运用卫气营血辨证方式医治成人斯蒂尔病附中药治愈1例的临床通过.docx
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运用卫气营血辨证方式医治成人斯蒂尔病附中药治愈1例的临床通过
运用卫气营血辨证方式医治成人斯蒂尔病——附中药治愈1例的临床通过
【摘要】文章详细介绍单纯用中药治愈1例成人斯蒂尔病的全数临床通过。
通过试探性医治结合疗效转变察微知著,确立以卫气营血辨证方式医治的思路;依照病情周期特点,制订不同的方药并非断试探药物加减及剂量转变对疗效的阻碍;采纳慢慢减药的方式巩固疗效,注重长期随访。
【关键词】斯蒂尔病;卫气营血;医治
成人斯蒂尔病(Still)又称“变应性亚败血症”,为病因不明的临床少见疾病,以长期间歇性发烧、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为要紧临床表现,伴有周围血白细胞、粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征[1]。
西医医治采纳糖皮质激素[2],而中医医治本病那么处于配合激素的从属地位[3],几乎未见有单纯用中药医治本病且有长期随访的临床报导。
笔者单纯以中药治愈本病1例,随访1年多无复发。
现报导如下。
患者,男,42岁。
2003-05显现间歇性发烧,每1~2周发作1次,持续5~7d,中低热(~℃)~高热(~40℃)不等,而以高热为多见。
发烧前通常小腿酸软,继之热起,伴咽痛、头痛、恶风畏寒、腰膝酸软、肌肉疼痛,并易伴发口腔溃疡,但会阴部从无溃疡。
发烧期间白细胞轻度升高(最高为×109/L)。
抗生素医治无效,服退热药那么汗出热退。
热退后与常人无异,唯脸部及下肢皮肤显现红色丘疹,压之轻痛,4~6d后自丘疹中心化脓而愈。
两年多来,患者求治于多家沪上中、西医院,凡查胸片、B超、类风湿因子、C反映蛋白、抗柯萨奇病毒、艾滋病病毒、沙眼衣原体、人型支原体、抗核抗体、抗ENA抗体、免疫全套及骨髓检查均无异样,一直未有过明确诊断。
第1时期:
确立卫气营血辨证论治的思路和方式
2005-12-15日初诊。
该日无发烧,无其它特殊不适,舌质红,苔灰黄而腻,脉细弦。
上次发烧时刻为2005-11-30~12-05(6d)。
依照按时发烧的病情特点,推断当初风温之邪由表入内,伏于膜原半表半里,邪盛那么肆虐入侵,正气奋而抗之,故发烧恶风,咽痛头痛,肌肉酸痛;邪去那么热退如常,匿藏于膜原之间蓄势待发,造成回合之争。
舌质红、苔灰黄而腻乃湿热邪毒胶固内伏之外象。
予处方1:
以达原饮合仙方活命饮开达膜原,辟秽化浊,清热解毒,7剂;同时予处方2:
小柴胡汤合白虎汤和解少阳并清阳明之热,3剂,嘱其发烧时服之。
二诊(20051222):
体温℃(本次20051219~24发烧6d,~℃),咽痛,头痛,关节肌肉疼痛,舌质红,苔灰黄腻,脉细弦偏数。
19日服用途方2未有效遏制发烧,因有诸般疼痛,予处方3:
小柴胡汤加防风、羌活、川芎、射干、山豆根,7剂。
发烧仍然持续到24日。
三诊(20051229):
无任何不适,舌边尖红,苔灰黄腻,寸脉大。
上述二诊并未得手,因忖热发燔然,热退时皮肤显现红色丘疹,似为热伏气营,气分属阳,邪出故发烧;营分属阴,邪入故现斑疹。
遂改用温病卫气营血辨证论治方式,用犀角地黄汤合凉膈散,清气凉血,泄火解毒,兼化蕴湿。
遂予处方4:
水牛角30g,生地黄60g,赤芍15g,丹皮12g,生大黄6g,生栀子15g,黄芩15g,薄荷9g,淡竹叶9g,甘草9g,苍术12g。
7剂。
四诊(2006-01-05):
体温℃,一样均于午后16时30分许体温开始升高(本次1月3日~6日发烧4天,最高℃),微恶风,咽痛,微咳,痰少而质稠色黑,略头晕,腰重痛,舌质红,但苔灰黄腻较前化薄,脉滑偏数。
查血常规白细胞×109/L,中性粒细胞%。
本次发烧热度明显较低,发烧仅持续4d,为2003年发病以来不曾有之轻象。
通过以上的探讨性医治,疗效初显眉目。
据此能够确立用卫气营血辨证论治的原那么,并对发烧期、无发烧期采纳不同的医治方式。
予处方5:
水牛角30g,生地黄60g,赤芍15g,丹皮12g,生栀子15g,薄荷9g,淡竹叶9g,甘草9g,苍术12g,羌活、独活各12g,射干6g,山豆根6g,玄参12g,天麦冬各10g,知母12g,青蒿10g,生大黄6g,黄芩15g,石膏45g(即处方4加羌活、独活各12g以疏风解表;加射干、山豆根各6g以解毒利咽;加天麦冬各10g,玄参12g以养阴增液;加石膏45g,知母12g,青蒿10g以清气分热盛),组成发烧时服用方6剂;同时予处方6:
即处方5去射干、山豆根、羌独活、石膏,组成无热时服用方。
7剂。
事实证明,自此以后发烧再未超过℃,为下时期试探医治方药、进一步提高疗效奠定了重要基础。
第2时期:
试探药物的加减及剂量转变,确立医治方药
五诊(20060126):
01-16~24日发烧9d(其间20060120~25因出差而停药),体温最高38℃,平均±℃。
顷诊心悸,睡眠欠佳,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。
本次发烧时刻较长,尽管可能与停药有关,也可能提示需要进一步增强清热解毒之力,予处方7:
即处方5加白花蛇舌草30g,黄芩增加至30g。
14剂,嘱其每日服用。
六诊(20060216,20060209因故停诊停药):
20060203~06发烧4d,仅1次达℃,余均在℃以下,仍伴咽痛,头痛,肌肉酸痛。
目前无不适,舌红,苔老黄薄腻,脉软弦。
考虑到近来热度似有所上升,予处方8:
即处方7石膏增至60g以图增加退热之力,7剂,发烧时服;无热时继续服用途方6,6剂。
七诊(20060302):
20060222~25发烧4d,~℃,平均±℃。
顷诊略觉燥热并有头脑不清爽感,小便黄,舌红,苔黄腻,脉弦。
增加石膏用量后热度有所减轻,故同六诊予处方8,10剂;无热时继续服用途方6,7剂。
八诊(20060309):
体温℃〔本次20060308~10发烧3d,~℃,平均(±)℃〕,咽痛,腰腿酸,头晕,舌质红,苔灰黄,脉滑数。
因热度又超过38℃,有必要加大清热泄热之力,予处方9:
即处方8中生大黄增至9g,石膏增至90g,7剂;无热时继续服用途方6(因七诊时处方6尚未服完,故本次未开)。
九诊(20060316):
20060309当日服处方9后,20060310体温降至℃后发烧周期即止。
顷诊无甚不适,仍予处方9,10剂,嘱发烧时服;无热期间停服处方6。
十诊(20060323):
20060317~20发烧4d,~℃,平均±℃。
顷诊无特殊不适,舌红绛,苔中灰黑,脉弦缓。
因热度又超过38℃,予处方10:
即处方9石膏增至120g,予7剂,发烧时服;同时再予处方11,以蒿芩清胆汤和达原饮加减以驱除湿热伏邪:
青蒿15g,黄芩15g,滑石24g,甘草3g,茯苓10g,枳壳9g,薏苡仁15g,常山g,草果3g,菖蒲9g,秦艽9g,豨莶草15g,防己9g,柴胡9g,厚朴9g,槟榔12g,7剂,无热时服。
十一诊(20060406):
20060321以来已持续17d无发烧,顷诊头晕,小腿肌肉酸痛,此为发烧之预兆,苔灰黑较前为薄,脉软弦偏数。
予处方12:
即处方10生大黄增至12g,7剂,嘱发烧时服;另予处方13:
即处方12去射干、山豆根、石膏;将白花蛇舌草、黄芩均减至15g,生大黄减至3g;加柴胡12g,厚朴9g,菖蒲9g,常山g,草果3g,7剂,嘱无热时服。
十二诊(20060420):
20060321~0416持续27d无发烧。
200604-17~20发烧4日,~℃,平均(±)℃。
舌灰黑退为老黄,脉弦滑数,乃胃膈间郁热顽固不散,故予处方14:
即处方12加黄连9g,升麻6g,生大黄增至15g,7剂,发烧时服;处方13,14剂,无热时服。
自从以上述二方医治以后,患者20060501~04发烧4d,20060621~24发烧4d,体温~℃,平均±℃。
20060629十六诊时停止服用中药(处方13和处方14),至20060720亦持续无发烧。
自从确立运用卫气营血辨证方式医治以来,已经取得了以下成绩:
①发烧持续时刻由5~9d减少至4d或之内;②体温由39℃以上降至不超过℃,38℃以上显现频度仅占27%,尤其在4月20日十二诊以后体温再未超过℃;③无发烧期间明显延长。
在此进程中,对医治方药不断地进行了药味增减和剂量转变调整,至此确立了医治成人斯蒂尔病的两个处方。
处方14(发烧时服用方,确立于十二诊):
水牛角30g,生地黄60g,赤芍15g,丹皮12g,生栀子15g,薄荷9g,淡竹叶9g,甘草9g,苍术12g,羌独活各12g,玄参12g,天麦冬各10g,知母12g,青蒿10g,射干6g,山豆根6g,生大黄15g,黄芩30g,石膏120g,白花蛇舌草30g,黄连9g,升麻6g。
全方由犀角地黄汤、增液汤、凉膈散、白虎汤、清胃散组成,清气凉营,发散胃膈间郁火,解毒燥湿,兼顾护阴液,用于发烧时气营两燔。
从方剂组成转变看,以处方5的组成为基础,在五诊处方7时加了白花蛇舌草,在十二诊处方14时加了黄连和升麻;从药物剂量转变看,生大黄从三诊处方4时6g,在八诊处方九、十一诊处方12和十二诊处方14时别离增至9g,12g和15g;黄芩从三诊处方4时的15g,在五诊处方7增至30g;石膏从四诊处方5的45g,在五诊处方7、六诊处方八、十诊处方10别离增至60g,90g,120g。
处方13(无发烧时服用方,确立于十一诊):
水牛角30g,生地黄60g,赤芍15g,丹皮12g,生栀子15g,薄荷9g,淡竹叶9g,甘草9g,苍术12g,羌独活各12g,玄参12g,天麦冬各10g,知母12g,青蒿10g,生大黄3g,黄芩15g,白花蛇舌草15g,柴胡12g,厚朴9g,菖蒲9g,常山g,草果3g。
全方由犀角地黄汤、增液汤、凉膈散、达原饮组成,在清解气营余邪的同时,辟秽化浊,透热化湿,使湿与热分,避免发烧的发生。
从方剂组成转变看,即处方14去白虎汤和清胃散,加达原饮而成(去黄连、升麻、射干、石膏、山豆根,加柴胡、厚朴、菖蒲、常山、草果);从药物剂量转变看,生大黄、黄芩和白花蛇舌草的用量均低于处方14。
本病虽属温病,但疾病转变并非循卫、气、营、血途径慢慢向里传变,热毒之邪来回于气营之间,肆虐气分那么发烧、咽痛、肌肉酸痛;暗藏营分那么热退如常而皮疹显现,皮疹显现是邪热由气入营之痕迹。
因此在发烧期(处方14)和不发烧期(处方13)的医治上,应该处置好以下几个问题。
①清气与凉营的关系。
单纯清气或单纯凉营犹恐力弱有所不逮,需要气营两清,里应外合加以围追堵截。
当邪逞气热之时,用白虎汤、凉膈散、清胃散清气分之热;可是毕竟营分伏热出没,故以犀角地黄汤清热凉血,并引领诸药深切,伏于气营之门户:
热欲起那么从内逼邪外出,热欲退那么断其折返暗藏之路。
②清经热与清腑热的关系。
在此谨借用《伤寒论》阳明经证与腑证的概念试论之,以原治阳明经证以石膏为主的白虎汤退热,犹恐其独立难挡,借助凉膈散清上泄下,泻火通便,使邪热从大便而出,是釜底抽薪之举;清胃散再助凉膈散散中焦胃膈间郁热,且其中大黄与黄连组成大黄黄连泻心汤,清心胃之火,亦颇针对口疮之症。
如此既可泄腑热以退经热,又增强了解毒的力量。
③扶正与祛邪的关系。
患者反复发烧,病程较长,热必伤阴,需养护阴津、顾及正气,增液汤即为此设。
一方面能够增强犀角地黄汤凉营护阴的作用,另一方面其与大黄有增液承气汤意,使祛邪而不伤正。
④清热与化湿的关系。
患者常舌苔黄腻或灰黑而腻,为湿之外象;也因为热与湿蕴蒸胶着,故病情缠绵。
清热不忘化湿,使热与湿分,以图分化瓦解,故用达原饮燥湿化浊。
⑤关于膜原病位。
尽管初期用达原饮、小柴胡汤开达膜原、和解内外医治未见明显成效,但由于本病概属热病,发烧出没有时,舌苔垢腻,邪内不在脏腑,外不在经络,无影无踪,确亦几分颇似邪毒伏于膜原半表半里之间。
尤其当其热退以后,湿甚于热,故仍用达原饮,配蒿芩清胆汤主药之青蒿、黄芩,意欲将药引向半表半里;加柴胡亦俞根初《通俗伤寒论》柴胡达原饮意,总之欲化膜原半表半里之湿浊,使湿与热分。
⑥关于药物剂量及加减。
生地重用至60g,冲破常规用量,乃清热凉营又固护阴津之需。
现代药理研究提示生地大剂量应用可能具有类激素作用,能抑制免疫功能亢进,对变态反映或免疫性疾病有必然的疗效[4]。
白花蛇舌草也有类似作用[5]。
以大剂量石膏退热古已有之,慢慢加大石膏用量是从疗效转变中试探而来的。
体会一是大剂量退热成效更好,二是初用剂量有效,隔一些时日需进一步加大剂量才会更有效。
无热期间,湿重于热,故去白虎汤和清胃散外,大黄、黄芩和白花蛇舌草能够减量。
第3时期:
慢慢减药巩固疗效并长期随访
十七诊(20060720):
26d无发烧。
顷诊略感腿酸,乏力不适,苔灰黄薄腻,脉细弦偏数。
从以往体会可知,只有在发烧期间才会显现乏力、头晕、腿酸或咽痛等病症;今虽无发烧,但为了避免病情复发,予处方13,嘱患者在感到有上述病症时,每日服用1剂;而在没有病症的日子里,暂停服药。
十八诊(20060921):
86d未发烧。
但期间大约每隔2周左右仍会显现乏力、头晕、腿酸等不适病症,通常仅持续2d。
考虑到周期性不适仍然未除,处方13或许力所不逮,故嘱患者在有上述病症期间,服用途方14,1剂/d;而在没有病症期间,服用途方13,惟3d服药2剂,即1剂药煎2次,共取汁450ml,每日服用2次,每次服用150ml。
十九诊(20061026):
119d无发烧,虽每隔2周左右仍然会显现腰酸、乏力、头晕,但患者诉这些不适病症已有慢慢减轻的偏向。
仅予处方13,每3d服药1剂,即1剂煎2次,共取汁900ml左右,每日服用2次,每次服用150ml。
采纳以上慢慢减量的服药方式,有利于巩固疗效,进一步扫清余邪以避免病情复发。
2006-12-07以后,患者才最终完全停药。
截止本文完成时的2020-10,2020-05-05随访亦一样正常,经随访得知,至今未再有过发烧,周期性不适病症也大体未再显现过。
2003年以来的3年之疾,在未用任何西药、纯粹用中药医治的情形下,3周初见成效,3个月大见成效,终愈如失。
致谢:
患者本人及硕士研究生朱蕾蕾均详细记录了临床诊疗进程,为本文提供了完整的资料!
【参考文献】
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