伊春市跨省异地就医登记备案表Word格式.doc

伊春市跨省异地就医登记备案表Word格式.doc

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性别

险种

1.职工医保

2.城乡居民医保

3.城镇居民医保

4.新农合

身份证号码：

人员类别

1.异地安置退休人员

2.异地长期居住人员

3.常驻异地工作人员

4.异地转诊人员

登记类别

1.新增2.变更

社会保

障号码

障卡卡号

参保地家庭住址

异地联系地址

联系电话1

联系电话2

转往省

（市、区）

地区

（市、州）

县（区）

医疗机构

医疗机构名称

医疗机构级别

本人

（被委托人）

签名

填表日期

经办机构:

经办人:

经办日期: