健康管理团队服务工作手册临床医生分册.docx

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健康管理团队服务工作手册临床医生分册

1、健康管理团队服务工作实施方案……………………………1

2、健康管理团队服务工作领导小组……………………………

3、健康管理团队服务工作团队分工表…………………………

4、健康管理团队服务日程安排表………………………………

5、村基本信息……………………………………………………

6、卫生监督协管服务工作基本概况……………………………

7、健康管理团队服务工作公示牌………………………………

8、健康管理团队服务临床医生工作职责………………………

9、健康管理团队服务集中下村工作流程………………………

10、年度工作计划………………………………………………

11、年中小结……………………………………………………

12、年终总结……………………………………………………

13、重点人群登记表—高血压病人……………………………

14、重点人群登记表—2型糖尿病人…………………………

15、重点人群登记表—精神病人………………………………

16、重点人群登记表—恶性肿瘤病人…………………………

17、重点人群登记表—脑卒中病人……………………………

18、重点人群登记表—冠心病人………………………………

19、重点人群登记表—传染病人………………………………

20、重点人群登记表—孕产妇…………………………………

21、重点人群登记表—新生儿…………………………………

22、重点人群登记表—0-7岁儿童……………………………

23、年度工作安排和总结………………………………………

24、全科医师工作记录…………………………………………

25、健康管理团队服务绩效考核表……………………………

26、村健康管理服务统计表……………………………………

27、村健康管理服务对象动态变化记录表……………………

28、健康管理服务工作量团队队长月报表……………………

29、健康管理团队服务工作日志………………………………

30、健康管理团队服务工作质控记录…………………………

31、健康管理团队服务工作纠错记录…………………………

32、居民健康档案核查表………………………………………

33、老年人健康体检记录核查表………………………………

34、高血压患者健康管理核查表………………………………

35、2型糖尿病患者健康管理核查表…………………………

36、重性精神疾病患者规范管理核查表………………………

37、基层公共卫生服务人员调查表……………………………

38、居民满意度调查表…………………………………………

杨寿中心卫生院健康管理团队服务工作实施方案

为进一步深化医药卫生体制改革，强化基本医疗和基本公共卫生服务，推进乡村一体化管理，明确卫生院医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，根据省《关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见》等精神，给合我院工作实际，制定本方案。

一、团队组建

健康管理团队由临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员、一体化、财务、药品等管理人员以及乡村医生共同组成。

管理人员由镇卫生院院长担任总队长，副院长、医教科科长、财务科长担任团队组长。

临床医生具备执业（助理）医师资格；预防保健人员由疾控中心和妇保所培训合格的防保所人员担任；护理人员具有护士资格证；乡村一体化管理人员、财务人员或药品管理人员都是经过专业培训后上岗；乡村医生具有乡村医生执业证书。

每个服务团队服务1-2个村，每个服务团队有1名组长，具体负责本团队的各项工作。

二、工作职责

以服务区域居民健康需求为导向，以十一类43项基本公共卫生服务和基本医疗服务为重点，同时，负责新农合门诊统筹补偿服务及监督管理，乡村一体化规范管理等工作。

（一）基本公共卫生服务。

根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求，结合实际情况，将十一大类43项基本公共卫生服务项目进行细化分工，具体落实到服务团队和责任乡村医生。

健康服务团队的职责：

1、深入到村，根据乡村医生提供的健康信息，对辖区居民进行健康检查，并建立居民健康档案；

2、全面落实“健康教育进家庭”制度，面对面开展健康教育宣传和健康咨询服务，举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康，广泛传播防病知识和卫生保健知识，提高居民群众的健康意识，改变健康行为；

3、对辖区内慢性病人、结核病人、重性精神病人上门随访，每年进行一次全面健康检查，4次面对面的随访和血压、血糖检测，及时了解掌握病情变化及治疗用药情况，并进行规范用药指导、健康干预和生活方式指导；

4、每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理；

5、开展新生儿访视（出生后28天内），了解出生时情况、预防接种情况；28天后询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估；分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，随访婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。

在婴幼儿6—8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。

在6、12、24、36月龄分别进行1次听力筛查；为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导；

6、对孕产妇进行管理，每年进行一次体格检查，动员按期进行产前检查；并在产后28天、42天内分别进行2次产后访视；

7、为65岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；

8、协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订；按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管；协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。

协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息；

9、发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查；发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。

协助对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立健康宣传栏，协助开展学生健康教育。

协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训；

10、对辖区居民进行中医体质辩识和中医养生保健知识宣传、药膳生活指导。

乡村医生的职责：

1、负责收集和建立辖区居民的基本健康信息，上报卫生院，动员辖区居民到卫生院进行健康检查，协助健康服务团队进行居民健康体检；

2、定期开展健康教育专题讲座，深入学校、农户（居民）家庭开展健康教育，发放健康教育传单；

3、对辖区儿童按免疫程序通知到卫生院接种疫苗；

4、协助服务团队对慢性病人、结核病人和重性精神病人进行随访管理和健康服务；

5、动员孕产妇进行产前检查，协助服务团队进行产后访视；

6、协助开展儿童体检和健康管理服务；

7、负责动员辖区65岁以上老年人进行体格检查，掌握辖区老年人发病情况并进行健康服务；

8、及时发现和上报各类传染病，并协助服务团队进行医学观察和突发公共卫生事件上报工作；

9、承担卫生协管信息员的职能，对辖区食品药品从业单位进行摸底调查，协助对学校卫生、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生进行巡查。

（二）基本医疗服务。

1、上门服务。

以临床医生、责任护士、预防保健人员、乡村医生和管理人员为主的健康服务团队，主动上门服务，对居民健康实行责任制管理，团队服务人员以辖区（新发病人员、慢性病人、孕产妇及儿童、老年人）重点人群为主，每月定期进行上门医疗服务，健康检查，用药指导和免费义诊服务；

2、协助转诊。

对巡回医疗和义诊服务、健康检查中发现需住院治疗的患者联系到上级医疗机构进行转诊，确保有病居民得到及时诊治；

3、开设门诊。

建立驻村医生制度，服务团队医生每月到村卫生室坐诊服务2次以上；

4、推广中医适宜技术。

每个乡村医生必须开展1-10项以上中医适宜技术，为当地村民进行中医药服务。

（三）新农合门诊服务及监管。

健康服务团队人员到村卫生室开展服务的过程中，要将村卫生室新农合门诊报销审核作为入村的主要内容，对每月上报的门诊报销单据和处方进行详细核对，并深入30%的农户进行调查核实，对发现套取新农合资金的及时上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处理。

（四）规范乡村一体化管理。

健康服务团队要强化对村卫生室的管理，严格按照“五统一”的乡村一体化管理模式，加强对村卫生室的规范化管理。

一是规范医疗服务行为。

要加强乡村医生准入管理，村卫生室人员必须持乡村医生执业证书上岗，做到就诊有登记，看病有处方，取药有收据，输液有许可，严格落实消毒管理制度，使消毒登记及一次性医疗用品销毁符合规定，处方书写合格，中药处方与西药处方分开装订，抗菌素与激素应用合理。

二是加强财务管理。

要督促村卫生室建立财务账目，所有收入与支出全部入账，现金按时足额上缴卫生院一体化账户，特别是新农合门诊实际补偿资金、基本公共卫生补助资金、一般诊疗费收入、基本药物零差率补助等要全部入账，做到收入合理，同时，村卫生室每月要将收入及支出情况报卫生院。

三是加强基本药物制度管理。

要督促村卫生室全部使用和配备基本药物，所有药品全部从卫生院调拨，严禁卫生室私自购药和使用基本药物目录外药品，所有药品实行零差率销售。

服务团队人员发现村卫生室购进和使用非基本药物或私自购药、未执行零差率销售现象，立即上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处理。

三、服务方式

1、服务团队在镇卫生院的组织领导下，以社区卫生服务站和各村为服务单位，以建立居民健康档案和重点人群健康管理为重点，以进村入户、上门服务、主动服务等方式，每个团队负责1社区卫生服务站；

2、每月至少2次到村卫生室和居民家中开展健康服务；

3、各团队根据全年承担的任务，制定详细的工作计划，并根据工作任务确定每次下村人员的具体工作内容；

4、采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及村卫生室坐诊、检查指导村卫生室工作等方式开展服务，每次下村前，乡村医生应事先向重点管理服务对象做好通告工作。

四、绩效考核

将健康管理团队服务工作与本单位其它工作一起列入单位绩效考核工作内容，根据本辖区实际服务区域，服务人口进行合理分配，确定服务村户数，按照基本公共卫生服务项目责任书和《邗江区基层医疗卫生机构工作人员绩效考核办法》的要求，制定具体的实施方案，明确工作目标、工作内容和运作程序，从服务数量和服务质量上对服务团队进行考核，实行绩效工资分配制度。

将乡村医生工作任务与乡村医生基本公共卫生补助资金发放进行挂钩，每季度对服务团队和乡村医生进行全面的考核，根据考核结果兑现绩效工资和补助资金。

五、组织领导

为了全面加强健康管理团队服务，确保各项工作顺利实施，扎实推进，取得成效，卫生院成立由卫生院院长任组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的健康管理团队服务工作领导小组，并下设办公室，具体负责健康管理团队服务的组织领导、综合协调和具体实施工作。

同时，对各健康管理团队服务工作进展情况进行督促检查和具体指导。

邗江区杨寿中心卫生院

二0一四年二月八日

邗江区杨寿中心卫生院

健康管理团队服务工作领导小组

组 长：

　　池年如院长

副组长：

　宰德旺副院长陈开如副院长

 周宏副院长卜庭超副院长

方伟医疗组组长

李万翠财务科长

成　员：

卜庭超考核办主任（兼）

张加娟　护士长

方伟医疗组组长

　林京春防保科长

领导小组下设办公室，由副院长卜庭超同志兼任办公室主任。

杨寿中心卫生院2014年健康团队人员安排表

分组

组长

成员

第一组（永和）

方伟

强兆梅林京春杨敏

宰蔚刘珊珊丁寿明

第二组（爱国）

周宏

王久林王红马波

俞倩胡敏吴云西

第三组（东兴）

卜庭超

吴文清张加娟吴敏

韩丽丽李林徐春松

第四组（新龙）

宰德旺

封永霞殷久才吴春斌

吴春梅杨在美殷丽华

第五组（方集）

陈开如

周贵稳吴春菊薛梅

梁璐方华英汤恒祥

第六组（墩留）

李万翠

邵世阳王萱沈蓉

王红艳谢华英顾在萍

总队长

池年如

杨寿中心卫生院健康团队下乡时间安排表2014年月日

分组

时间安排

带队签到

卫生服务站

签字

备注

第一组（永和）

每月03日下午

每月23日下午

第二组（爱国）

每月04日下午

每月24日下午

第三组（东兴）

每月05日下午

每月25日下午

第四组（新龙）

每月06日下午

每月26日下午

第五组（方集）

每月07日下午

每月27日下午

第六组（墩留）

每月08日下午

每月28日下午

注：

1.该下乡时间原则上不可随意变动，如遇特殊情况，服从安排。

2．下午具体时间以村卫生服务站上班时间为准。

3.此表各组每月一份，保存在医教组。

村基本信息

一、人口概况

总人口：

人，总户数户，其中：

男性：

人，女性：

人，65岁以上老人：

人，0—7岁儿童人

二、组织管理情况

姓名

性别

职务

村支部书记

村主任

卫生分管

村卫生室室长

联系电话

三、村医疗机构设置情况

机构名称

法定代表

负责人

执业资格

医疗机构许可证号

联系电话

四、健康管理团队人员基本情况

姓名

性别

职务

片长

队长

临床医生

社区护士

公卫专职

职称

执业资格

联系电话

五、公共卫生服务对象基本情况：

学校所；幼儿园所；村卫生室个；自来水厂个；食品经营单位家；公共场所家；孕产妇人；0—3岁儿童体检人；0—7岁儿童计免人；重性精神病人；肺结核人；高血压病人；糖尿病人；冠心病人；脑卒中及其后遗症人；恶性肿瘤人；传染病人；其它疾病人；当年新建三格式无害化厕所个；卫生厕所个；自来水覆盖人口数个。

本年度参加合作医疗人数：

，参保率：

%

村已婚育龄妇女人数：

本年度规划生育人数：

建立健康档案情况：

应建：

已建：

建档率：

%；其中65岁以上老年人人，高血压病人；糖尿病人；冠心病人；脑卒中及其后遗症人；恶性肿瘤人；重性精神病人；

卫生监督协管服务工作基本概况

一、辖区基本情况

共有　　个组（社区个）,总户数户，总人口　　人；当地生产总值　　　元；人均纯收入　　元。

二、餐饮服务单位（镇、村单位合并统计）

共有餐饮服务单位　　个；学校食堂　　个。

三、公共场所单位（镇、村单位合并统计）

共有公共场所单位个。

其中，旅店业　个；洗浴业　个；理发业　　个；娱乐业　　个；其它（商场、超市、书店等）个。

四、供水单位（镇、村单位合并统计）

共有水厂　　个；二次供水单位个。

五、职业卫生情况（镇、村单位合并统计）

共有职业病人数　　人。

疑似职业病人数人。

放射工作人员　　人。

六、医疗机构单位

卫生室　　个，共有从业人员　　人。

七、卫生监督协管工作组织及人员分工

卫生监督协管信息员：

联系电话：

健康管理团队服务工作公示牌

（照片）

健康管理团队服务集中下村工作流程

1、每月固定日期的下午上班时间到村卫生室工作，下班时间离开；

2、村卫生人员对2型糖尿病人通知上午在卫生室测血糖、血压并记录在糖尿病筛查暨转诊登记本上。

3、第一步：

与巡讲在同一天的先在村卫生室安排的场所讲课（临床医生讲，村卫生准备场所并通知高血压、糖尿病、65岁以上老年人、出院病人家属等相对应的健康服务管理重点人群听课，护士维持秩序，公卫专职人员挂横幅、拍照片）。

4、第二步：

讲课后村卫生室人员维持秩序；护士量血压；公卫专职人员发放宣传材料；同片公卫专职人员拍照片；临床医生对高血压、糖尿病、65岁以上老年人等重点人群进行健康管理，调整用药、个体化交流健康管理知识、利用中医知识为居民保健。

5、第三步：

临床医生、社区护士对出院后未集中到卫生室的病人及病情较重未到卫生室的慢病病人上门回访，检查村卫生室的相关工作；公卫专职人员就近访视产妇、结核病人、传染病人、应种未种儿童；访视结束后到卫生室集中，对卫生室工作进行指导。

（当天无巡讲计划的直接进行第三步）

健康管理团队服务临床医生工作职责

1、每月到管辖的每个村至少2次开展工作，每次下村工作时间不少于半天；

2、指导村卫生室的基本医疗服务，村卫生室门诊登记规范、处方合格率达95%，抗生素、激素使用和输液率明显下降；

3、对居民进行健康体检，建立并完善居民健康档案；对影响居民健康的主要危险因素进行干预；

4、对辖区行政村每2个月开展一次健康教育宣传和健康咨询服务，举办健康知识讲座；对出院病人进行回访并健康宣教；

5、规范管理辖区的高血压、2型糖尿病病人，及时了解掌握病情变化及治疗用药情况，并进行规范用药指导、健康干预和生活方式指导；

6、为65岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；

7、规范登记、及时上报传染病；

8、对辖区居民进行中医体质辩识和中医养生保健知识宣传、药膳生活指导。

健康管理团队服务集中下村工作流程

1、每月固定日期的下午上班时间到村卫生室工作，下班时间离开；

2、村卫生人员对2型糖尿病人通知上午在卫生室测血糖、血压并记录在糖尿病筛查暨转诊登记本上。

3、第一步：

与巡讲在同一天的先在村卫生室安排的场所讲课（临床医生讲，村卫生准备场所并通知高血压、糖尿病、65岁以上老年人、出院病人家属等相对应的健康服务管理重点人群听课，护士维持秩序，公卫专职人员挂横幅、拍照片）。

4、第二步：

讲课后村卫生室人员维持秩序；护士量血压；公卫专职人员发放宣传材料；同片公卫专职人员拍照片；临床医生对高血压、糖尿病、65岁以上老年人等重点人群进行健康管理，调整用药、个体化交流健康管理知识、利用中医知识为居民保健。

5、第三步：

临床医生、社区护士对出院后未集中到卫生室的病人及病情较重未到卫生室的慢病病人上门回访，检查村卫生室的相关工作；公卫专职人员就近访视产妇、结核病人、传染病人、应种未种儿童；访视结束后到卫生室集中，对卫生室工作进行指导。

（当天无巡讲计划的直接进行第三步）

健康管理团队服务工作计划

为进一步转变卫生院服务模式，更好地促进卫生院技术、管理、服务下沉，提升基本医疗服务和公共卫生服务的可及性，根据省卫生厅《关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见》精神，结合我服务团队的实际，特制定本工作计划。

（一）开展巡回医疗

　　1.定期到村卫生室开设门诊。

结合自身技术力量实际情况，综合考虑服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，制定开设门诊时间。

健康管理团队每月2次到所服务的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天。

　　2.采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及检查村卫生室工作等方式开展团队服务。

对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。

团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务对象做好通知工作。

　　3.帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

　　4.团队根据上级下达的年度目标任务，制定详细的实施工作计划。

团队负责人根据工作任务，确定每次下村的人员和具体工作内容。

　　5.团队固定下村的时间和内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系并接受社会监督。

（二）实施健康管理

　　1.掌握本服务区域居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施。

　　2.落实好本服务区域高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。

　　3.紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。

　　（三）规范村卫生室服务

　　1.加强对村卫生室和乡村医生的培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。

　　2.督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。

3.督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。

邗江区杨寿中心卫生院

健康管理服务团队

二0一四年二月八日

邗江区杨寿中心卫生院

健康管理服务团队工作总结

为综合利用村卫生服务资源，建立覆盖居民的健康管理团队服务网络，使卫生服务进入乡村，深入家庭，服务居民，我组承担了爱国村居民健康管理服务工作，截止12月份团队累计入村24次开展工作，深受群众欢迎，现将工作小结如下。

一、做好宣传工作

对所有团队人员进行岗前培训，提高认识、统一思想，积极推动服务团队工作的开展。

通过张贴宣传画等形式广泛宣传健康管理服务团队给农民群众的实惠和方便，提高群众对健康管理团队服务工作的认识，引导群众积极参与、主动接受健康管理团队服务，营造良好的社会氛围。

二、健康管理团队开展情况

1、开展巡回医疗团队到村卫生室开设内科、妇产科门诊；对老人、孕产妇、肺结核耐多药患者、残疾患者、精神病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务，截止12月份，为老人、耐多药患者、精神病等患者提供上门诊疗服务10余次。

2、实施健康管理协助高血压、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、65岁以上老年人保健等乡村医生难以独立完成的基本公共卫生服务工作；为居民进行免费测血糖、血压、体重，深受群众欢迎。

3、规范村卫生室服务督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用等医疗规范和基本公共卫生服务规范，督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。

三、存在问题与今后打算

通过团队队员的共同努力，健康管理服务工作取得了一定的成绩，受到群众的好评与支持，但也存在一些不足之处：

1、有的队员工作责任心不强，有早退现象。

2、有的工作没有认真落实，只是走形式主义。

在以后的工作中我团队将进一步对队员加强培训，提高责任心，与业务素质相结合，以提高队员工作积极性，并加大对队员开展工作的督导与考核，与经费挂钩，督促团队按时完成各项工作。

邗江区杨寿中心院