不良事件分析心得体会.docx

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不良事件分析心得体会

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不良事件分析心得体会

不良事件分析心得体会

　　篇一：

医疗不良事件感悟

　　参加《护理不良事件案例分析》学习后的感想

　　前几日，根据护理部的要求，护士长组织我们七科护士进行了“护理不良事件案例分析”的学习和讨论。

一件件真实的案例似乎离我们很近，又好像就在自己的身边。

对于刚刚工作两年的我，一种沉重的责任感油然而生，我觉得护理工作远非想象中的那般简易！

这几天我一直回味护士长耐心细致的讲解，认识到她的用心良苦，于是认认真真地反复阅读那些案例，觉得很多事情是完全可以预防或避免的。

　　之所以会出现这些差错事故，我总结了以下几点原因：

　　1、护理人员法律意识淡薄，缺乏预见医疗差错事故发生的能力，忽视医源性损伤。

　　2、护理人员缺乏对患者系统的评估能力。

与发生不良事件直接相关的护理人员大多数护龄在5年以下，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，容易遗漏有价值的病历资料，对风险认识不足，易造成护理安全隐患。

　　3、护理人员缺乏与患者的沟通技巧。

有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。

这一点我在手术室工作时深有体会。

倘若送去一个微笑，哪怕是一个温暖的目光，都会是与患者进行心灵的沟通，浸润着一种关爱，那么医患之间的关系就会更加和谐。

这对于提高医院的声誉以及护理人员专业素养都是有极大促进作用的。

我想护理工作的内涵不仅是丰富的，而且是艺术性的。

　　4、护理人员的安全防范意识薄弱，认识不到护理工作的高风险性。

有的护理人员在工作时存在侥幸心理，粗枝大叶，对患者照顾不够细腻，操作程序不规范，核查病历资料不细致，巡视不及时，交班时不能充分准确地将患者的所有信息传递给下一个负责人员，而且通常流于形式，造成交接不够顺畅，容易产生医患矛盾。

　　为了防范这些医患事故发生，我认为首先应当从思想上提高护理安全防患意识，这样就要平时多参加学习，包括各种法律法规，做到警钟长鸣，防范医患纠纷发生。

针对已有的不良事件（院内或院外）进行深入的剖析，从中吸取教训，自我纠错自我监督。

前车之鉴，后事之师，努力提高自己的法制观念及护理职业素养。

其次，对于我们这些低年资护士更应当不断加强业务知识的学习以及基本技能的培训。

在我们外耳中心，儿童较多，安全意识较弱。

病房，卫生间，楼道即使有明显的防滑标志，但对于患儿及家属也要反复进行安全宣教；病号服最小号仍偏大，患儿容易踩到裤角或绊倒，应帮助患儿或指导家属将患儿的裤角挽到合适的位置；科里所有的床位应当安装床档，防止坠床的发生；饮水机与患儿的个头差不多高，提醒患儿不要去触摸，以免烫伤。

另外，我们要认真，全面，细致的做好入院安全宣教，多巡视病房，指导家长。

工作中多一份细心，多一份责任心，避免摔伤，坠床，烫伤等不良事件的发生。

　　在以后的工作中我将做到：

认真对待并珍惜每一次培训和学习的机会，多向老师请教，聆听教诲；多与同事交流，择其善者而从之，进一步提升自己的职业素养以及业务能力；始终严格遵守护理操作中的“三查七对”，避免发错药，输错液等不良事件的发生；提高无菌观念的意识，减少感染的发生；拥有慎独精神和严谨的工作作风；用我的爱心、细心、耐心、责任心去对待患者，多巡视病房，加强与患者的沟通和交流，避免因疏忽大意而造成不良事件的发生。

　　整形七科

　　学习“护理不良事件讨论与反馈”后的感想

　　在护士长的安排下，我们对护理不良事件讨论与反馈进行了学习，通过对这些案例的分析，如资料中所提到的跌倒（坠床）、给药缺陷、管路滑脱、压疮、其他意外伤害，我发现这些差错事故其实全部隐患在我们的日常工作中，一个个鲜活的案例无疑不是在提醒我们护理工作要严谨，要细心，要认真的去对待。

　　这样才能杜绝不良事件的发生。

　　关于跌倒（坠床）的隐患有：

1.个别床无法安装床挡，虽然已反复为家长进行安全宣教，但仍然为隐患。

2.卫生间的门槛有时会不经意绊倒患者。

3.病号服最小号仍偏大，孩子容易踩到裤脚或是绊倒。

4.我科室二期患者因术中采取肋软骨，所以在体位改变或是床边活动时伤口会出现疼痛现象，因此我们在患者床头都放有黄色警示牌，以提示患者小心跌倒和防止坠床。

　　关于给药缺陷的隐患有：

发药时一定要严格执行三查七对。

现在服用口服药的患者较多，有时患者重名，或是名字重音，发药前一定要经二人核对后，准确无误方可执行，执行时一定要再次核对确定无误时方可发药，发药后要再次二人核对方可签名。

　　关于管路滑脱的隐患：

1.患者全麻手术回来，套管针全部是在脚上，以致患者下地走路时管路容易脱出，因此，在术前我们尽量把套管针扎在手背处。

2.我科室一期和二期患者术区都放有引流装置，加之引流球自身的重量，在更换衣服和翻身时都容易扯拽，或是压折，我们将引流装置挂在患者病号服胸前第一扣子上，这样避免因翻身时扯拽或是压折，在换衣服时也能加以注意。

3.带有尿管的患者，更换衣裤时要注意避免将尿管带出，下床活动时尿管因固定在腰以下水平，防止尿液回流或是尿管挂拽。

　　关于压疮的患者：

因为我科室多为小耳畸形患者，有时手术后，健侧耳廓会出现压红或是水泡，发现后应及时通知医生进行相应的处理，并指导患者正确卧位避免再次侧卧导致健侧耳廓受损。

双侧小耳畸形患者因只能采取平卧位，尾骨处容易压红，所以我们在保持床单位整洁的同时，勤查房勤观察患者情况，避免压红。

　　关于其他意外伤害的患者：

1.因为我科室儿童居多，有时发现孩子拽着输液滑轨玩，这样很容易脱出，或是晚上家长把衣服挂在输液滑轨的架子上，因为轨道是在病床上方，掉落时很容易砸到患者，因此我们加强安全宣教，提醒家长不要随意挂东西，禁止孩子拽着玩。

2.饮水机与儿童患者的个头差不多高，热水容易烫伤患儿。

3.抽血时，因单子已提前交给护士，所以在抽血前应仔细加以核对。

4.重睑、眼袋等手术的患者在术后冰袋冷敷时要加以注意，避免冻伤，严格控制时间。

　　总结护理不良事件的隐患后，使我深刻地了解到临床护理安全的重要性，这些案例无疑不是缺少我们发现细微的眼睛，护士长总对我们说护理无小事，任何事都需要我们细心、认真的去对待。

“勤查房”不仅仅是在病房转悠，而是细心观察，与患者交流沟通，这样才能排除隐患，才能更好地为患者服务。

在日常护理操作中严格执行“三查七对”，这不仅仅是对患者负责，同样也是对我们自身负责。

　　篇二：

20XX年护理不良事件总结分析

　　20XX年护理不良事件总结分析

　　为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。

现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。

要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。

具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况：

（一）本年度共有护理不良事件53例

　　不良事件

（二）、20XX年各科室护理不良事件上报情况：

　　二、护理不良事件原因分析：

　　三、改进措施：

（一）、严格执行查对制度：

严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。

在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理

　　技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。

（二）、合理安排护理人力资源：

上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。

按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。

真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。

护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。

此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。

防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。

　　（三）、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。

善用各种告知书和评估量表。

　　（四）、加强带教老师的工作责任心。

带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。

带教老师要做到放手不放眼。

告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。

　　（五）、加强教育培训：

护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。

护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。

护士长可根据护理部教育培训的内容在科

　　室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。

　　（六）、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。

　　（七）、各项护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发生，降低护理风险。

　　（八）、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

　　（九）、严格执行护理不良事件主动上报制度：

鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。

护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。

　　护理部20XX年1月10日

　　篇三：

20XX年护理不良事件总结及分析

　　20XX年护理不良事件总结分析

　　一、总结

（一）、20XX年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：

药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：

（二）、原因分析

　　1、管路事件、压疮事件原因分析如图：

　　2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。

　　3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。

（三）、改进措施

　　1、加强不良事件分析、整改：

　　①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：

科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。

护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

　　②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10天内到科室追踪整改落实情况。

　　2、持续加强患者安全管理：

　　①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

　　③.加强对PDA使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

　　3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

　　①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：

　　①.组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。

　　②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：

（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。

（二）、原因分析：

　　1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

　　2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。

3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。

（三）、整改措施：

　　1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。

2、对本年度未上报护理不良事件的护士长进行谈话，把不良事件上报制度落实到位。

　　3、拟实行匿名上报，只描述事件经过，明确事件原因，提高护士主动上报率。

　　临邑县人民医院护理部