医疗机构设置申请书.docx
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医疗机构设置申请书
批准文号：
（）卫医准字（）第（）号
医疗机构设置申请书
设置单位（人）：
（盖章）
筹建负责人（代表人）签字：
申请日期：
年月日
省卫生和计划生育委员会制
医疗机构设置申请书
被申请机关：
设置单位（人）：
地址：
联系人：
联系方式：
申
请
核
定
项
目
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录：
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位（人）：
（章）年月日
填写说明：
1、被申请机关：
填写设置审批机关；
2、设置单位（人）：
填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3、地址：
填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；
4、类别：
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5、名称：
填写申请的医疗机构名称；
6、选址：
拟设医疗机构所在地的详细地址；
7、所有制形式：
从下列形式中选择相应项目填报：
（只能填一个）
a．全民b．集体c．私人d．中外合资（合作）e．其他
8、经营性质：
填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9、床位（牙椅）：
填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10、服务对象：
（只能填报一个）a．社会b．部
11、诊疗科目：
完整填写申请的一级、二级科目；
12、提交文件目录：
按照省级卫生计生行政部门规定填写。
医疗机构诊疗科目申报表
请在（）中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
（）1．预防保健科
（）2．全科医疗科
（）3．科
（）3．1呼吸科专业
（）3．2消化科专业
（）3．3神经科专业
（）3．4心血管科专业
（）3．5血液科专业
（）3．6肾病学专业
（）3．7分泌专业
（）3．8免疫学专业
（）3．9变态反应专业
（）3．10老年病专业
（）3．11其他
（）4．外科
（）4．1普通外科专业
（）4．1．1肝脏移植项目
（）4．1．2胰腺移植项目
（）4．1．3小肠移植项目
（）4．2神经外科专业
（）4．3骨科专业
（）4．4泌尿外科专业
（）4．4．1肾脏移植项目
（）4．5胸外科专业
（）4．5．1肺脏移植项目
（）4．6心脏大血管外科专业
（）4．6．1心脏移植项目
（）4．7烧伤科专业
（）4．8整形外科专业
（）4．9其他
（）5．妇产科
（）5．1妇科专业
（）5．2产科专业
（）5．3计划生育专业
（）5．4优生学专业
（）5．5生殖健康与不孕症专业
（）5．6其他
（）6．妇女保健科
（）6．1青春期保健专业
（）6．2围产期保健专业
（）6．3更年期保健专业
（）6．4妇女心理卫生专业
（）6．5妇女营养专业
（）6．6其他
（）7．儿科
（）7．1新生儿专业
（）7．2小儿传染病专业
（）7．3小儿消化专业
（）7．4小儿呼吸专业
（）7．5小儿心脏病专业
（）7．6小儿肾病专业
（）7．7小儿血液病专业
（）7．8小儿神经病学专业
（）7．9小儿分泌专业
（）7．10小儿遗传病专业
（）7．11小儿免疫专业
（）7．12其他
（）8．小儿外科
（）8．1小儿普通外科专业
（）8．2小儿骨科专业
（）8．3小儿泌尿外科专业
（）8．4小儿胸心外科专业
（）8．5小儿神经外科专业
（）8．6其他
（）9．儿童保健科
（）9．1儿童生长发育专业
（）9．2儿童营养专业
（）9．3儿童心理卫生专业
（）9．4儿童五官保健专业
（）9．5儿童康复专业
（）9．6其他
（）10．眼科
（）11．耳鼻咽喉科
（）11．1耳科专业
（）11．2鼻科专业
（）11．3咽喉科专业
（）11．4其他
（）12．口腔科
（）12．1牙体牙髓病专业
（）12．2牙周病专业
（）12．3口腔粘膜病专业
（）12．4儿童口腔专业
（）12．5口腔颌面外科专业
（）12．6口腔修复专业
（）12．7口腔正畸专业
（）12．8口腔种植专业
（）12．9口腔麻醉专业
（）12．10口腔颌面医学影像专业
（）12．11口腔病理专业
（）12．12预防口腔专业
（）12．13其他
医疗机构诊疗科目申报表
请在（）中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
（）13．皮肤科
（）13．1皮肤病专业
（）13．2性传播疾病专业
（）13．3其他
（）14．医疗美容科
（）15．精神科
（）15．1精神病专业
（）15．2精神卫生专业
（）15．3药物依赖专业
（）15．4精神康复专业
（）15．5社区防治专业
（）15．6临床心理专业
（）15．7司法精神专业
（）15．8其他
（）16．传染科
（）16．1肠道传染病专业
（）16．2呼吸道传染病专业
（）16．3肝炎专业
（）16．4虫媒传染病专业
（）16．5动物源性传染病专业
（）16．6蠕虫病专业
（）16．7其它
（）17．结核病科
（）18．地方病科
（）19．肿瘤科
（）20．急诊医学科
（）21．康复医学科
（）22．运动医学科
（）23．职业病科
（）23．1职业中毒专业
（）23．2尘肺专业
（）23．3放射病专业
（）23．4物理因素损伤专业
（）23．5职业健康监护专业
（）23．6其他
（）24．临终关怀科
（）25．特种医学与军事医学科
（）26．麻醉科
（）27．疼痛科
（）28．重症医学科
（）30．医学检验科
（）30．1临床体液、血液专业
（）30．2临床微生物学专业
（）30．3临床化学检验专业
（）30．4临床免疫、血清学专业
（）30．5临床细胞分子遗传学专业
（）30．6其他
（）31．病理科
（）32．医学影像科
（）32．1X线诊断专业
（）32．2CT诊断专业
（）32．3磁共振成像诊断专业
（）32．4核医学专业
（）32．5超声诊断专业
（）32．6心电诊断专业
（）32．7脑电及脑血流图诊断专业
（）32．8神经肌肉电图专业
（）32．9介入放射学专业
（）32．10放射治疗专业
（）32．11其他
（）50．中医科
（）50．1科专业
（）50．2外科专业
（）50．3妇产科专业
（）50．4儿科专业
（）50．5皮肤科专业
（）50．6眼科专业
（）50．7耳鼻咽喉科专业
（）50．8口腔科专业
（）50．9肿瘤科专业
（）50．10骨伤科专业
（）50．11肛肠科专业
（）50．12老年病科专业
（）50．13针灸科专业
（）50．14推拿科专业
（）50．15康复医学专业
（）50．16急诊科专业
（）50．17预防保健科专业
（）50．18其他
（）51．民族医学科
（）51．1维吾尔医学
（）51．2藏医学
（）51．3蒙医学
（）51．4彝医学
（）51．5傣医学
（）51．6其他
（）52．中西医结合科
拟配置仪器设备
名称
规格
数量
备注
申请
设置
提交的
文件
证件
资料等
核准主要事项
批准文号（）卫医准字（）第（）号
类别：
名称：
经营性质：
选址：
床位（牙椅）：
投资总额：
注册资金：
服务对象：
诊疗科目：
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管
领导
意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
县卫生计生局
意见
年月日
州卫生计生委
意见
年月日
省卫生计生委意见
年月日
登记
文件
证件
资料
归档
情况
年月日
设置医疗机构审核意见表
名称：
选址：
床位（牙椅）：
服务对象：
服务方式：
所有制形式：
经营性质：
诊疗科目：
法定代表人（主要负责人）：
备注：
初审
部门
意见
签字：
年月日
主管
领导
意见
签字：
年月日
（委）主任
核批
签字：
年月日
设置医疗机构批准书
批准文号：
字〔〕号
：
经核准同意按照下列事项设置医疗机构：
类别：
名称：
选址：
经营性质：
床位（牙椅）：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
其他：
本批准书有效期至年月日止。
批准机关：
（章）
年月日
注：
本批准书应向上级卫生计生行政部门备案，上级卫生计生行政部门则有权在30日纠正本批准书。
填写说明：
“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编
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