广东省异地就医备案登记表全集文档.docx
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备案编号：
广东省异地就医备案登记表
（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号（可选）
参保地
家庭住址
异地
联系1
联系2
安置省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人
（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：
户口本或身份证原件；
□2.已办理居住证：
提供居住证或复印件；
□3.单位提供证明；□4.转诊证明材料；□5.书面承诺。
备案有效期
□1.长期有效
□2.有效起止时间：
____年____月____日至____年____月____日
经办机构：
联系：
经办人：
经办日期：
广州市社会医疗保险异地就医记录册
（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
参保人姓名
性别
年龄（岁）
身份证号码
医疗保险卡号（或社保卡号）
联系人
联系
与参保人关系
异地住址
广州住址
通讯地址
邮政编码
异地就医类别
1．长期异地居住□2．常驻异地工作、学习□3.其他
3．其他特殊情况（航运□异地工程施工□）等（请选择打“√”）
异地选定
医疗机构
选定医疗机构1
选定医疗机构2
选定医疗机构3
医院名称
医院级别
医院地址
联系
盖章
当地社会（医疗）保险经办机构审核意见：
盖章：
年月日
参保单位：
（在职人员需盖章）
盖章：
年月日
广州市医保经办机构审核意见：
盖章：
年月日
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：
1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（:
//hrssgz.gov/）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．：
省、市劳动保障咨询热线：
123452．亲临我市各医保经办机构：
广州市医保经办机构地址及服务时间列表
医保经办机构名称
服务地址
对外服务时间
广州市医保局越秀分局
越秀区梅东路28号4-6楼
周一至周五9:
00-17:
00
周六9:
00-12:
00
广州市医保局海珠分局
海珠区昌岗中路74号二楼
周一至周五9:
00-17:
00
广州市医保局荔湾分局
荔湾区花地大道中89号芳村金融大厦二楼
周一至周五9:
00-17:
00
广州市医保局天河分局
天河区龙口东路358号天诚广场二楼
周一至周五9:
00-17:
00
广州市医保局白云分局
广州市白云区新达路55号
周一至周五9:
00-17:
00
广州市医保局黄埔分局
黄埔区大沙东路311号
周一至周五9:
00-17:
00
广州市医保局南沙分局
南沙区凤凰大道1号南沙政务服务中心三楼大厅
周一至周四9:
00-12:
0013:
00-17:
00
周五9:
00-12:
0013:
00-15:
30
广州市医保局萝岗分局
萝岗区香雪二路2号香雪大厦3楼
周一至周五9:
00-12:
0014:
00-17:
00
花都区医保办
花都区公益大道兰花路人力资源和社会保障局大院内
周一至周五8:
30-12:
0014:
30-17:
30
番禺区医保办
番禺区市桥街平康路48号3号楼5楼
周一至周五8:
30-12:
0014:
30-17:
30
从化区医保中心（从化区城乡居民医保中心）
从化区新城东路54号
周一至周五8:
30-12:
0014:
30-17:
30
增城区医保中心
增城区荔城街荔兴路18号广发银行5-6楼医保中心
周一至周五8:
30-12:
0014:
30-17:
30
广铁医保中心（服务对象仅限于广铁集团驻粤参保人员）
越秀区共和西路1号楼3楼
周一至周五8:
30-12:
0014:
30-17:
30
房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收备案表
中华人民共和国建设部制
房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收备案表
建设单位名称
备案日期
工程名称
工程地点
建筑面积（m2）
结构类型
工程用途
开工日期
竣工验收日期
施工许可证号
施工图审查意见
勘察单位名称
资质等级
设计单位名称
资质等级
施工单位名称
资质等级
监理单位名称
资质等级
工程质量监督
机构名称
竣工验收意见
勘
察
单
位
意
见
（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
设
计
单
位
意
见
（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
施
工
单
位
意
见
（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
监
理
单
位
意
见
（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
建
设
单
位
意
见
（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
工
程
竣
工
验
收
备
案
文
件
目
录
1、工程竣工验收报告；
2、工程施工许可证；
3、施工图设计文件审查意见；
4、单位工程质量综合验收文件；
5、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；
6、规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件；
7、施工单位签著的工程质量保修书；
8、商吕住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》；
9、法规、规章规定必须提供的其他文件；
10、备案机关认为需要提供的有关资料。
备
案
意
见
该工程的竣工验收备案文件已于年月日收讫，文件齐全。
（公章）
年月日
备案机关负责人
备案经手人
备案机关处理意见：
（公章）
年月日
工程竣工验收申请表
GD3013□□
工程名称
***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅
工程地址
***
建设单位
***房地产开发
结构类型/层数
框架结构/11层
勘察单位
***地质工程勘察院
建筑面积
24135m2
设计单位
***建筑设计院
开工日期
2007年06月01日
监理单位
***监理
完成日期
2021年04月22日
施工单位
***建筑工程
合同工期
300天
竣
工
条
件
具
备
情
况
项目内容
施工单位自检情况
完成工程设计和合同约定的情况
已按合同要求及设计图纸要求完成
技术档案和施工管理资料
基本齐全
主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）资料
基本齐全
施工安全评价书
合格
工程款支付情况
按合同支付
工程质量保修书
已签订
监督站责令整改问题的执行情况
无整改问题
已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。
项目经理：
企业技术负责人：
（施工单位盖章）
法定代表人：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师签名：
年月日
GD3015□□
工程竣工验收报告
（建筑工程）
工程名称：
***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅
验收日期：
2021年04月22日
建设单位（盖章）：
一、工程概况
工程名称
***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅
工程地点
***
建筑面积
24135m2
工程造价
2896.2万元
结构类型
框架结构
层数
地上：
11层
地下：
/层
施工许
可证号
4420007***
监理许
可证号
开工日期
2007年06月01日
验收日期
2021年04月22日
监督单位
***质量监督站
监督编号
建设单位
***房地产开发
资
质
证
号
勘察单位
***地质工程勘察院
***
设计单位
***建筑设计院
***
总包单位
***建筑工程
***
承建单位
（土建）
***建筑工程
***
承建单位
（设备安装）
中山市中区水电安装工程
***
承建单位
（装修）
监理单位
***监理
***
施工图
审查单位
中山市鼎盛建设工程技术咨询
***
二、工程竣工验收实施情况
（一）验收组织
建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干个专业组。
1、验收组
组长
副组长
组员
2、专业组
专业组
组长
组员
建筑工程
建筑设备安装工程
通讯、电视、燃气
等专业工程
工程质保资料
（二）验收程序
1、建设单位主持验收会议。
2、建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。
3、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料。
4、验收组实地查验工程质量。
5、专业验收组发表意见，验收组形成工程竣工验收意见并签名。
（三）工程质量评定：
分部工程名称
验收意见
质量控制资料核查
安全和主要功能核查及抽查结果
观感质量验收
地基与基础工程
优良
共25项
经审查
符合要求25项
经核定符合
规范要求项
共核查14项，
符合要求14项。
共抽查项，
符合要求项。
经返工处理
符合要求项
共抽查14项
符合要求14项
不符合要求0项
主体结构工程
优良
建筑装饰装修
工程
优良
建筑屋面工程
优良
建筑给水、排水及采暖工程
优良
建筑电气工程
优良
智能建筑工程
通风与空调工程
电梯工程
（四）验收人员签名：
姓名
工作单位
职称
职务
（五）工程竣工验收结论
竣工验收结论：
本工程已经按设计图纸和施工合同约定的范围施工完毕，工程质量符合合同要求和设计图纸要求及有关工程质量验收标准，各项功能满足使用要求。
验收组一致同意本工程评定为合格工程。
建设单位：
（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
监理单位：
（公章）
总监理工程师：
年月日
施工单位：
（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
勘察单位：
（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
设计单位：
（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
GD3014□□
工程名称
***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅
结构类型
框架结构
层数/
建筑面积
11层/
24135m2
施工单位
***建筑工程
技术负责人
***
开工日期
2007-06-01
项目经理
***
项目技术
负责人
***
竣工日期
2021-04-22
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共6分部，经查
符合标准及设计要求6分部
符合要求
2
质量控制资料核查
共25项，经审查符合要求25项，
经核定符合规范要求项
符合要求
3
安全和主要使用功能核查及抽查结果
共核查14项，符合要求14项，
共抽查项，符合要求项，
经返工处理符合要求项
符合要求
4
观感质量验收
共抽查14项，符合要求14项，
不符合要求项
符合要求
5
综合验收结论
符合设计要求及施工规范的规定
参
加
验
收
单
位
建设单位
监理单位
施工单位
设计单位
（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
（公章）
总监理工程师：
年月日
（公章）
单位负责人：
年月日
（公章）
单位（项目）负责人：
年月日
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
GD3001□□
工程名称
***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅
施工单位
***建筑工程
序号
项目
资料名称
份数
核查意见
核查人
1
建
筑
与
结
构
图纸会审、设计变更、洽商记录
23
2
工程定位测量、放线记录
32
3
原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告
108
4
施工试验报告及见证检测报告
134
5
隐蔽工程验收记录
68
6
施工记录
85
7
预制构件、预拌混凝土合格证
88
8
地基、基础、主体结构检验及抽样检测资料
6
9
分项、分部工程质量验收记录
36
10
工程质量事故及事故调查处理资料
0
11
新材料、新工艺施工记录
0
12
1
给
排
水
与
采
暖
图纸会审、设计变更、洽商记录
18
2
材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告
36
3
管道、设备强度试验、严密性试验记录
57
4
隐蔽工程验收表
62
5
系统清洗、灌水、通水、通球试验记录
36
6
施工记录
44
7
分项、分部工程质量验收记录
6
8
1
建
筑
电
气
图纸会审、设计变更、洽商记录
18
2
材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告
36
3
设备调试记录
57
4
接地、绝缘电阻测试记录
62
5
隐蔽工程验收表
36
6
施工记录
44
7
分项、分部工程质量验收记录
6
8
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（续表）
GD3001□□
工程名称
***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅
施工单位
***建筑工程
序号
项目
资料名称
份数
核查意见
核查人
1
通
风
与
空
调
图纸会审、设计变更、洽商记录
2
材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告
3
制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记录
4
隐蔽工程验收表
5
制冷设备运行调试记录
6
通风、空调系统调试记录
7
施工记录
8
分项、分部工程质量验收记录
9
1
电
梯
土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录
2
设备出厂合格证书及开箱检验记录
3
隐蔽工程验收表
4
施工记录
5
接地、绝缘电阻测试记录
6
负荷试验、安全装置检查记录
7
分项、分部工程质量验收记录
8
1
建
筑
智
能
化
图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明
2
材料、设备出厂合格证及技术文件及进场检（试）验报告
3
隐蔽工程验收表
4
系统功能测定及设备调试记录
5
系统技术、操作和维护手册
6
系统管理、操作人员培训记录
7
系统检测报告
8
分项、分部工程质量验收报告
结论：
总监理工程师
施工单位项目经理年月日（建设单位项目负责人）：
年月日
单位（子单位）工程安全和功能检验
资料核查及主要功能抽查记录
GD3002□□
工程名称
***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅
施工单位
***建筑工程
序号
项目
安全和功能检查项目
份数
核查意见
抽查结果
核查（抽查）人
1
建筑与结构
屋面淋水试验记录
4
2
地下室防水效果检查记录
3
有防水要求的地面蓄水试验记录
22
4
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
4
5
抽气（风）道检查记录
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
1
7
建筑物沉降观测测量记录
2
8
节能、保温测试记录
9
室内环境检测报告
1
10
1
给排水与采暖
给水管道通水试验记录
8
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
8
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
12
5
排水干管道通球试验记录
12
6
1
电气
照明全负荷试验记录
2
2
大型灯具牢固性试验记录
6
3
避雷接地电阻测试记录
2
4
线路、插座、开关接地检验记录
24
5
1
通风与空调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
洁净室洁净度测试记录
4
制冷机组试运行调试记录
5
1
电梯
电梯运行记录
2
电梯安全装置检测报告
1
智能建筑
系统试运行记录
2
系统电源及接地检测报告
3
结论：
总监理工程师
施工单位项目经理：
年月日（建设单位项目负责人）：
年月日
注：
抽查项目由验收组协商确定。
单位（子单位）工程观感质量检查记录
GD3003□□
工程名称
***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅
施工单位
***建筑工程
序号
项目
项目
抽查质量状况
质量评定
好
一般
差
1
建筑与结构
室外墙面
√
√
√
O
√
√
√
√
√
√
√
2
变形逢
√
√
√
√
√
O
√
√
√
√
√
3
水落管，屋面
√
√
√
√
O
√
√
√
√
√
√
4
室内墙面
√
O
√
√
√
√
√
√
√
√
√
5
室内顶棚
√
√
√
√
√
√
√
O
√
√
√
6
室内地面
√
√
O
√
√
√
√
√
√
√
√
7
楼梯、踏步、护拦
√
√
√
√
√
√
O
√
O
√
√
8
门窗
√
√
√
O
√
√
√
√
√
√
√
1
给
排
水
与
采
暖
管道接口、坡度、支架
√
√
O
√
√
√
√
√
√
√
√
2
卫生器具、支架、阀门
√
O
√
√
√
√
√
√
√
√
√
3
检查口、扫除口、地漏
√
√
√
√
√
√
O
√
√
O
√
4
散热器、支架
1
建筑电气
配电箱、盘、板、接线盒
√
√
O
√
√
√
√
√
√
√
√
2
设备器具、开关、插座
√
√
√
√
√
√
√
√
O
√
√
3
防雷、接地
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
O
1
通风空调
风管、支架
2
风口、风阀
3
风机、空调设备
升级会员 