腰椎间盘突出症教案详细版.docx
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腰椎间盘突出症教案详细版
课程教学大纲
课程名称
外科学
上课对象
临床医学专业（三年制高专）
上课年级
二年级
学分/周学时
8/4
课程类型
□公共基础课□专业基础课□专业课dd
先修课程
人体解剖学、生理学、病理生理学、病理学、药理学
选用教材
龙明/王立义.全国高职高专院校“十二五”规划教材外科学（第7版）.人民卫生出版社，2014
主要参考书
[1]吴在德.外科学.人民卫生出版社，2008.
[2]梁勇/胡忠亚.外科学.人民军医出版社，2010.
一、课程性质、目的与任务（不少于300字）
1.课程性质
《外科学》是高职院校临床医学专业的一门核心课程，也是临床医学生的必修课程。
是思想性、科学性、先进性、启发性、适用性相统一的一门临床医学课程。
外科学总论作为外科学课程的重要组成部分，是基础医学和临床医学实践的桥梁，其范畴包括外科各学科的基础理论知识和各项基本技能操作。
学习外科学必须坚持辩证唯物主义观，贯彻理论和实践相结合的原则。
本课程理论、实践一体，其中理论104学时，实践26学时，总学时130学时。
2.课程目的
通过本课程的学习，学生需具备以下能力：
1.专业知识：
学生能理解外科常见病、多发病的病因、发病机理；能对外科常见病、多发病正确诊断；能进行外科常见病、多发病的治疗；能进行外科常见病、多发病的预防和健康宣教。
2.实践技能：
学生能熟练进行围手术期及各项外科学技术操作；能制定详细的外科常见病、多发病、急危重症、围手术患者的治疗计划。
3.专业素质：
学生热爱临床医学专业，具有爱伤意识；具备较强的无菌观念及临床思维框架；具备评判性思维能力和独立思考问题、分析问题、解决问题的能力；具有与服务对象进行有效沟通的能力。
3.课程任务
本课程是《解剖学》、《生理学》、《病理生理学》、《诊断学》等专业基础课的后续课程，与《内科学》、《妇产科学》、《儿科学》等专业课一起构成培养临床综合能力的核心课程。
主要任务是以国家执业助理医师执业能力为基本参照，以农村社区等基层医疗服务为基本方向，培养学生成为具有良好职业道德，掌握临床外科学的基础理论、基本知识和基本技能，掌握各种常见病、多发病的病因、临床表现、检查方法、诊断和防治知识，学会诊断并处理各种常见病、多发病，学会外科基本检查操作方法的适应基层、社区和农村医疗卫生机构的助理执业医师。
二、教学基本要求（不少于500字）
1.教学硬件环境基本要求
建设用于本课程教学的仿真医院外科实训室，配备与相应科室相同或仿真的设备和器械，如模拟人、模拟手术台、手术器械等，使之具备现场教学、实训、综合训练的功能，实现教学与实训合一，满足教、学、练一体化的要求。
充分利用附属医院及教学实训基地、社区卫生服务中心等资源，安排学生见习、实习。
校外临床实习教学基地医院一般应是二级以上医院，医院的设施和设备先进齐全。
诊疗范围宽，病种较齐全。
有健全的医疗组织管理系统，让学生有系统地学习的机会。
有一定数量的适应教学需要的临床教师队伍，有临床带教经历和带教经验，能进行教学查房、修改学生书写的病历、医疗专题讲座、组织病案讨论等工作。
2.教师基本要求
承担临床外科教学的专业技术教师要有扎实的专业技术，具备一定临床实践经验，并定期在附属医院相应科室下临床实践，参加职教项目培训和国家执业助理医师资格考试等要求，具备双师素质，并在教学过程中不断完善、提高工学结合教学的方法和效果；兼职教师要求有5年以上工作经历、中级以上职称，经过学校审核并进行试讲合格后参与教学和临床带教。
同时临床兼职教师还应组织开展教学基本功的规范化培训。
同时校内外教师应互相听课、评课，共同提高。
3.教学资源基本要求
（1）．学习网站
医学全在线：
（2）．教学参考资料
[1]吴在德.外科学.人民卫生出版社，2008.
[2]梁勇/胡忠亚.外科学.人民军医出版社，2010.
三、主要内容及学时安排
章或节
主要内容
学时安排
第一章绪论
1.外科学的发展简史及进展
2.外科学的范畴
3.外科学的指导思想和学习方法
4.外科医生应具备的素质
1
第二章无菌术
1.手术室的设置、布局、配备及手术室管理
2.常用手术器械、物品的名称、用途、消毒、保存方法及准备
3.手术体位安置原则；常用的手术体位和适应证
4.手术人员术前准备的原则、要求和方法
5.手术中的无菌要求
8
第三章水、电解质、酸碱代谢失衡
1.体液的组成及水、电解质、酸碱平衡
2.脱水的类型；脱水患者的临床表现、诊断、治疗
3.高钾血症、低钾血症的病因、临床表现、诊断、急救和治疗
4.酸碱紊乱的类型、临床表现、诊断、治疗
5
第五章休克
1.休克的概念、分类
2.休克的微循环变化
3.休克的临床表现、诊断、处理原则
4
第七章麻醉
1.麻醉的分类、方法和适应证
2.麻醉前患者的诊断
3.全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉的并发症及其防治
4.麻醉后患者的监护内容
5.术后镇痛方法及术后镇痛并发症、防治
4
第九章围手术期处理
1.手术前准备内容
2.手术后患者评估；手术后患者的监测内容；手术后患者常见的不适及并发症的诊断和治疗
4
第十章外科患者的营养支持
1.三大营养素的代谢特点及营养不良的分类；营养支持的基本指征
2.肠内营养、肠外营养的适应症、禁忌症及营养剂分类
3.营养支持患者的诊断、治疗及健康教育
3
第十一章外科感染
1.外科感染的分类、病因及病理生理。
2.外科感染的临床表现和诊断要点、处理原则
5
第十三章烧伤、冻伤、咬蜇伤和整形外科
1.损伤的分类和损伤修复的过程
2.常见损伤患者的主要临床特点
3.损伤患者的救治原则
4.不同部位手术及伤口换药及拆线时间、方法
8
第十四章肿瘤
1.肿瘤的概念、高危因素、分类和病理特点
2.肿瘤的TNM分期
3.肿瘤患者手术治疗适应症和禁忌症
4.肿瘤放疗、化疗和其他治疗
3
第十五章移植与显微外科
移植的分类、排斥反应及分类、排斥反应的防治
3
第十六章颅内压增高
1.颅内压增高的病因、病理生理、临床表现、辅助检查、处理原则；
2.急性脑疝解剖概要、病因分类、临床表现及急救
2
第十七章颅脑损伤
1.头皮损伤患者的临床表现、辅助检查、诊断和治疗
2.颅骨骨折患者的临床表现、辅助检查、诊断和治疗
3.颅脑损伤患者的临床表现、辅助检查、诊断和治疗
2
第十九章颈部疾病
1.单纯性甲状腺肿的病因、临床表现、治疗和预防
2.甲状腺功能亢进症的分类、临床表现、辅助检查、手术前准备、术后主要并发症的预防和处理
3.甲状腺腺瘤、甲状腺癌的临床表现、诊断、处理原则及健康教育
3
第二十章乳房疾病
1.急性乳房炎的病因、病理、临床特点和处理
2.乳癌患者的临床特点、治疗及自我检查的意义
4
第二十一章胸部损伤
1.胸部损伤的分类；肋骨骨折、气胸、血胸患者的临床表现及处理
2.胸腔闭式引流的原理、部位、方法及注意点
5
第二十三章肺部疾病的外科治疗
肺癌患者的病因、临床特征、早期表现及处理
3
第二十四章食管疾病
食管癌的病因、临床特点、辅助检查及处理
2
第二十七章腹外疝
1.腹外疝的概念、病因、病理和类型
2.腹股沟斜疝和直疝的鉴别要点
3.腹股沟疝的处理及健康教育
3
第二十八章腹部损伤
腹部损伤的分类、特点、处理原则
3
第二十九章急性化脓性腹膜炎
1.急性腹膜炎的分类、病理改变、临床特点及处理
2.能说出急腹症的临床表现、鉴别要点及处理；能熟练掌握急腹症的处理
3
第三十章胃十二指肠外科疾病
1.消化性溃疡患者的临床特点、区别、并发症的观察要点及处理
2.胃癌的病因、病理、临床特点及处理
3
第三十一章小肠疾病
肠梗阻的病因、分类、病理、主要临床特点及处理
3
第三十二章阑尾炎
急性阑尾炎的病因、分类、临床特点及处理
3
第三十三章结肠、直肠与肛管疾病
1.结肠癌、直肠癌的病因、病理、临床特点、主要辅助检查方法及处理
2.直肠肛管常见疾病患者的特点、处理原则
3
第三十四章肝脏疾病
1.肝脓肿的病因、临床特点及处理
2.原发性肝癌的病因、病理、临床表现、主要辅助检查方法、治疗原则
3
第三十五章门静脉高压与上消化道出血
门静脉高压症患者的临床特点、治疗原则
3
第三十六章胆道疾病
胆道疾病的病因、临床特点、辅助检查处理
3
第三十七章胰腺疾病
胰腺癌和壶腹部癌的病因、病理、临床表现、处理原则
3
第三十八章周围血管疾病
1.下肢静脉曲张的原因、病理特点、临床表现及处理
2.血栓闭塞性脉管炎的病因、病理改变、临床特点、分期及处理
4
第四十章泌尿系统损伤
泌尿系统损伤的病因、病理、分类、临床表现、主要的辅助检查方法、处理措施
3
第四十二章尿石症
泌尿系统结石的成因、病理、临床特点、辅助检查方法及处理
2
第四十三章尿路梗阻
良性前列腺增生的病理变化、临床特点、辅助检查方法、治疗原则
2
第四十四章泌尿、男生殖系统肿瘤
泌尿系统肿瘤的病因、病理、临床特点、辅助检查方法、治疗原则
3
第四十八章骨折
1.小夹板固定、石膏固定、牵引的作用
2.骨折的定义、病理、分类和专有体征及治疗原则
4
第四十九章关节脱位
关节脱位的定义、体征、治疗原则
2
第五十二章骨与关节感染
急性骨髓炎患者的临床特点、诊断检查及处理
2
第五十七章颈肩痛和腰腿痛
颈椎病和腰椎间盘突出症的定义、分类、临床特征、治疗原则
3
第五十八章骨肿瘤
骨肿瘤患者的临床表现、诊断要点、处理原则
3
四、考核方式
建立以综合素质为核心的能力评价体系，考核内容包括知识、情感态度和操作技能3方面。
突出过程与阶段评价，结合课堂提问、技能操作、加强实践性教学环节的教学评价。
强调目标评价和理论与实践一体化评价，注重引导学生进行学习方式的改变。
强调课程综合能力评价，结合个案分析，充分发挥学生的主动性和创造力，注重发展学生的综合职业能力，考核标准参照执业医师等资格的标准。
期末考试（闭卷笔试）占60～70％，题型及比例：
名词解释9%，简答题11%，综合分析题10%，选择题70%；平时成绩占15～20％（考勤、作业、阶段考、小测、提问及其他形式的课堂互动表现）；实验成绩占10～15％（实验报告占20%，实验操作占40%，实验课参与情况占20%，实验理论考核占20%。
）。
五、面向专业三年制高专临床医学专业
六、其它信息
教案
课程名称
外科学
任课教师
许永权
课程类型
专业课
教学对象
三年制
临床医学专业
计划学时
学时
教学单元
骨科
教学章节
腰腿痛
教学目标
知识目标：
1、熟悉腰腿痛诊断及鉴别诊断以及常用的治疗原则。
2、了解腰腿痛的病因和发病机理。
3、了解腰腿痛的治疗方法
技能目标：
1、具有与患者及家属进行有效沟通的能力。
2、掌握腰腿痛的一般查体及特殊查体。
素质目标：
1、具有医学岗位应有的职业道德和良好的职业素养；
2、具有牢固的专业思想、正确的学习目标、良好的学习态度；
3、具有严谨、热情的工作态度；
4、具备较强
临床思维框架；具备评判性思维能力和独立思考问题、分析问题、解决问题的能力；具有与服务对象进行有效沟通的能力。
教学重点
腰椎间盘突出症的临床表现、影像学表现以及治疗原则
教学难点
不同节段腰椎间盘突出的表现
教学方法
课堂讲授、启发提问、案例教学
教学用具
多媒体、教材、教案
教学过程
教学环节及其时间安排
教学内容
设计意图
1、导入主题（3min）
师生问好
教师提问
思考回答
2、展开阐述（55min）
解剖基础（2min）
定义（2min）
病因（3min）
分区分型
（3min）
临床表现（重点，20min）
诊断、鉴别诊断（重点，10min）
治疗（5min）
结合教学内容进行临床问题讨论（10min）
3、总结提高（2min）
腰腿痛的流行病学，腰腿痛的普遍性造成对社会效益和经济效益产生较大的消极作用。
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最主要病症。
重要性：
认识和深入了解腰椎间盘突出症的临床表现、影像学特点、诊断、鉴别诊断、治疗原则具有重要的临床意义。
让同学们带着以下几个问题听课：
椎间盘可恶吗?
椎间盘突出能使下肢瘫痪吗?
椎间盘突出能自愈吗?
腰椎间盘突出与腰椎突出
症相同吗?
1、腰椎间盘突出的解剖基础
a腰骶椎生理屈度：
腰段前凸，骶段后凸，
腰骶段应力集中容易退变损伤
b通过腰段脊柱矢状面、横断面认识脊柱解剖，具有复杂性
c椎间盘的构成特点及作用
2、腰椎间盘突出症（Lumbardischerniation，LDH）的定义
a.因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出
b.刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种
综合征
c.是腰腿痛最常见的原因
d.约90～96％好发于L4/5,L5/S1
3、病因及病理
①椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出（图）
②不同姿势下椎间盘压力负荷
4、分区分型
髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。
如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。
由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。
根据分区原则：
中央型、外侧型、极外侧型（图）
根据病理：
膨隆型突出型脱垂型游离型
结节及经骨突出型（图）
4、临床表现
a症状
1）腰痛和一侧下肢放射痛（坐骨神经痛）是主要症状。
腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。
疼痛具有以下特点：
1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。
如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，放射向大腿前方。
2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。
卧床体位：
多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。
合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
2）马尾综合征
3）肌瘫痪
4）麻木
5）其他下腹部痛或大腿前侧痛，高位腰椎间盘突
出，L1-4神经根受累所致
b体征
脊柱侧弯畸形
主弯在下腰部，前屈时更为明显。
侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：
如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯（图）。
脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系
左：
髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧
右：
髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧
脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。
由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。
脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。
侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
（四）腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
（五）直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。
患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。
有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
（六）神经系统检查
腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。
腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，第2趾肌力常有减退。
腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。
神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。
中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。
思考：
L4/5椎间盘突出压迫的是从L4/5椎间孔发出的L4神经吗？
5、影像学检查
需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。
常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。
X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。
诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。
上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。
6、诊断与鉴别诊断
根据临床症状、体征及影像学可作出诊断。
主要的症状和体征是：
①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。
X线片可排除其它骨性病变。
④CT或MRI上表现与临床相符合
7、鉴别诊断
1）与腰痛为主要表现的疾病的鉴别：
1.腰肌劳损、韧带炎、急性腰扭伤、腰椎后关节紊乱
2.第三腰椎横突综合征
3.椎弓根峡部不连与脊柱滑脱症
4.腰椎结核或椎体骨肿瘤
5.陈旧性腰椎骨折后遗症
2）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别：
1.神经根及马尾肿瘤：
呈现持续性疼痛，夜间痛明显
2.腰椎管狭窄症：
年龄较大（50岁以上多见，间歇性跛行）
3）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别：
1.梨状肌综合征：
①以臀部和坐骨神经痛为主，症状与活动有明显关系。
②髋关节外屈外旋抗阻力时可诱发本病症状。
2.盆腔疾病
部分鉴别要点：
腰椎后关节紊乱 上下关节突构成腰椎后关节，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。
多发生于棘突旁厘米处，可有放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。
但放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。
腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。
骑自行车可无症状。
患者主诉多而体征少，也是重要特点。
严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
腰椎结核 腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。
椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，可查到原发瘤。
X线可见溶骨性破坏。
脊膜瘤及马尾神经瘤 常有大小便失禁。
脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。
脊髓造影检查可明确诊断。
8、治疗
（一）非手术治疗 卧硬板床，理疗和按摩。
牵引治疗方法很多。
俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：
牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。
此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。
治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格须卧床一周。
一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。
本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。
（二）手术治疗
手术适应证为：
①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。
②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。
③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。
④合并明显的腰椎管狭窄症者。
椎间盘可恶吗?
椎间盘突出能使下肢瘫痪吗?
椎间盘突出能自愈吗?
腰椎间盘突出与腰椎突出症相同吗?
1.病因：
退变是主因
2.空间分区、程度分型
3.表格归纳不同节段腰椎间盘突出症的表现，L4/5、L5/S1尤为重要
4.影像与临床必须符合
5.治疗80%病例通过保守治疗可解决
初步了解腰腿痛流行病学。
借用本病的普遍性及较大的危害性引申出认识腰椎间盘突出症的重要性。
结合问题思考，提高学习兴趣。
思考:
1、椎间盘可恶吗？
2、椎间盘突出会使下肢瘫痪吗
3、椎间盘突出能自愈吗
4.椎间盘突出和椎间盘突出症一样吗
结合临床、图片展示及讲述，加深学生对腰椎结构尤其是椎间盘的理解。
详细讲解腰椎间盘突出症的定义，指出其中的重点
详细讲述腰椎间盘突出症的病因、分区分型，重点在临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则（课堂讲授、启发提问及互动提高学生对理论知识的兴趣）。
案例教学，回顾并复习腰椎间盘突出症的知识点，并强调重点。
培养学生说出自己的见解，讨论交流，并给予及时鼓励，从而使学生更好的掌握知识点及应用。
作业设计
1.腰椎间盘突出症的临床诊断与处理；
2.不同节段腰椎间盘突出的临床表现
复习并培养学生独立思考的能力，巩固加深学生对知识的掌握。
板书设计
1、腰椎间盘突出症定义分解
2、不同节段腰椎间盘突出的临床表现
3、结合多种影像学资料讲解
高度概括
教学反思
本次课时间安排、教学环节设计较为合理。
学生对腰椎间盘突出症的学习兴趣较浓，但仍然存在开小差、打瞌睡的学生。
今后在教学中尽量能够讲解得更加生动形象，在开头的时候可以加入一些关于腰椎间盘突出症漏诊、误诊导致严重后果的相关报道，吸引住学生的注意力；同时在课堂小结的时候可以选择加入一些关于腰椎间盘突出者临床病史询问、查体的视频片段来加强学生的记忆，促使学生能够更好的理解并且应用。
如何在理论课的学习中让初步接触临床知识的学生更好的掌握的腰椎间盘突出症的知识点。
备注：
教学环节主要有导入主题、展开阐述、深入研讨、总结提高。
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