支气管肺炎病历模板.docx

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支气管肺炎病历模板

支气管肺炎病历模板

*****院入院记录

（首1页）

住院号（20120097）

姓名：

*******出生地址：

长沙

性别：

男民族：

汉族

年龄：

38岁职业：

务农

婚姻：

已婚

住址：

******************

入院日期：

2012-05-09记录日期：

2012-05-09

病史申述者：

患者本人联系电话：

***********

主诉：

咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。

现病史：

患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。

起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：

既往体健。

否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。

个人史：

生长于原籍，未到过外地久居。

未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。

平时生活起居规律，家庭条件可.

婚育史：

已婚，爱人及子女均体健。

一、病历特点：

1、男，38岁。

2、咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天。

3、自诉2月前受凉后开始咳嗽咳痰，咳嗽无规律，少量咳痰，多为白色黏痰，曾自服“消炎止咳”药物和于当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳，近2天来患者觉症状加重，出现呼吸困难及胸闷不适，为求诊治，遂入我院，

4、既往体健，否认药物过敏史。

5、体格检查：

T37.6℃，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，发育正常，营养中等，唇红,咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。

5、辅助检查：

血常规：

WBC6.9*10^9/L，N0.54，L0.46，

胸片：

双下肺感染。

二、拟诊讨论：

1、拟诊：

①急性支气管炎

三、诊断依据：

1、中年女性，38岁，咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷呼吸困难2天。

2、体格检查：

T37.6℃，P92次/分，R24次/分。

唇红,咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。

3、血常规：

WBC6.9*10^9/L，N0.54，L0.46。

胸片：

双下肺感染。

五、病例分型：

B型

六、诊疗计划：

1、内科护理常规，二级护理，陪护，普食。

病历记录

（2）页码：

4

科室：

内

姓名：

*****性别：

男年龄：

38岁病床：

06

2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。

3、完善入院相关检查。

2012-05-0911:

40

今随******主治医师查看病人，患者诉全呼吸困难稍有好转，精神欠佳，饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。

体查：

P84次/分，唇红,咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及明显干湿性啰音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。

克、布氏征阴性。

化验室结果回报未见明显异常。

******主治医师查房后指示：

①结合表现、体征及检查，同意目前诊断；②完善相关检查，积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。

③因医院不能行药敏及培养检查，只能经验使用抗生素，患者血象白细胞无明显增高，结合临床症状，考虑病毒感染可能或在诊所使用抗生素所致，以上医嘱已遵照执行，今治疗续前,继观。

2012-05-109:

40

今早查房，患者诉咳嗽咳痰好转，胸闷不适缓解，饮食睡眠可，大小便正常。

体查：

P85次/分，BP120/70mmHg，唇红,咽部稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及啰音，心率85次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。

今日治疗同前，继观。

出院记录

姓名

*******性别：

女年龄：

44岁

入院日期

2012年4月4日出院日期：

2012年4月9日

入院诊断

1、急性支气管炎2、左肾结石

出院诊断

1、急性支气管炎2、左肾结石

入院时主要

症状及体征

患者因“咳嗽咳痰2月，加重伴胸闷5天”入院。

体格检查：

T37.6℃，P82次/分，R24次/分，Bp140/80mmHg，精神可，唇周无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，右侧明显心界无扩大，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。

主要理化

检查结果

血常规：

WBC6.4*10^9/L，N0.6，L0.4，

胸片：

右下肺感染。

B超：

左肾小结石。

病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）

完善入院相关检查，积极予以抗感染、止咳化痰等对症、支持治疗。

患者症状好转要求出院，请示上级医师后同意今日出院。

合并症

无。

出院时情况

（病程与体征）

今早查房，患者诉一般情况好，未诉咳嗽咳痰不适，饮食、精神、饮食正常，大小便正常。

体查：

P70次/分，唇红,咽部不充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，无啰音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。

今日治疗续前，拟治疗后出院，继观。

出院后用药

及建议

1、避劳累，注意休息。

2、不适随诊。

3、出院后继续服药治疗