因此肾脏缺氧缺血在先，症状体征也就表现较早。

临床上可利用其差异来估计病情的发展趋势，处理上在排除其它原因后，应适当限制液体量，积极治本。

对代谢系统的影响最常见的表现有低血糖、代谢性酸中毒，这些表现的发生，可以延续数小时甚至数天才解除，所以通过监护就可早发现早处理。

监护的主要内容

监护的主要内容为体温、呼吸、心率、血压、肤色和由窒息复苏带来的抽搐、酸中毒、大小便异常、感染及喂养问题等。

对于重度窒息儿在设备条件较完善的医疗设备有现代化的监护仪、血气分析仪作动态观察。

但是应该看到最重要的监护是人、设备上反应出的数据还需通过人来加以处理。

广大基层医护人员认识到复苏后处理的重要性，在尚未有先进设备前，还是可以发挥很大作用。

1．保暖是保持体温的基本措施，它对窒息儿的重要性前面已有阐述，具体做法可按各自实际情况而定，要求皮肤温度昼保持在36.5℃左右的中性温度，对减少耗氧是有利的。

2．呼吸是监护的重点，呼吸次数和评分对复苏后的观察有一定帮助。

评分的体征和标准见表

新生儿呼吸评分

体征

0分

1分

2分

胸腹部动作

不协调

稍不协调

同时起伏

肋间肌动作

明显凹陷

稍微凹陷

不凹陷

剑突部动作

同上

同上

同上

颏口动作

颏向下、张口呼吸

颏向下、闭口

颏不动、闭口

呻吟

不用听诊器即可听到

用听诊器方能听到

无

总分

分

在初生几小时内应每4小时评分一次，以后24小时内每8小时评分一次，最后在出生48小时后再评分一次。

轻度窒息儿也可在连续两次评到8分以上停止再评，而重度窒息儿两天后应该每几小时评一次。

在复苏好转后的开始阶段，往往通过呼吸次数增加来弥补以前的窒息缺氧，呼吸动作因未恢复正常而表现为胸腹部呈反方向起伏，肋间和剑突下有呼吸凹陷，因肌张力松弛而呈张口呼吸，甚至还会有呻吟声。

随着情况好转这些症状逐渐消失。

假若呼吸次数无增无减并又出现呼吸困难，则要考虑有无气胸的可能。

早产低体重儿出生6～12小时出现阵发性呼吸困难，三凹征和呼吸暂停，要考虑呼吸窘迫综合症，若窒息儿呼吸已接近正常而2天后又加快者，常见继发肺炎的征兆。

近年来，对重度窒息的呼吸衰竭儿及早使用人工呼吸机进行CPAP、IPPV等治疗。

可及早纠正缺氧和血气异常，解除缺氧导致的心、脑缺氧缺血恶性循环，减轻缺氧导致的多脏器损害，降低重度窒息的病死率和后遗症。

3．心率和血压常随呼吸情况而改变。

监护中主要测心率，注意心音强弱、心律齐否。

有心动电流图、心脏超声等设备者则可早期发现异常。

目前国内多数单位对血压还缺少检测能力。

4．肤色外观红润，苍白、全身性的或是末梢性的青紫、黄疸、唇色都要靠肉眼观察，同时要注意神态、姿势活动、囟门、抽搐等异常动作。

5．大小便，由于窒息缺氧肛门括约肌松弛、胎粪可在生前已部分排出，而生后无粪便或因肠蠕动减少而少粪，也可因窒息缺氧血液重新分布而导致肠道缺血，于生后几天出现腹胀和带血性大便。

小便也因缺氧缺血导致肾脏受损害，引起排尿减少，小便微红，体重过度增加和低钠。

故大小便次数、量、色上的观察记录都有临床意义。

6．预防感染通过复苏气管插管，加压给氧抢救新生儿疑有感染可能者，应给抗生素预防感染。

7．保证营养重度窒息儿复苏恢复欠佳者，适当延迟开奶时间，防止呕吐物吸入再次引起窒息。

若无呕吐上半身可稍抬高，使腹部内脏下降，增加胸腔扩张机会，同时也减轻心脏负担和颅内压。

胃管喂养不能容受者静脉计液50～60ml/kg.d，必要时可加细胞能量合剂加强支持。