骨科大病历模板.docx

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骨科大病历模板.docx

骨科大病历模板

篇一:

骨科病历

2分）病历首页

a.各项目填写完整、正确、规范

b.有一处不符要求扣0.5分，可以超扣

入院记录

姓名:

李四性别:

女性a.姓名、年龄、性别、地

出生日期:

1986.1.1出生地:

河南开封址四项中有一项缺或错

（1分）职业:

农民民族:

汉族写，此项不得分

婚姻:

已婚联系地址:

浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写

入院日期:

2006.1.1病史陈述者:

患者本人及家属扣0.5分

（2分）主诉:

左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月a.如用体征代主诉,而在

病史中发现有症状的则须扣1分

b.主诉超过20个字扣0.5分

（12分）现病史:

患者半年余前无明显诱因感左大腿下段

疼痛，胀a.起病时间与诱因（1分）

痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较

日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:

，无头痛发

热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征

恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。

患者描述（5分）

半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频c.有鉴别诊断意义的阴性

繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征（1分）

麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。

就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊

2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程（3分）

进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况（饮食、睡眠、住入院。

二便等）（0.5分）

病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无

明显增减。

仍需同时治疗的疾病（1.5

（糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置）分）

（3分）既往史:

患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除a.药物过敏史必问,缺如

扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分

性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒

史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等

内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接

种，否认输血史。

（2分）个人史:

出生于河南开封，6岁随父母迁移至浙江绍兴，a.个人史主要是与本病有

以后一直居住在当地，初中文化程度，否认疫源疫水及关的生活习惯、嗜好、

毒物接触史，否认SARS及禽流感接触史，否认吸烟史，职业、地方病接触史及饮酒5年

余，平均半斤黄酒/日，否认冶游史。

冶游史

5-7

（1分）月经史:

11————2006.7.2，量、色无殊，少许白带，否

28-30

认痛经史。

1-0-1-1。

婚育史:

18岁结婚，丈夫现23岁，体健，育有一子，今

1岁，体健。

（1分）家族史:

父亲40岁死于肺癌，母亲现37岁，有糖尿病病a.如系遗传疾病，病史询史5年余，有一个哥哥一个妹妹，均体健。

否认两系三代问少于三代家庭成员，有各种家族性遗传病及传染病史。

扣0.5分

b.家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分

（1分）辅助检查

2005.12.25绍兴市人民医院X线示“左股骨下端骨肉瘤首

先考虑”。

（2分）初步诊断（修正诊断）a.以症状、体征待查代替

左股骨下端骨肉瘤,,,诊断，扣2分

（1分）某某某某某某

2006.1.12006.1.12

（9分）体格检查a.头颈、胸、腹、四肢及神

37.2OCP:

76次/分R:

20次/分BP:

100/70mmHg经系统检查如缺项扣2分（余详见体检表）

a.项目填写完整、正确。

（2分）

b.与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。

（3分）

c.专科检查情况全面、正确。

（4分）

体格检查表

（一）

一般情况:

意识:

清晰脉搏:

76次/分呼吸:

20次/

分血压:

100/70mmHg体温:

37.2OC体位:

自主病容:

无急慢性病容体重:

50kg身高:

162cm合作:

可

皮肤、黏膜:

色泽:

无黄染水肿:

无皮疹:

无出血:

无

浅表淋巴结:

浅表淋巴结未及明显肿大

头部及其器官:

外形:

无畸形听力粗测:

可

结膜:

无充血巩膜:

无黄染瞳孔:

双侧等大等圆鼻通气:

畅副鼻窦压痛:

无乳突压痛:

无

口腔黏膜:

无溃疡扁桃体:

无肿大

颈部:

软硬度:

软气管位置:

居中甲状腺:

未及明显肿大颈静脉:

无怒张

胸部:

外形:

正常青年女性胸肋间隙:

无增宽乳房:

无殊

肺脏:

呼吸运动:

双侧对称

叩诊音:

清呼吸音:

清罗音:

未及明显干、湿罗音

心脏:

心率:

76次/分心律:

齐心音:

无亢进

杂音:

未闻及

血管:

周围血管征:

未见

腹部:

外形:

平蠕动波:

正常胃肠型腹壁紧张度:

软压痛:

无反跳痛:

无包块:

未及

肝脏:

肋下未及

胆囊:

肋下未及，Murphy征

（一）

脾脏:

肋下未及

肾区叩痛:

无肠鸣音:

3—5次/分移动性浊音:

阴性

外生殖器:

未检

直肠、肛门:

未检

四肢、脊柱:

脊柱活动可，无畸形，余详见专科情况

神经系统:

肌张力:

无亢进四肢肌力:

V级膝腱反射:

无亢进Babinski征:

左侧未引出其他:

无殊

体格检查表

（二）

补充及专科情况（附4个病区检查）

骨科专科检查规范

以望、触、动、量的检查顺序进行记录，有时要与健侧对照。

对于动、量诊，特殊情况下，应严格用角度和长度的数据表达。

创伤:

例1（左股骨颈骨折

患肢短缩外旋45º~60º畸形，髋关节局部肿胀和瘀斑，局部压痛及纵向扣击痛，髋关节活动受限，患肢较健侧短缩2cm，Bryant三角的底边较健侧短。

大转子超过Nélaton线。

脊柱:

例2（腰椎间盘突出

腰椎向左侧弯，左L4-5，L5-S1棘旁压痛，疼痛放射到左小腿后外侧，腰部前屈受限，左直腿抬高实验及加强实验

30º阳性，健侧试验阴性。

外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力减弱，踝反射减退。

关节:

例3（左膝关节半月板损伤

左膝关节内侧肿胀，股四头肌萎缩，内侧关节间隙压痛，弹跳。

过伸过屈试验阳性，半月板旋转试验阳性，研磨试验阳性。

肿瘤:

例4:

左股骨下段骨肉瘤

左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无破溃，皮温稍高，可触及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度0O80O。

（5分）2006.1.1首次病程录

患者，女性，20岁，因“左大腿下段胀痛半年余，发a.入院病史、体检及辅助检

现左大腿变粗半月”门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收住入查归纳重点突出，逻辑性院。

患者半年余前无明显诱因感左大腿下段疼痛，为阵发强（1分）

性胀痛，无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼痛较b.诊断依据、鉴别诊断合理日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木，无（1分）

头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无恶c.诊断、诊疗计划具体明确心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。

患者半（1分）

月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频繁，d.住院医师或以上的医生左大腿下段较前增粗，活动更为不利，偶有低热乏力不适，书写（1分）

无肢体麻木，无胸闷气促。

就诊于绍兴市人民医院，2005.e.首次病程录当天班内完12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为进一步成（1分）

诊治来我院就诊收住入院。

查体:

37.2OC，P:

76次/f.如书写内容与入院记录有分，R:

20次/分，BP:

100/70mmHg，神清，精神可，严重不一致，此项不得分皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，心率76次/

分，律齐，双肺呼吸音清，未及明显干、湿罗音，腹平软，

无肌卫，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音（—），双肾区

叩击痛（—），Barbiski征（—）。

专科情况:

脊柱无畸形，

活动可，左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无

破溃，皮温稍高，可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，

活动度不佳，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受

限，活动度0O80O，左下肢肌力V级，肌张力无

亢进，膝、踝反射无亢进，Barbiski征未引出。

辅助检查:

2005.12.25绍兴市人民医院X线示“左股骨下端骨肉瘤首

先考虑”。

诊断依据:

1.患者，女性，20岁2.左大腿

下段胀痛半年余，发现左大腿变粗半月3.查体:

左大腿

下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无破溃，皮温稍高，

可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，

无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度0O80O

，左下肢肌力V级，肌张力无亢进，膝、踝反射无亢进，

Barbiski征未引出。

4.辅助检查:

2005.12.25绍兴市人民医

院X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”。

鉴别诊断:

1.良性骨肿瘤:

一般X线无骨膜反应和软组织舯块影，本

患者X线可见明显Codman三角和日光放射骨膜反应，可

见软组织舯块影，故排除。

2.尤文肉瘤:

好发于5—30岁男性，

X线表现为溶骨性改变，本患者为20岁女性，X线表现为成

骨性改变，故排除。

3.软骨肉瘤:

好发于30—60岁，男性略

多于女性，必要时可行穿刺活检病理以明确。

初步诊断:

左股

骨下端骨肉瘤。

诊疗计划:

1.完善各项入院检查，如三大常规，

血PT，血生化+电解质，血乙肝三系等。

2.可行左股骨下段CT、

MRI、全身骨骼ECT检查、肺部CT、腹部B超以进一步了解

病情。

3.限期行左股骨下段肿瘤病灶活检术以明确诊断。

某某某（以下空白）

续病程录

2006（1（2XXX主治医师查房录a.主治医生首次查房于患者入

患者一般情况良好，体温正常，诉左大腿下段胀痛，夜间院48小时内完成（1分）更明显，行走稍有不适，无头痛发热，无咳嗽咳痰。

查体见左b.主管医生对新病人、危重

大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，皮温稍高，可及一肿块，大、疑难病人、抢救病人及时

小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，左膝关节屈曲活查房（2分）

动稍受限。

结合病史、查体、X线表现，XXX主治医师认为

该患者左股骨下端骨肉瘤首先考虑，等待左股骨下段CT、

MRI、全身骨骼ECT、肺部CT、腹部B超检查以进一步明确

诊断。

某某某

2006（1（3XXX主任医师查房录c.每周必须有一次副高以上患者神清，精神可，体温略高于正常37.7OC，仍诉左大腿医生（或科主任）查房下段胀痛，夜间疼痛明显重于白天，服用倍平片效果不佳，无咳（1分）

嗽咳痰，无胸闷气促。

查体见左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张d.查房诊疗意见明确、具体

，皮温稍高，可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳（2分）

，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度

0O80O。

左股骨下段CT、MRI示“左股骨下端骨肉瘤首e.记录内容符合规范要求。

先考虑”，全身骨骼ECT示左股骨下段异常浓聚，肺部CT、（1分）

腹部B超未见明显异常。

今XXX主任医师查房，询问病史，f.对危重疑难及抢救病人的结合查体、辅检，认为患者首先考虑左股骨下端骨肉瘤，完善查房记录须注明时、分各项术前检查及准备，限期行左股骨下段肿瘤切开活检术以明g.上级医师对查房记录应及

确诊断。

时审核、修正并签字，修某某某改时须注

明日期2006（1（4h.上述不符合扣2分患者一般情况良好，仍诉左大腿下段胀痛，左膝活动略有不i.新入院3天、病重患者适。

心电图、胸片均未见明显异常，完善术前准备，限期行肿瘤每天记录病程录切开活检术。

某某某

2006（1（5术前小结

患者，女性，20岁，因“左大腿下段胀痛半年余，发现左大腿变粗半月”入院，查体见左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无破溃，皮温稍高，可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度0O80O，左下肢肌力V级，肌张力无亢进，膝、踝反射无亢进，Barbiski征未引出。

X线、CT、MRI、ECT示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”。

术前诊断:

左股骨下端骨肉瘤。

拟于明日行左股骨下段肿瘤切开活检术，有关术前各项术前检查及准备业已完善，有关术中及术后可能出现意外及并发症均已告之患方，表示理解，并签字。

（详见手术知情同意书）

某某某

a.手术知情同意书内容符合规范（手术指征、术中术后危险性及防范措施详细）（3分）b.病情较重或手术难度较大的病人有术前讨论记录（1分）

手术知情同意书

（一）

术前诊断:

左股骨下端骨肉瘤

手术指征:

左股骨下段恶性肿瘤，明确诊断

篇二:

骨科病程记录-电子病历模板

姓名

病区床号ID号住院号

病程记录

2002-11-2905:

患者****，男性，32岁，已婚,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-0002:

50入院。

缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示:

“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。

门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤;2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。

患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。

入院查体:

神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5?

×8?

皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前

内见一约5?

×7?

皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。

诊断分析:

1（明确外伤史致腰部、右大腿疼痛;

2（查体:

腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5?

×8?

皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5?

×7?

皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。

3（X线检查指示:

腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。

初步诊断:

腰骶部软组织挫伤

右大腿软组织挫伤

诊疗计划:

1（入院后予完善各项常规检查;

2（向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。

0000-00-00******主治医师查房记录

浚县第二人民医院病历

第,页

姓名

病区床号ID号住院号

今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，

无咳嗽、咳痰，大、小便正常，查体:

体温36.4?

，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，******主治医师看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。

经治医生:

******

0000-00-00******主任查房记录

今日查房，患者诉腰部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠尚可，查体:

体温36.8?

，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双足跟部无纵向叩击痛，各项检查未见明显异常，******主任嘱继续按原方案治疗。

经治医生:

******

0000-00-00

今早查房,患者诉腰部疼痛明显减轻,饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体:

腰骶部压痛明显减轻，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。

经治医生:

******

0000-00-00出院小结

患者******，男性，32岁，已婚,***********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00入院。

缘于入院前2小时，因车祸致腰骶部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，

皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示:

“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”，收住院。

入院查体:

神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5?

×8?

皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5?

×7?

皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。

现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。

出院诊断:

腰骶部软组织挫伤

右大腿软组织挫伤

浚县第二人民医院病历

第,页

姓名

病区床号ID号住院号

出院医嘱:

1、卧床休息二周及腰背肌功能锻炼;

2、门诊随诊。

经治医生:

******

浚县第二人民医院病历第,页

篇三:

骨科病历

*******医院

骨科住院病历

（一）

姓名:

***科别:

***住院号:

***身份证号:

***

姓性年民婚

名别龄族姻

***女51岁汉族已婚******

退休

永久住址***工作单位***入院日期采集日期供史者可靠性过敏史

主诉:

左三踝骨折术后2年余，要求取内置物。

现病史:

患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为:

“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。

术后恢复良好，复查,线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。

门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。

2006年10月15日2006年10月15日

本人可靠否认

出生地职

业

既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）:

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。

个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）:

生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。

婚育史（女:

月经史）:

育有二子,配偶及女儿体健.133-5

51岁，量中，无痛经。

28-30家族史（有无家族遗传病史）:

否认家族遗传病史。

骨科住院病历

（二）

体格检查

78次/分呼吸:

体温:

36.4?

脉搏:

20次/分血压:

130/80mmHg

一般情况

发育:

良好，中等，不良。

体位:

自动，被动，强迫体位意识:

清醒，模糊，昏迷。

皮肤粘膜

颜色:

正常，异常。

肿块:

无，有溃疡:

无，有疤痕:

无，有

浅表淋巴结:

正常，异常。

营养:

良好，中等，不良。

表情:

安静，烦燥，痛苦，慢性病容。

步态:

正常。

头部:

眼:

正常，异常。

鼻:

正常，异常。

颌面:

正常，异常。

颈部:

颈部血管:

正常，异常。

气管位置:

正常，异常。

甲状腺:

正常，异常。

耳:

正常，异常。

口腔:

正常，异常。

胸部:

胸廓:

正常，异常。

心脏:

正常，异常。

肺脏:

正常，异常。

腹部:

正常，异常。

脊柱:

正常，异常。

心律齐，心率:

78次/分。

心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

腹平软，肝脾肋下未触及。

骨科住院病历（三）

姓名:

***

科别:

***

住院号:

***

四肢:

上肢:

左:

正常，异常。

下肢:

左:

正常，异常。

四肢远端脉搏:

正常，异常。

肛门及外生殖器:

正常，异常。

神经系统:

感觉系统

浅感觉:

正常，异常。

深感觉:

正常，异常。

远动系统

肌容积:

正常，异常。

肌力（O?

）:

左上肢左下肢

反射活动（亢进+++，正常或阳性++,

右:

正常，异常。

右:

正常，异常。

肌张力:

正常，异常。

右上肢右下肢

级

减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）

级?

级

******医院

骨科住院病历（四）

姓名:

***专科情况:

科别:

***

住院号:

***

患者步入病房。

左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10;,，外侧可见一

手术切口瘢痕长约8;,，均愈合良好。

局部无红肿、压

痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。

左足末梢血运好。

实验室检查及特殊检查:

X线片示:

左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。

清晰可见5枚螺钉。

（自备）

诊断依据病状:

1、病史:

左三踝骨折术后2年余，要求取内置物

2、体征:

患者步入病房。

左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约

10;,，外侧可见一手术切口瘢痕长约8;,，均愈合良好。

局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。

左足末梢血运好。

3、辅助检查:

X线片示:

左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折

断端骨性愈合。

清晰可见5枚螺（转载于:

wWW.xlTkWJ.Com小龙文档网:

骨科大病历模板）钉。

（自备）

图解:

初步诊断:

左三踝骨折术后

最后诊断:

左三踝骨折术后

诊疗计划:

1、尽快完善相关检查;

2、请示上级医师;

3、对症治疗;4、择日手术。

签章:

******医院

手术同意书

科室:

***病区:

***床号:

***住院号:

***门诊号:

***