甲状腺功能亢进症hyperthyroidism.ppt

甲状腺功能亢进症hyperthyroidism.ppt

《甲状腺功能亢进症hyperthyroidism.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲状腺功能亢进症hyperthyroidism.ppt（118页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

1,甲状腺功能亢进症,内科学教研室詹萍福建中医药大学第一临床医学院,2,目的要求,1、熟悉甲状腺激素过多时的病理生理改变以及甲亢的病因分类。

2、掌握Graves病的临床表现、诊断和鉴别诊断。

3、掌握Graves病的药物治疗原则，了解同位素和手术治疗适应证。

4、熟悉甲状腺危象的临床表现、诊断和防治原则。

3,4,5,定义,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）指各种原因导致甲状腺激素（TH）分泌过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。

Graves病（GD）:

弥漫性毒性甲状腺肿属于甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺病。

6,甲状腺激素,甲状腺激素为甲状腺素（thyroxine，T4）和三碘甲腺原氨酸（3，5，3-triiodothyronine，T3）的统称。

T3、T4均是由甲状腺滤泡上皮细胞中甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成。

7,甲状腺激素的生物合成,碘的摄取和活化：

甲状腺上皮细胞可通过胞膜上的“碘泵”主动摄取血浆中的I-，造成I-在甲状腺浓集，正常情况下甲状腺中的I-为血浆浓度的数十倍。

I-在过氧化酶催化下，氧化成活性碘。

酪氨酸的碘化及缩合：

活性碘使甲状腺上皮细胞核糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（MIT）或二碘酪氨酸（DIT）残基。

然后再在过氧化酶催化下，一分子DIT与一分子MIT缩合成一分子T3，两分子DIT缩合成一分子T4。

含T3、T4的甲状腺球蛋白随分泌泡进入滤泡腔中贮存。

8,下丘脑-垂体-甲状腺轴,甲状腺激素的合成和分泌主要受前述下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。

下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）：

促进腺垂体合成和释放TSH，亦有弱的促生长激素和催乳素释放作用。

垂体促甲状腺激素（TSH）：

TSH刺激甲状腺细胞增生和甲状腺球蛋白合成，并对甲状腺激素合成中从碘摄取到T4、T3释放的各过程均有促进作用。

血液游离T3、T4水平对TRH、TSH释放的负反馈调控最重要,下丘脑-垂体-甲状腺轴,10,甲状腺激素的生理功能,1.三大营养物质代谢提高大多数组织的耗氧量，促进能量代谢，增加产热和提高基础代谢率。

2.骨骼、神经系统发育及正常功能维持增强未成年者的长骨骨骺增殖造骨，促进机体生长发育。

3.其他作用甲状腺激素可产生类似肾上腺素受体激动样心血管作用，加快心率，提高心肌收缩力，增加心肌氧耗，扩张外周血管。

11,甲亢的病因,甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征（分泌TSH或TSH类似物）医源性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢暂时性甲亢亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）、产后甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎,12,甲状腺性甲亢,弥漫性毒性甲状腺肿（GD）桥本甲亢多结节毒性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤自主高功能甲状腺结节多发性自身免疫性内分泌腺病综合征伴甲亢滤泡状甲状腺癌伴甲亢碘甲亢,13,Graves病,Graves病，简称GD，弥漫性毒性甲状腺肿，属于自身免疫性甲状腺病临床表现高代谢症状弥漫性甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿,14,GD发病率,GD是甲状腺功能症的最常见病因,约占甲亢的85%高发年龄:

20-40岁女性显著高发46:

1,15,GD的危险因素,遗传倾向部分GD有家族史感染因素细菌感染（肠耶森杆菌中的TSH受体样物质增加GD发病的危险）精神因素,16,GD的病因1-自身免疫,GD的突出特征血清中存在与甲状腺组织反应的自身抗体TSH受体抗体TRAb，以TSH受体为自身抗原，在80%-95%的初发GD患者中阳性TRAb可分为刺激性抗体（TSAb）、刺激阻断性抗体（TSBAb）、甲状腺生长免疫球蛋白,17,TSH受体抗体（TRAb）,刺激性抗体TSAb与TSH受体结合，产生类似TSH的生物效应，TSH被激活，甲状腺功能被兴奋，引起甲亢、甲状腺肿。

刺激阻断性抗体TSBAb与TSH受体结合后则阻断TSH与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生。

GD患者甲状腺功能的状态取决于何种抗体占优势，临床上GD患者出现自发性甲状腺功能减退与血清TSBAb的出现有关。

18,甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）与甲状腺受体结合，其生物效应与TSAb不同，它仅刺激甲状腺细胞增生，不引起甲状腺功能亢进。

19,甲状腺自身抗体,通常经过仔细的鉴别诊断，依靠临床和甲状腺功能检查多数情况下可以诊断GD在两种情况下进行TRAb检查较有意义孕妇血中TRAb浓度较高，则新生儿有发生甲亢的危险长期接受药物治疗者在停止治疗后仍有高水平TRAb，预示甲亢有复发的危险,20,其它针对甲状腺的自身抗体,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）在GD患者中的阳性率约为50%和90%。

21,GD的病因2-细胞免疫,甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸润，说明GD的发病还有细胞免疫参与。

甲状腺相关性眼病（TAO）:

甲状腺和眼球后组织存在共同抗原，交叉免疫、细胞因子、成纤维活性增强,22,病理,甲状腺不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮增生,滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间淋巴细胞浸润（T细胞为主）浸润性突眼者眶后:

脂肪细胞浸润,纤维组织增生,淋巴细胞、浆细胞浸润,透明质酸增多胫前粘液性水肿:

局部可见粘蛋白透明质酸沉积,病理

（1）,一、甲状腺:

.弥漫性、对称性、峡部肿大、.血管增生、充血.滤泡细胞增生肥大、柱状、.乳头状突出滤泡腔.细胞核在底部.间质:

淋巴细胞浸润,淋巴组织增生,病理

（2）,二、眼:

.球后组织粘多糖沉积、透明质酸增多、.淋巴细胞及浆细胞浸润、.眼肌水肿增大、脂肪浸润、纤维组织增多.,三、胫前粘液性水肿:

粘蛋白样透明质酸沉积、肥大细胞、吞噬细胞、成纤维细胞浸润四、其他:

骨骼肌、心肌:

类似眼肌肝:

脂肪浸润、灶状或弥漫性坏死、萎缩、纤维化骨:

骨质疏松.,病理（3）,26,常见临床表现,甲状腺毒症高代谢综合征精神神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统血液和造血系统生殖系统皮肤及肢端表现甲状腺肿眼征胫前水肿,27,1.甲状腺毒症,高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。

表现为：

疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降。

28,精神神经系统多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤。

消化系统常有食欲亢进,多食消瘦。

老年甲亢病人可有食欲减退、厌食。

由于胃肠蠕动快,消化吸收不良而排便次数增多,大便一般呈糊状,含较多不消化食物,少数有脂肪泻。

病情重者,可有及肝功能损害,偶有黄疸。

甲状腺毒症,29,甲状腺毒症,心血管系统心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。

合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增大和心力衰竭。

30,肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪（TPP,诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要累及下肢，有低钾血症，病程呈自限性，甲亢控制后可自愈。

少数患者发生甲亢性肌病、重症肌无力。

血液和造血系统周围血白细胞总数减少，淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，可伴发血小板减少性紫癜。

甲状腺毒症,31,生殖系统系统女性月经减少或闭经。

男性阳痿皮肤及肢端表现胫前粘液性水肿，大多为对称性，早期皮肤增厚、变粗；后期皮肤粗厚，如树皮样，皮损融合，有深沟，下肢粗大似象皮腿。

甲状腺毒症,32,2.甲状腺肿,多呈弥漫性、对称性肿大,随吞咽动作上下移动;质软、久病者较韧;左右叶上下极可有震颤或血管杂音,为诊断本病的重要体征。

33,3眼征,非浸润性突眼：

与甲状腺毒征所致的交感神经兴奋性增高有关，轻度突眼（22mm，少数患者单侧突眼，自诉异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降。

查体：

眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎、失明。

34,良性突眼（单纯性突眼）,Stellwag征,Graefe征,Joffory征,Mobius征,无症状、突眼度18mm,35,恶性突眼（浸润性突眼）,突眼度18mm;畏光、流泪、眼睑水肿、全眼球炎、失明,36,37,胫前粘液性水肿,38,特殊临床表现,一、甲亢危象二、甲亢性心脏病三、淡漠型甲亢四、妊娠期甲亢五、T3型甲亢六、亚临床甲亢七、Graves眼病,39,甲亢危象,主要诱因：

精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分原有症状加重，伴中等发热、体重锐减、呕吐发热可达40C或更高，心率常在160次/分以上，大汗、腹痛腹泻、甚而谵妄、昏迷死亡原因：

高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严重水电解质紊乱,40,甲亢性心脏病,本病约占甲亢病中10%-22%,随年龄增长而增加，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢患者。

较重病例可有心脏增大、心律失常或心力衰竭。

排除冠心病等器质性心脏病,并在甲亢控制后,心律失常、心脏增大乃至心绞痛等均得以恢复者则可诊断为本病。

41,淡漠型甲亢,见于老年。

起病隐袭,症状不典型,眼征、甲状腺肿及高代谢症群均不明显。

主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦,全身症状重，恶病质，有腹泻、厌食等消化系症状,有时仅表现为原因不明的阵发性或持续性房颤，长期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生危象。

42,Graves眼病,甲状腺功能正常的Graves眼病（EGO），少见，约占5%以下。

以单侧或双侧突眼为主,无甲亢的临床表现,也不伴胫前粘液性水肿。

这种病例也可能在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现。

其中大多数病人通过深入检查,常可发现其甲状腺功能有紊乱的证据。

43,T3型甲亢,特征为血清总T3与游离T3增高,而总T4、FT4均正常甚而偏低,TSH水平减低，,44,亚临床甲亢,为一种暂时性临床现象，血清FT4和FT3在正常范围，血清TSH低于正常或检测不到，没有明确甲状腺疾病史。

TSH0.1mU/L的亚甲亢患者，发展为临床甲亢的比例较大病因外源性（甲减患者激素替代治疗过量，甲状腺癌术后激素抑制治疗过量）内源性（GD早期、各种甲状腺炎恢复期）,急性甲亢性肌病:

急性延髓瘫痪,可导致呼吸肌瘫痪,危及生命.慢性甲亢性肌病:

累及肩、髋部近端肌群及远端肌群,肌萎缩,肌无力.尿肌酸排泄增高伴周期性低钾瘫痪伴重症肌无力:

眼睑下垂、眼球活动障碍、复视,甲亢性肌病,

（1）妊娠合并甲亢

（2）hCG相关性甲亢,妊娠甲亢,心率可增至100次/分甲状腺稍增大基础代谢率可增加20%30%雌激素，甲状腺结合球蛋白（TBG），TT3，TT4，但FT3，FT4正常,正常妊娠,疑及甲亢：

。

体重不随妊娠月份相应增加。

四肢近端肌肉消瘦。

休息时HR100次/分诊断为甲亢：

FT3，FT4升高确诊为GD：

。

TSH05mu/L。

伴有眼征。

弥漫性甲状腺肿。

甲状腺震颤或血管杂音。

血兴奋性TSH受体抗体（+）,妊娠合并甲亢,又称：

妊娠剧吐性甲亢（HHG）机理：

hCG与TSH的-亚基相同，两者的受体分子类似，hCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应，当绒癌、葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠时，hCG分泌显著增多，刺激TSH受体而出现甲亢。

Hcg相关甲亢,。

FT3，FT4，TSH。

TRAb和其他甲状腺自身抗体（-）。

血hCG显著升高。

中止妊娠或分娩后甲亢消失,Hcg相关甲亢,51,三大类甲状腺激素测定：

T3、T4、FT3、FT4、TSH甲状腺自身抗体测定：

TRAb、TSAb甲状腺影像学检查：

131I摄取率、放射性核素扫描,实验室检查,52,血清TSH和甲状腺激素测定sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。

甲亢：

TSH降低（0.1mU/L）,实验室检查,53,血清TSH和甲状腺激素测定T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。

在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症,实验室检查,54,血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：

诊断临床型甲亢的首选指标测定方法相对不太稳定有影响TBG的因素时选用妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素,实验室检查,55,甲状腺自身抗体TRAb（TSH受体抗体）：

有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：

测定复杂临床应用：

可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢,实验室检查,56,131I摄取：

一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢,实验室检查,57,同位素显像甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节,实验室检查,58,甲状腺核素显像,根据甲状腺显像的放射性分布，可辨别出甲状腺结节是“热结节-结节处显像高于周围显像”、“冷结节-结节处显像低于周围显像”、“温结节-结节显像与周围相同”。

临床上也根据甲状腺显像的大小来计算甲状腺的重量，再结合甲状腺吸碘率的大小，根据公式计算出应给的131碘剂量，对甲亢病人给予同位素治疗。

59,正常甲状腺静态显像,60,甲状腺摄锝功能增强,61,甲状腺摄锝功能低下,62,仅热结节显像，周围甲状腺组织不显影。

TSH兴奋实验，周围仍无显影的甲状腺组织，要考虑先天性一叶甲状腺缺如或一叶切除；TSH兴奋实验，周围的甲状腺组织显影，则考虑热结节为功能自主性甲状腺腺瘤,63,诊断与鉴别诊断,Diagnosis:

解决三个问题：

有无甲亢?

原发病变在甲状腺，还是在甲状腺外?

何种病因?

64,诊断与鉴别诊断,有甲亢：

确诊的指标是T3、T4、FT3和FT4升高。

是甲状腺性甲亢：

s-TSH或u-TSH,降低是Graves甲亢：

有下列任一项甲状腺肿大为弥漫性；有浸润性突眼者；有胫前粘液水肿者；TSAb阳性者；,65,GD的诊断标准,血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低甲状腺呈弥漫性肿大，少数无肿大血清TRAb阳性和TSAb阳性可伴有其他甲状腺自身抗体如TPOAb、TgAb阳性突眼：

浸润性、非浸润性胫前粘液性水肿具备前两项者诊断成立，其他4项进一步支持诊断确立。

66,诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起甲亢的病因自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、突眼等提示GD核素扫描有孤立的热结节提示自主高功能腺瘤亚急性甲状腺炎多有发热、颈部疼痛等病史无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或亚急性甲状腺炎时，均会因甲状腺组织破坏而出现短暂的甲亢和甲状腺肿大，持续一般不超过2个月，此时甲亢产生的原因为甲状腺激素漏出，131I检查对鉴别诊断有特殊意义，可发现摄131I率降低，即出现激素与摄131I率分离现象摄入过量碘，尤其是胺碘酮导致的甲亢时，甲状腺摄131I率亦降低,寻找病因,67,鉴别诊断,与其他甲状腺毒症的鉴别：

多种原因甲状腺炎导致的甲状腺激素漏出与非甲亢疾病的鉴别单纯性甲状腺肿神经官能症更年期综合症单侧突眼抑郁症糖尿病心血管疾病消化系统疾病其他,68,一般治疗注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂,GD的治疗,69,药物治疗抑制甲状腺合成甲状腺激素放射性碘131治疗131释放射线破坏滤泡上皮而减少甲状腺激素的产生和分泌外科手术治疗破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生在甲亢的病因诊断尚未确立之前，抗甲状腺药物治疗应慎重，如需继续进行其他特殊检查，可先给予患者-受体阻滞剂治疗，以缓解症状。

GD的治疗,70,抗甲状腺药物（ATD）治疗,抗甲状腺药物1、硫脲类甲基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶咪唑类他巴唑甲亢平2、机理：

通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成。

71,ATD的作用机制,作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联PTU可以通过抑制外周组织中的I型脱碘酶的活性，从而使外周组织中T4转化为T3减少可抑制甲状腺内细胞因子的产生，这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长,72,适应症:

病情轻、中度甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者,73,ATD的服药方法和药物选择,他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日）分2-3次口服的疗效相当许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好。

PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻、中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑。

74,ATD的剂量与疗程,阶段性治疗法，分为初治期、减量期和维持期他巴唑初始用量30-45mg/日（相当于PTU300-450mg/日），临床症状缓解后开始减量，直至维持量用药。

总疗程应在12-18个月，通常短于12个月复发率增加，但长于18个月却不能显著增加缓解率。

停药指标：

甲状腺肿消失、TSAb转阴、T3抑制试验恢复正常。

75,抗甲状腺药物常见副作用：

粒细胞减少一般不需要停药（5%）减少抗甲状腺药物加用一般升白细胞药物皮疹（23%）抗组织胺药物皮疹严重应停药,76,抗甲状腺药物严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。

预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于3109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。

告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。

77,粒细胞缺乏治疗：

立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用,78,抗甲状腺药物PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎发热肌肉关节疼痛肺和肾损害多见于中青年女性处理：

停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：

有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体,79,抗甲状腺药物肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死,80,甲状腺制剂对甲亢的缓解率无影响可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下甲状腺进一步增大妊娠合并甲亢勿用,81,其他药物治疗受体阻滞剂：

机制、制剂选择糖皮质激素：

作用：

抑制TSH分泌与TH释放、抑制脱碘（T4T3）、降低TBG浓度。

用于：

甲亢危象、恶性突眼、粒细胞减少、甲亢症状严重的初期。

治疗,82,放射碘治疗（Radioactiveiodine,RAI）,放射性131I进入体内后被甲状腺摄取，其可释放出和射线起治疗作用的是射线，利用其来破坏功能亢进的甲状腺细胞射线在组织内的波长只有2mm，不会累及毗邻组织。

83,临床适应症及禁忌,在北美地区，RAI是年龄大于20岁的GD患者的首选方法。

我国的适应症：

年龄25岁以上、中度甲亢、ATD治疗无效或过敏、不宜手术或不愿手术禁忌：

妊娠（131I能通过胎盘作用于胎儿甲状腺）及哺乳期妇女、年龄25岁以下、严重心肝肾衰竭、活动性肺结核、重度浸润性突眼、甲状腺危象、白细胞3109/L或中性粒细胞1.5109/L者,84,治疗方法,根据甲状腺组织的重量计算131I的使用剂量，一般每克甲状腺组织一次给予131I3.0MBq（80Ci）。

对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为其抑制甲状腺摄取131I的作用在24小时后即会消失，而PTU的作用可持续数周。

85,并发症,甲状腺功能减退，可为永久性，需终身服用甲状腺激素替代治疗，接受RAI治疗的患者最终有40-80%患者发生甲减。

少数患者在接受RAI治疗后第7-10天发生放射性甲状腺炎，可用非甾体类抗炎药和糖皮质激素治疗。

加重浸润性突眼个别可诱发甲状腺危象,86,手术治疗,适应症中、重度甲亢长期药物治疗无效者甲状腺显著肿大、有压迫症状者结节性甲状腺肿及胸骨后甲状腺肿妊娠第3-6个月时药物治疗失败者对ATD不耐受和拒绝RAI治疗者禁忌症严重突眼患者妊娠第3个月之前和第6个月之后全身状态差不能耐受手术者,87,手术治疗前准备,术前应使用抗甲状腺药物和-受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常术前1周加用复方碘溶液，以防止术后甲状腺危象的出现,88,手术治疗的并发症,甲状旁腺和喉返神经损伤，发生率约为1-2%永久性甲减患者在术后1-16年平均发生率为28%术后25年平均发生率为50%TPOAb阳性的患者术后甲减的出现率较高。

89,亚临床甲亢治疗,复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平的基础上，可给予患者-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗。

复发危险较低的甲状腺癌术后患者，将其TSH水平保持在正常值范围即可。

良性结节者TSH水平应低于且接近正常下限。

对病因不清，TSH60岁），应给予ATD辅以-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗。

对于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予治疗，2-3个月后复查甲状腺功能，如无进展可每年复查一次。

90,甲亢与妊娠,甲亢患者接受ATD治疗中，血清TSH达到正常范围，停ATD后可以怀孕或者减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上1/3范围，也可以怀孕一部分学者主张怀孕前应当停用他巴唑，改用PTU，避免他巴唑引起的畸形如果选择放射碘治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕,91,甲亢对妊娠和胎儿的影响,对孕妇的影响死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥和感染对胎儿的影响新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿（small-for-gestational-age,SGA）未治疗的甲亢会对妊娠和胎儿造成不良影响，有效控制甲亢可明显改善妊娠的结果,92,甲亢对妊娠和胎儿的影响,新生儿甲亢发生与母亲的甲状腺自身抗体有关TSH受体刺激抗体（TSAb）能够引起胎儿甲状腺功能亢进TSH受体阻断抗体（TSBAb）能够引起胎儿甲状腺功能减退当TSAb超过300%和TBII超过30%都可以预测新生儿发生甲亢,93,妊娠期甲亢的诊断标准,血FT3，FT4升高，TSH降低伴有眼征弥漫型甲肿、甲状腺区血管杂音血TSH受体抗体阳性,94,妊娠期甲亢的鉴别诊断,正常妊娠腺垂体生理性肥大和分泌胎盘激素，可有高代谢症群表现，如心率可增至100次/分甲状腺稍增大基础代谢率在妊娠3个月后较前增加20%-30%雌激素水平增高，血中甲状腺素结合球蛋白（TBG）相应增高,95,妊娠期甲亢的鉴别诊断,妊娠期高甲状腺素血症（HCG相关性甲亢）患病率多发生在妊娠T1期，妊娠妇女中为1.5%症状和体征表现为长期严重的恶心、呕吐，体重减少5%以上、脱水和酮症甲状腺无阳性体征诊断标准出现上述症状血清hCG水平增高，并且增高的水平与病情的程度相关血清TSH降低、FT4增高、少数患者FT3增高,96,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状，使甲功恢复至正常，同时保证母亲和胎儿无并发症发生ATD剂量应当尽可能减小，指标是维持血清FT4在正常值的上1/3范围治疗开始初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至2-4周检查一次PTU的胎盘透过率较低，治疗妊娠期甲亢应当优先选择PTUMMI则作为第二线药物,97,妊娠期甲亢的治疗,通常认为PTU小于每日150mg较安全但病情较重者，也可用较大剂量，如PTU100mg，q8h，或者MMI10mg，Bid由于合用L-T4，可使ATD控制甲亢的需要剂量增加，所以不主张合用治疗数周后，临床症状和甲功改善，ATD的剂量应当减半目前主张维持治疗达妊娠32周，避免复发,98,妊娠期甲亢的治疗,监测甲状腺功能有主张使用FT4作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关FT3指标缺乏这种相